王斌全，段志光，鄭建中，張巖波，王淑麗 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 太原 03000;山西醫(yī)科大學(xué))

諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Luria認(rèn)為:“醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上具有兩重性，它既是一門科學(xué)，又是一門人學(xué)，需要人文精神的滋養(yǎng)。”［1］現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神就是醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)人文精神的統(tǒng)一。

醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽，以“奉學(xué)道、尚醫(yī)德、精醫(yī)術(shù)、展風(fēng)采”為主題，是教育部為推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革、創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)體系、全面提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和人才培養(yǎng)質(zhì)量，是一場溶教育性、比賽性、實(shí)踐性于一體的臨床技能的強(qiáng)化培訓(xùn)?？碱}不僅涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官科、急救等各專業(yè)的基本操作、手術(shù)縫合、綜合應(yīng)對等技能操作，還涵蓋學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)人文等綜合素質(zhì)內(nèi)容，把臨床思維、人文關(guān)愛、職業(yè)精神等醫(yī)學(xué)要素都融入考點(diǎn)之中，體現(xiàn)對生命的尊重。這樣高水準(zhǔn)的大賽，不僅考察學(xué)生的臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，更考驗(yàn)其創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和醫(yī)學(xué)人文情懷。

臨床技能競賽強(qiáng)調(diào)“全人教育”理念，即“為人為學(xué)”的統(tǒng)一，學(xué)生既要具備科學(xué)精神也要具備醫(yī)學(xué)人文精神［2］。自2010年開展比賽以來，山西醫(yī)科大學(xué)三次參加、兩次榮獲全國總決賽一等獎(jiǎng)。本文結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式及參賽體會(huì)，探討臨床技能競賽對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神的影響與作用。

1 臨床技能競賽深化醫(yī)學(xué)科學(xué)精神的影響

醫(yī)學(xué)科學(xué)精神是以求真、求實(shí)和推崇理性為特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)在醫(yī)療過程中的作用［3］，表現(xiàn)為對醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)和理性態(tài)度，以及永不衰竭的創(chuàng)新意識(shí)。

1．1 養(yǎng)成系統(tǒng)醫(yī)學(xué)習(xí)慣，加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力 技能大賽為培養(yǎng)大學(xué)生專業(yè)技能，鍛煉醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力提供了有效的平臺(tái)。第四屆全國醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽競賽范圍共128項(xiàng)，內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、護(hù)理、五官、麻醉、影像等各個(gè)專業(yè)。

臨床技能的訓(xùn)練要經(jīng)過模仿、操作、提高精確性、多種操作的協(xié)調(diào)，直到操作的自然化這樣一種循序漸進(jìn)的過程，而這一過程的完成，需要模擬設(shè)備的支持。

利用醫(yī)學(xué)模擬教育技術(shù)建立的臨床技能類國家級實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心—臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，涵蓋臨床基本技能、各專科技能實(shí)驗(yàn)室和綜合思維訓(xùn)練區(qū)，以盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)，打造了新型的臨床實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)。通過在模擬人身上的反復(fù)嚴(yán)格訓(xùn)練，學(xué)生對臨床操作的基本步驟養(yǎng)成系統(tǒng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，充分認(rèn)識(shí)到臨床技能操作的重要性，使臨床基本技能操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1．2 主動(dòng)獲取新知識(shí)、新技術(shù)，漸進(jìn)能力提高 在教與學(xué)這一雙向動(dòng)態(tài)過程中，學(xué)生既是教學(xué)主體，又是教學(xué)理念、教學(xué)文化的直接承載者，教學(xué)成效的直接體現(xiàn)者。采取“全員培訓(xùn)、自主推薦、晉級淘汰”的方式，層層選拔隊(duì)員，尤其在晉級淘汰這一環(huán)節(jié)，采用“邊集訓(xùn)，邊考核”，圍繞128項(xiàng)考核項(xiàng)目，就技能操作、理論知識(shí)、人文理念、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、現(xiàn)場應(yīng)變能力、心理素質(zhì)等設(shè)置安排了一系列培訓(xùn)課程及考核，經(jīng)歷了32進(jìn)16、16進(jìn)8、8進(jìn)4三輪殘酷淘汰階段，最后產(chǎn)生4名優(yōu)勝者。

通過組織系列選拔方式，能夠?qū)W(xué)生的積極性和主動(dòng)性充分調(diào)動(dòng)起來，促使學(xué)生主動(dòng)地復(fù)習(xí)、積極地討論、有效地記憶教師培訓(xùn)的知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生成為教學(xué)過程中的主體。為了使操作更加準(zhǔn)確，學(xué)生會(huì)主動(dòng)查找相關(guān)技能操作的資料，推動(dòng)學(xué)生強(qiáng)化學(xué)習(xí)、掌握技能，讓學(xué)生在專項(xiàng)技能技術(shù)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練中獲得成功，親身體驗(yàn)“優(yōu)勝劣汰”的競爭機(jī)制，從而產(chǎn)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的心理源動(dòng)力，重塑勤學(xué)苦練的學(xué)風(fēng)［4］。

考核結(jié)束后，先由學(xué)生自己總結(jié)成功和失敗之處，對于失敗的地方，分析原因后，再做一次，看看能否改進(jìn)。更多時(shí)候，老師和學(xué)生共同反思，共同創(chuàng)新，讓學(xué)生感到教與學(xué)都是在啟迪心靈，增長智慧。

1．3 開拓進(jìn)取，銳意改革創(chuàng)新 培訓(xùn)考核中，老師會(huì)設(shè)計(jì)一些突發(fā)或意外的場景來激發(fā)學(xué)生潛在的應(yīng)對能力。4位小選手開玩笑說，經(jīng)常被老師的“變態(tài)題目”給“折磨”。例如，一個(gè)大出血的病人需要輸液，但表層靜脈不好找，如果采用深靜脈置管又沒有相關(guān)設(shè)備，不提供置管包，這時(shí)候醫(yī)生應(yīng)該怎么辦?答案是需要通過病人的骨髓腔輸注液體。這個(gè)題目要求我們打破抽骨髓就是用來涂片送檢的思維定勢，認(rèn)識(shí)到骨髓腔也可以作為輸液的可選部位。當(dāng)然，從骨髓腔輸液病人痛苦大，藥量也有限制，但作為醫(yī)務(wù)人員第一要?jiǎng)?wù)是挽救病人生命。當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)思維定勢時(shí)，他們又會(huì)瞬間改變出題思路，還會(huì)制造一些奇特模型考驗(yàn)學(xué)生。

譬如根據(jù)大賽項(xiàng)目要求“研究和探討”出神奇“模型”，一個(gè)個(gè)氣球包裹著滑石粉和酸奶的混合物，可以是乳腺腫物切除術(shù)中的“腫物”，也可以是淋巴結(jié)穿刺/活檢術(shù)中的淋巴結(jié)，還可以是乳腺檢查中可能出現(xiàn)在乳腺任何部位的病變組織。

技能競賽培訓(xùn)中，通過教師不斷思考、研究、設(shè)計(jì)的“變態(tài)題目”，使得學(xué)生能從多角度、多側(cè)面、多層次、多結(jié)構(gòu)去思考問題，去尋找答案，既不受現(xiàn)有知識(shí)的限制，也不受傳統(tǒng)方法的束縛，使學(xué)生創(chuàng)新思維模式形成;而自制的標(biāo)本、模型，不僅讓學(xué)生在經(jīng)費(fèi)緊張的情況下訓(xùn)練無影響，更重要的是老師們在制作模型的過程中，同時(shí)也點(diǎn)燃著學(xué)生智慧的火焰!

1．4 助推教師實(shí)踐能力與技能水平 教師是所有教育資源中最具有創(chuàng)造力、能動(dòng)性的資源，是決定教學(xué)水平、教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)層次的最為關(guān)鍵的要素，是教學(xué)之基。技能比賽的集訓(xùn)過程是一場教學(xué)強(qiáng)化的過程，要在較短時(shí)期內(nèi)將數(shù)年來的教學(xué)改革實(shí)踐方法凝結(jié)升華為幾天的賽場發(fā)揮，更是對這場教學(xué)強(qiáng)化過程中教師團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)峻考驗(yàn)。參加臨床技能培訓(xùn)的所有教師均經(jīng)過嚴(yán)格選拔、集中培訓(xùn)。不僅臨床技能精湛、德藝雙磬，而且熱愛教學(xué)，多年承擔(dān)臨床教學(xué)和教學(xué)管理工作，掌握先進(jìn)的教學(xué)理念，熟知教育教學(xué)規(guī)律，善于運(yùn)用各種啟發(fā)式的教學(xué)方法，同時(shí)還要有創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新能力。

每位指導(dǎo)教師就自己所負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)一步規(guī)范操作步驟、制定評分細(xì)則、總結(jié)操作項(xiàng)目所涉及的相關(guān)理論知識(shí)。然后反復(fù)多次查閱前幾屆比賽的相關(guān)資料，遴選出重點(diǎn)考核項(xiàng)目，制定周密合理的排課計(jì)劃表，將所有比賽項(xiàng)目循序漸進(jìn)地全部跟進(jìn)，將重點(diǎn)比賽項(xiàng)目由淺入深安排培訓(xùn)。

教師通過對競賽項(xiàng)目和操作內(nèi)容的反復(fù)研究，對教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題給予及時(shí)的歸納、總結(jié)、提煉，通過競賽指導(dǎo)、參加培訓(xùn)，指導(dǎo)教師對自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了全方位的梳理，規(guī)范了臨床帶教，成為各學(xué)科臨床一線培訓(xùn)其他教師及學(xué)生的骨干力量，形成了一支優(yōu)秀的教師人才團(tuán)隊(duì)，教師的教學(xué)熱情也被調(diào)動(dòng)起來，教師的整體素質(zhì)及教學(xué)水平有了很大的提高。

1．5 完善臨床思維決策能力 利用實(shí)訓(xùn)中心先進(jìn)的模擬設(shè)備，設(shè)計(jì)復(fù)雜的臨床情景來訓(xùn)練學(xué)生，激發(fā)學(xué)生潛在的應(yīng)對能力。如，在搶救大出血急重癥病人時(shí)，上面掛一個(gè)大“血包”，連著的膠管上有多個(gè)“出血點(diǎn)”，“血”從膠管的四面八方洞眼里呈噴射狀涌出，止血計(jì)時(shí)開始。如果做不到臨危不亂，“血包”里的“血”很快就會(huì)流光，意味著“病人”搶救失敗死亡。這就要求隊(duì)員首先要牢固樹立“時(shí)間就是生命”的觀念;第二要沉著鎮(zhèn)靜，迅速?zèng)Q策，根據(jù)輕重緩急找到關(guān)鍵出血點(diǎn)進(jìn)行止血;第三要分工協(xié)作，動(dòng)作敏捷、配合默契，哪一處由手按住，哪一處用止血鉗，哪個(gè)遞上止血工具，哪一個(gè)人來專門提醒時(shí)間，都要統(tǒng)籌安排，合作完成。

培養(yǎng)學(xué)生從多角度、多層面、多方位來分析病情，加強(qiáng)理論與實(shí)際聯(lián)系的能力，從而養(yǎng)成科學(xué)、良好的臨床思維習(xí)慣，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫹治瞿芰Γ岣邔W(xué)生的實(shí)際臨床工作能力。

2 臨床技能競賽促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文精神的提升

作為醫(yī)生，作為病人或親屬都應(yīng)該知道，醫(yī)療只是“有時(shí)是治愈，常常是幫助，卻總是撫慰”。如是，醫(yī)生的注意力要集中到對患者的關(guān)懷和撫慰，而不僅只是把注意力集中在疾病本身［5］。

2．1 心理素質(zhì)得到鍛煉 學(xué)生在參加臨床技能競賽過程中，由于外界刺激的增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生較大的心理壓力，并通過選手的外在行為表現(xiàn)出來。例如:競賽動(dòng)機(jī)水平不適當(dāng)、目的不明確，過分緊張、焦慮，不自信，意志力薄弱，甚至情緒低落和暴躁不安等。對于高水平的技能競賽，當(dāng)選手的知識(shí)、技能達(dá)到一定高度后，心理素質(zhì)的高低就成了決定其競賽成績高低的重要因素［6］。

在備戰(zhàn)和比賽的過程中，學(xué)生心理素質(zhì)得到很好的鍛煉。首先，備戰(zhàn)是一個(gè)相對長的過程，一般需要數(shù)月到一年的時(shí)間，無數(shù)次的重復(fù)操作練習(xí)占用學(xué)生大部分課余時(shí)間，枯燥無味，想達(dá)到熟練精準(zhǔn)的程度，需要學(xué)生持之以恒，堅(jiān)持不懈的精神。其次，心理素質(zhì)是比賽成敗的關(guān)鍵因素，為了備戰(zhàn)比賽，各位選手加大力度培訓(xùn)，受到教師的悉心指導(dǎo)，經(jīng)過層層選拔，其臨床操作技術(shù)水平相近，臨場發(fā)揮則主導(dǎo)著比賽成績。這要求選手有著沉著、冷靜、果斷的心理素質(zhì)。再次，學(xué)生通過一次次的考核、淘汰、比賽，心理不斷變化，對于比賽成績相對淡然，注重比賽過程中自己的收獲。良好的心理素質(zhì)會(huì)讓學(xué)生受益終生［7］。

2．2 團(tuán)隊(duì)合作精神得到培養(yǎng) 團(tuán)隊(duì)合作是醫(yī)療過程的重要形式，醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)工作能力也應(yīng)該在競賽中得以體現(xiàn)。

臨床技能操作部分需要選手配合才能完成，如利用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備:生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)(human patient simulator，HPS)，設(shè)計(jì)的有機(jī)磷中毒、急性心肌梗死以及外傷后的骨折及失血引起的休克等病例，教師提供病史，學(xué)生以醫(yī)生的身份快速檢查病人、做出診斷、開出醫(yī)囑，組織搶救、接心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路、用藥等，病人病情變化，突然出現(xiàn)呼吸停止，則馬上氣管插管，繼續(xù)搶救，反復(fù)用藥，通過緊張而有序的一系列治療及搶救措施，可以真實(shí)體會(huì)因搶救無效而使模擬人“死亡”的沮喪和悲傷以及把即將“死亡”的模擬人搶救成功的喜悅，增強(qiáng)學(xué)生尊重生命、以人為本的服務(wù)意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生配合意識(shí)和團(tuán)隊(duì)精神，建立醫(yī)學(xué)的神圣感和使命感。

競賽是以團(tuán)體賽的形式進(jìn)行，所以競賽中需要每個(gè)選手的努力，還需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在此過程中學(xué)生的角色不斷變化，培訓(xùn)階段是同學(xué)，選拔階段是競爭對手，比賽階段是隊(duì)友，學(xué)生必須學(xué)會(huì)正確處理同伴之間的關(guān)系，團(tuán)隊(duì)的利益高于個(gè)人利益，相互尊重、學(xué)習(xí)、幫助，發(fā)揮每一個(gè)人的專長，互補(bǔ)漏洞，密切合作，創(chuàng)造團(tuán)隊(duì)優(yōu)秀成績［7］。

2．3 加強(qiáng)溝通技能，培養(yǎng)人文關(guān)懷 溝通是情感交流的需要，是人與人心靈的交流、情感的交融和知識(shí)的互動(dòng)。溝通時(shí)講求服務(wù)藝術(shù)與語言、表情技巧。認(rèn)真傾聽病人的主訴，用溫和、同情的語言和情感與病人交流，在緩解病人的緊張與疼痛情緒，讓病人感覺到醫(yī)生的心與他們很近。

全國技能大賽對溝通能力也有考核，如2011年的全國比賽，綜合站點(diǎn)考核的是對一中毒昏迷病人進(jìn)行搶救，在搶救過程中模擬了家屬的干擾，要求選手們能夠首先與家屬溝通，交代病情，獲得家屬的理解后才能順利進(jìn)行操作。在溝通交流過程中要傾注對病人的關(guān)愛，要把病人當(dāng)做人而不是病。

在溝通和操作過程中要貫穿人文關(guān)懷的思想，如檢查時(shí)要注意保暖，保護(hù)病人隱私，要設(shè)法減輕病人痛苦和緊張情緒，避免交叉感染等。

例如做胸腔穿刺時(shí)，注意再次核對手術(shù)同意書，介紹自己及本次操作的目的意義及注意事項(xiàng)，以確保醫(yī)療工作的安全進(jìn)行。溝通時(shí)不能站在病人身后，而要與模型(病人)“正面交流”，與病人交流時(shí)說話不能過快，不能講病人聽不懂的專業(yè)術(shù)語，要告知他在操作過程中，可能會(huì)有哪些不舒服等;抽胸腔積水時(shí)要緩慢進(jìn)行，注意觀察病人在過程中有無不舒服的表情，操作完畢要交代他注意休息，謝謝合作。

2．4 深刻醫(yī)學(xué)倫理道德觀念 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)探討醫(yī)療實(shí)踐中遇到的道德問題，專門針對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生工作者的職業(yè)道德修養(yǎng)。

技能大賽中涉及內(nèi)容多，其中婦科操作技能的檢查前準(zhǔn)備是至關(guān)重要的。由于婦科疾病多是女性生殖系統(tǒng)病變，患者存在因私密部位暴露而產(chǎn)生羞恥、焦慮等心理問題，往往拒絕在他人面前展示自己的私密部位，且患者病因也可能會(huì)涉及到患者的不良生活方式和多方面的隱私問題，在診療過程中患者心理上不可避免地出現(xiàn)過分自尊和敏感，這對就診環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員提出了很高的要求，醫(yī)護(hù)人員稍有不慎，就會(huì)發(fā)生隱私權(quán)糾紛。而學(xué)生通過婦產(chǎn)科模型實(shí)踐訓(xùn)練，可避免上述多種麻煩，學(xué)生既進(jìn)行了正規(guī)訓(xùn)練，又養(yǎng)成了保護(hù)患者隱私權(quán)的習(xí)慣。

2．5 踐行醫(yī)學(xué)美學(xué)教育 希波克拉底曾說過:“醫(yī)學(xué)的藝術(shù)乃是一切藝術(shù)之中最為卓越的藝術(shù)”［8］，這一論斷深刻地揭示了:醫(yī)學(xué)是美的職業(yè)，醫(yī)學(xué)所追求的是健康而美好的人生，醫(yī)學(xué)所創(chuàng)造的是健康之美、生命之美、至善之美、仁愛之美。

目前，醫(yī)學(xué)美學(xué)教育大都以理論教學(xué)為主，臨床技能競賽的培訓(xùn)與考核是醫(yī)學(xué)美學(xué)得以實(shí)踐的重要途徑，使醫(yī)學(xué)生所掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)美學(xué)知識(shí)、美的形象教育與醫(yī)學(xué)客觀實(shí)際結(jié)合起來，成為醫(yī)學(xué)審美教育的重要實(shí)施手段，具體包括醫(yī)術(shù)操作美、診療效果美、醫(yī)療環(huán)境美、醫(yī)護(hù)行為美等。

“隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲”，醫(yī)學(xué)美學(xué)從每一個(gè)細(xì)節(jié)滲透于臨床技能操作中，如技能競賽中的兒科護(hù)理操作內(nèi)容小兒頭皮靜脈穿刺技術(shù)、要求學(xué)生不僅要手法嫻熟地按規(guī)定完成技能操作，而且要求選手穿著儀表要大方得體、語言表達(dá)要親切和藹、用物準(zhǔn)備要整齊統(tǒng)一、操作流程要規(guī)范熟練、術(shù)后處理要耐心細(xì)致等。

醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽，作為一場溶教育性、比賽性、實(shí)踐性于一體的臨床技能的強(qiáng)化培訓(xùn)，是一個(gè)各院校展示其教學(xué)水平的平臺(tái)，學(xué)生展示其能力的平臺(tái)，更是一個(gè)展示我國醫(yī)學(xué)技能教學(xué)狀況的展臺(tái)。在強(qiáng)化學(xué)生臨床技能操作的同時(shí)，貫穿了醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文等綜合素質(zhì)內(nèi)容，體現(xiàn)了對生命的尊重。

［1］ 楊瑩．醫(yī)學(xué)教育不容忽視的內(nèi)容——學(xué)會(huì)與病人交談［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24(增刊):92 －93．

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