姜衛(wèi)星

(海門市人民醫(yī)院，江蘇 南通，226100)

B超、CT檢查對于發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大具有重要的臨床價值，但仍不能起到明確病因的診斷作用，如無淺表腫大淋巴結(jié)供活檢，常導(dǎo)致診斷困難、治療難以抉擇。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為不明原因腹腔淋巴結(jié)腫大的診斷提供了新的便捷有效的途徑。2007年9月至2010年12月我院為23例原因不明、診斷困難的腹腔淋巴結(jié)腫大患者行腹腔鏡探查、淋巴結(jié)活檢術(shù)，及時準確地獲得病理診斷?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者中男13例，女10例;18～69歲，平均(43.6±21.4)歲。病程15 d～2年。其中15例伴腹痛，12例伴低熱，9例伴腹瀉，5例伴腹水，2例伴消瘦?；颊呓?jīng)實驗室檢查、腹水常規(guī)、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查均未獲得明確診斷。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前12 h禁食、備皮，常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項、輸血前八項、血型等實驗室檢查及胸片、心電圖，確定無腹腔鏡檢查禁忌。入手術(shù)室前排空膀胱，術(shù)前行B超、CT檢查，以了解淋巴結(jié)的腫大位置，方便選擇切口。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管下行靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取仰臥位，臍緣下穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，壓力不超過15 mmHg，流量10 L/min。置入腹腔鏡，根據(jù)鏡下觀察或CT、MR提示淋巴結(jié)腫大位置，腹部選擇1～3個5 mm切口，穿刺Trocar，置入器械。根據(jù)活檢部位再調(diào)整體位，用無損傷鉗探查腹腔，有單枚淋巴結(jié)時，首選孤立淋巴結(jié)，無散在淋巴結(jié)則取融合淋巴結(jié)中突起的1 cm大的部分，殘面電凝，切取的淋巴結(jié)放入標本袋，經(jīng)臍下切口取出，送冰凍與病理檢查。

2 結(jié)果

23例患者均順利完成腹腔鏡探查及活檢，分別取出1～4枚直徑0.7～3.0 cm的淋巴結(jié)，病理診斷為炎癥性淋巴結(jié)腫大10例，腹腔、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核6例，淋巴瘤5例，轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，無明確診斷1例。手術(shù)時間 30～155 min，平均(73.2±47.8)min;術(shù)中出血量平均(34.6±11.5)ml，無中轉(zhuǎn)開腹。4例腹腔操作區(qū)放置扁平管引流;術(shù)后第2天進半流質(zhì)飲食，術(shù)后住院1～9 d，平均(3.2±1.7)d。術(shù)后發(fā)生淋巴漏1例，經(jīng)禁食7 d后痊愈出院，未出現(xiàn)與腹腔鏡檢查直接相關(guān)的死亡病例。

3 討論

近年，診斷性腹腔鏡已廣泛用于臨床上不明原因的急腹癥、腹水、慢性腹痛、腸梗阻、腹腔腫塊等疾病的診斷［1］，同時在腫瘤分期、組織活檢及術(shù)后并發(fā)癥診治方面具有重要的應(yīng)用價值［2-3］。腹腔淋巴結(jié)腫大可能是多種病變共有的臨床表現(xiàn)之一，常見的原因可能是炎癥性、惡性淋巴瘤、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等，在無其他特異性表現(xiàn)、淺表淋巴結(jié)增大時，診斷與鑒別診斷多較困難，通過腹腔鏡技術(shù)行腹腔探查、淋巴結(jié)活檢已成為臨床有效的診療手段［4］。本研究中，23例不明原因的腹腔淋巴結(jié)腫大應(yīng)用腹腔鏡探查、活檢，22例取得病理診斷，確診率為95.7%，與國內(nèi)報道的確診率基本相符［5］。1例患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，余均無并發(fā)癥出現(xiàn)。

本組中1例因術(shù)中未見單發(fā)腫大淋巴結(jié)，所見淋巴結(jié)多為融合性的，選取其中一枚行部分切除，創(chuàng)面用電凝棒燒灼止血，術(shù)后第3天出現(xiàn)淋巴漏，無特殊不適主訴，禁食7 d后，引流管未見淋巴液，術(shù)后15 d來我院拔管，隨訪無不適癥狀。由此可見，腹膜淋巴結(jié)活檢切取散在、單發(fā)的腫大淋巴結(jié)較安全，部分切除融合的淋巴結(jié)有引發(fā)淋巴漏的可能。本組中炎癥性淋巴結(jié)炎10例，占43.5%，主要表現(xiàn)為低熱、腹痛、食欲不振及消瘦，部分患者出現(xiàn)弛張熱，B超檢查提示無腹水，病程15 d～18個月，術(shù)前擬診淋巴瘤、胃腸道腫瘤或結(jié)核，經(jīng)腹腔鏡探查、淋巴結(jié)活檢，確診為非特異性淋巴結(jié)炎，為針對性的治療提供了臨床依據(jù)，不但減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，還可避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6例診斷為腹腔、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，占26.1%;淋巴瘤5例，占21.7%;轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，占4.3%。王巍等［6］認為，從淋巴結(jié)的病變看，直徑＜1.5 cm的腹膜后散在的淋巴結(jié)多為良性疾病，而融合成結(jié)節(jié)團塊樣的淋巴結(jié)惡性疾病可能性大;筆者通過腹腔鏡探查見融合成腫塊的淋巴結(jié)，活檢后6例病理診斷為結(jié)核病，5例診斷為淋巴瘤，可見兩種疾病都可見融合淋巴結(jié)，表明腹腔鏡肉眼觀察與病理存在不符合的可能，最后確診有賴于活檢淋巴組織的病理診斷。此外，腹腔鏡下取樣活檢是診斷腹腔結(jié)核的最佳方法［7］。我們認為，腹腔鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)作為新的檢查方法具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、確診率與安全性較高等優(yōu)點，但其手術(shù)方式、手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗、淋巴結(jié)位置、大小及病變性質(zhì)密切相關(guān)。

總之，腹腔淋巴結(jié)腫大、無淺表腫大淋巴結(jié)可供活檢，且無其他特異性癥狀時，腹腔鏡探查及淋巴結(jié)活檢對此類疾病的診斷具有不可低估的價值，確診率較高;尤其對于非特異性淋巴結(jié)炎、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病診斷、鑒別困難時，腹腔鏡檢查、活檢可提供正確的診斷，減少誤診。

［1］Saeian K，Reddy KR.Diagnostic laparoscopy:an update［J］.Endoscopy，1999，31(1):103-109.

［2］Giger U，Seh?fer M，Kr?henbühl L.Technique and value of staging laparoscopy［J］.Dig Surg，2002，19(6):473-478.

［3］Griffith LF，F(xiàn)orrester GJ，Moeinolmolki B，et al.Role of diagnostic laparoscopy in diagnosis and management of postoperative complications of gastric by-pass patients(abstrt)［J］.Surg Obes Relat Dis，2005，3(1):277.

［4］Sticklers JG，Donohue JH，Porter LE，et al.Laparoscopic biopsy for suspected abdominal lymphoma［J］.Mod Pathol，1998，11(9):831-836.

［5］王麗敏，盂利偉.腹腔淋巴結(jié)腫大腹腔鏡檢查活檢的結(jié)果分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11(2):174-175.

［6］王巍，涂彥淵，唐健雄，等.腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)活檢在疾病診斷中的作用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):435-436.

［7］Goldman and Bennett.西氏內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)疾病［M］.王賢才，譯.21版.西安:世界圖書出版公司，2003:206.