姜世濤，龔仁華，孫登群，鐘興國(guó)，鮑恩武，劉學(xué)停，盛華嵩

(武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院，安徽 合肥，230041)

膽囊切除術(shù)后膽管再生結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，膽總管下端細(xì)小結(jié)石與急性胰腺炎關(guān)系密切，主要因微小結(jié)石阻塞十二指腸壺腹部。因此，一直以來(lái)膽管切開(kāi)取石成為治療膽總管結(jié)石合并急性胰腺炎的首要選擇。但急性胰腺炎發(fā)病過(guò)程中病理生理機(jī)制較復(fù)雜，手術(shù)本身即存在一定風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，腹腔鏡膽總管探查同時(shí)針對(duì)重癥胰腺炎行胰包膜切開(kāi)灌洗引流，可大大減少腹部手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體的應(yīng)激程度，減輕炎癥反應(yīng)、感染幾率，從而取得良好療效。2011年5月至2013年5月我院為20例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)后再發(fā)膽管結(jié)石急性胰腺炎的患者，再次行腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者中男8例，女12例;31～78歲，平均(53±13)歲。合并高血壓5例、糖尿病3例。患者均為L(zhǎng)C術(shù)后，入院時(shí)均有中上腹脹痛，不同程度惡心嘔吐。入院后急診行血淀粉酶檢查，均高于正常值(≥正常值上限3倍)，急診行腹部CT符合急性胰腺炎的胰腺影像學(xué)改變，B超、磁共振檢查證實(shí)膽總管下端結(jié)石伴有膽總管不同程度擴(kuò)張。其中5例患者入院時(shí)全身皮膚黏膜及鞏膜不同程度黃染，伴體溫升高，急診行膽總管探查取石+“T”管引流術(shù)。3例患者腹痛腹脹，惡心、嘔吐癥狀明顯，腹部CT提示腹腔積液，胰腺不同部位腫脹，胰周邊緣毛糙，符合“重癥急性胰腺炎診治指南”［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并按其治療原則予以對(duì)癥治療。但癥狀緩解不明顯，入院后1～3 d內(nèi)行腹腔鏡膽總管探查引流+胰包膜切開(kāi)灌洗引流術(shù)。余者入院時(shí)癥狀、體征較輕，AST、ALT、血清總膽紅素、直接與間接膽紅素均高出正常值，疼痛可承受，對(duì)癥治療后癥狀逐漸緩解，待癥狀控制(5～7 d)，酶學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常后行膽總管取石引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡膽總管取石引流術(shù) 患者先取平臥位，全身麻醉成功后改為頭高腳低左側(cè)臥位，首先確定臍部切口位置，如原切口為臍上緣，則取下緣切口，反之則取上緣切口，盡量不取原切口。置入腹腔鏡，直視下分別于劍突下3～4 cm、右側(cè)鎖骨中線、肋緣下3 cm建立操作孔。探查腹腔粘連情況，觀察有無(wú)腹腔積液及網(wǎng)膜鈣化灶位置、范圍，用電凝鉤分離膽囊床粘連組織，顯露膽總管，穿刺證實(shí)為膽總管后，縱行切開(kāi)，用取石鉗取凈結(jié)石，取石完畢沖洗膽管后置入18～22號(hào)“T”管。

1.2.2 腹腔鏡胰包膜切開(kāi)減壓灌洗引流術(shù) 術(shù)前證實(shí)為重癥胰腺炎患者，于左鎖骨中線左肋緣下3 cm處另做切口，膽總管處理完畢后，患者改為平臥位。術(shù)中探查3例患者均有少到中等量血性腹水，腹部正中胰腺前方大網(wǎng)膜淤血伴有皂化斑，1例肝下緣十二指腸前方網(wǎng)膜及十二指腸系膜明顯淤血皂化斑(術(shù)前CT提示胰頭后低密度灶)。沿橫結(jié)腸上緣正中切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，切開(kāi)胰腺表面被膜，吸除壞死組織，反復(fù)用生理鹽水沖洗。吸盡腹腔液體后，分別于肝下緣、小網(wǎng)膜囊內(nèi)置入乳膠引流管。胰體前方置入三通引流管，術(shù)后接低負(fù)壓吸引瓶。

2 結(jié)果

19例患者順利完成膽總管探查取石引流術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率5%。5例患者入院時(shí)合并急性膽管炎癥狀(Charcot三聯(lián)征)行急診手術(shù);3例為重癥胰腺炎，予以保守治療，效果不佳，1～3 d內(nèi)行膽管探查，同時(shí)行胰包膜切開(kāi)灌洗引流術(shù)。余者均為輕型胰腺炎，未合并急性膽管炎，予以對(duì)癥治療待腹痛癥狀緩解、酶學(xué)指標(biāo)正常后行腹腔鏡膽總管探查術(shù)。3例重癥胰腺炎患者術(shù)后15～20 d出院，其中1例正常出院后2 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，入院后抗感染治療2周后治愈出院，余者均于術(shù)后5～7 d出院。3例重癥胰腺炎患者，術(shù)后隨訪3個(gè)月，無(wú)一例發(fā)生胰腺膿腫、假性囊腫、胰漏、腸漏等并發(fā)癥。除1例出院再發(fā)熱患者，余者均于術(shù)后1周行“T”管造影，2例發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石，3個(gè)月后行膽道鏡取石時(shí)拔除“T”管。1例出院后再發(fā)熱的患者延遲至熱退3個(gè)月拔除，其余均于術(shù)后3個(gè)月后拔除“T”管。

3 討論

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后可引起膽囊床粘連明顯，尤其膽囊炎癥較重，局部水腫伴炎性滲出，術(shù)中出血較多，術(shù)后常常形成腹腔組織廣泛致密粘連，有的患者再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝下緣完全被網(wǎng)膜及胃十二指腸粘連“封閉”，因此再次行腹腔鏡膽道手術(shù)較困難。但LC術(shù)后，術(shù)中外力對(duì)腹腔“騷擾”較小，術(shù)后腹腔粘連較輕，理論上保證了再次行膽道手術(shù)的可行性。本文收集我科再次經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的20例LC術(shù)后再發(fā)膽管結(jié)石合并急性胰腺炎患者，19例成功完成腹腔鏡手術(shù)，成功率95%，1例因腹腔粘連致密，予以中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。我們體會(huì):(1)LC術(shù)后腹腔粘連雖較輕，但再次腔鏡手術(shù)的位置與原手術(shù)相似，仍需注意切口的選擇。臍部切口盡量選擇不與原切口在同一位置，術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)原臍部切口處均與大網(wǎng)膜組織或腸系膜粘連，但粘連范圍多局限于切口處，因此只要二次手術(shù)切口偏離原切口一般不會(huì)損傷粘連組織，其余切口在腹腔鏡直視下建立;處理重癥胰腺炎時(shí)加做左上腹切口。(2)LC術(shù)后肝下緣與網(wǎng)膜、十二指腸粘連亦較疏松，大部分局限在膽囊床處，沿肝下緣循膽囊床粘連處向肝門部解剖很容易顯露膽總管，但有的患者術(shù)后粘連導(dǎo)致膽總管位置發(fā)生改變，甚至移行至十二指腸韌帶后方，與門靜脈辨別較困難，必要時(shí)在切開(kāi)膽管前先行膽管穿刺。(3)對(duì)于膽管結(jié)石伴胰腺炎，膽管下端多為結(jié)石阻塞“胰膽管共同開(kāi)口”。但文獻(xiàn)表明［3］，小結(jié)石造成十二指腸乳頭損傷，炎性水腫、狹窄也是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要原因。因此術(shù)中過(guò)分強(qiáng)調(diào)取凈結(jié)石，手術(shù)器械反復(fù)摩擦膽管壁有可能加重膽總管下端水腫，并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不利于術(shù)后胰腺炎的恢復(fù)。本組患者均未行術(shù)中膽道鏡探查取石，僅用取石鉗取石，直至取不到結(jié)石后用鹽水沖洗膽道，無(wú)結(jié)石流出后于膽管內(nèi)放置“T”管引流。術(shù)后常規(guī)“T”管造影，對(duì)于可疑膽管殘余結(jié)石的患者，3個(gè)月后行膽道鏡探查。(4)對(duì)于重癥胰腺炎行胰包膜切開(kāi)灌洗引流十分關(guān)鍵，可明顯改善預(yù)后，降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［4］。但手術(shù)的主要目的是通暢引流，我們選用三腔套管置于胰包膜切開(kāi)處，避免了單腔管常被壞死組織及血凝塊阻塞導(dǎo)致引流不暢。因重癥胰腺炎壞死組織與正常組織邊界難以區(qū)分，壞死的深度亦較難判斷［5］，盲目清除壞死組織可能導(dǎo)致大出血、胰漏等并發(fā)癥。術(shù)中見(jiàn)明顯胰腺壞死組織，用吸引器輕微刮吸即可。本組1例患者術(shù)前CT檢查提示胰頭后方有低密度灶，出院后再次發(fā)熱入院，行腹部CT檢查，原低密度灶有所擴(kuò)大模糊。考慮此處胰腺組織液化壞死繼發(fā)感染，如術(shù)中加行十二指腸側(cè)腹膜切開(kāi)，行后腹膜灌洗引流，可能具有較好的效果。

關(guān)于LC術(shù)后膽管結(jié)石合并急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，合并輕型胰腺炎時(shí)靈活性較大。輕型胰腺炎臨床表現(xiàn)較輕，有的甚至為自限性，胰腺本身多無(wú)需外科治療［6］，這也可能與膽源性胰腺炎膽管內(nèi)細(xì)小結(jié)石排入腸道有關(guān)。Neoptolemos等［3］認(rèn)為，膽源性胰腺炎膽管內(nèi)結(jié)石多為細(xì)小結(jié)石，而且結(jié)石經(jīng)十二指腸乳頭排入腸道是一種普遍現(xiàn)象。本組病例也證實(shí)，術(shù)中取出的結(jié)石多為0.5 mm左右。因此結(jié)合本組病例我們認(rèn)為，對(duì)于輕癥膽源性胰腺炎不合并急性膽管炎癥狀的患者，在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，先采取保守治療，待病情得到控制、機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，再行膽道手術(shù)較安全。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［7-8］，重癥胰腺炎在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上主張?jiān)缙谑中g(shù)，因早期手術(shù)去除壞死組織，減少炎性介質(zhì)的來(lái)源，一定程度上阻斷了炎癥瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，預(yù)防感染、多器官功能衰竭。但實(shí)際上早期炎癥介質(zhì)釋放往往先于組織壞死［9］，即使早期手術(shù)清除壞死組織也不一定能阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于膽源性重癥胰腺炎患者，同樣存在排石過(guò)程，即使存在膽總管結(jié)石，如不合并急性膽管炎，入院后不必立即急診手術(shù)。積極予以對(duì)癥治療，當(dāng)出現(xiàn)腹腔明顯積液、急性彌漫性腹膜炎、短期內(nèi)保守治療但病情進(jìn)一步惡化、多器官功能受損時(shí)，需手術(shù)治療。

值得注意的是，前面已提及大多數(shù)膽源性胰腺炎膽管內(nèi)結(jié)石為細(xì)小結(jié)石，且有自行排石現(xiàn)象。臨床上發(fā)現(xiàn)許多膽源性胰腺炎臨床資料顯示僅膽囊內(nèi)結(jié)石，膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，亦無(wú)擴(kuò)張，在此考慮不能排除膽管內(nèi)結(jié)石完全排盡的可能，雖然本文所有病例均取到小結(jié)石，但隨著時(shí)間的推移，部分患者的結(jié)石會(huì)不會(huì)完全排空、是否需再次手術(shù)治療尚待進(jìn)一步研究。

［1］聶玉強(qiáng)，謝飆，李瑜元.膽結(jié)石大小與急性胰腺炎的關(guān)系［J］.廣州醫(yī)學(xué)，2003，24(4):405-407.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥胰腺炎診治指南［S］.中華外科雜志，2007，45(11):727-729.

［3］Neoptolemos JP，Oyunbiyi O，Wilson PG，et al.Etiology，pathogenesis，natural history，and treatment of biliary acute pancreatitis［M］//Beger HG，Warshaw AL.Pancreas.Oxford:Blackwell Science Ltd，1998:521-547.

［4］徐大勇，陳健，胡憲明，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療早期膽源性重癥急性胰腺炎的對(duì)比性研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(19):2312-2315，2318.

［5］李榮，陳博藝，劉寧江，等.爆發(fā)型急性胰腺炎外科干預(yù)的價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，8(3):189.

［6］UhIW，Warshaw A，Imrie C，et al.IAP Guidelines for surgical management of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2003，2(6):565-573.

［7］Ammori BJ，Davides D，Vezakis A，et al.laparoscopic cholecystectomy:are patients with biliary pancreatitis at increased operative risk?［J］.Surg Endosc，2003，17(5):777-780.

［8］Isenmann R，Rau B，Beger HG.Early severe acute pancreatitis:characteristics of a new subgroup［J］.Pancreas，2001，22(3):274-278.

［9］彭寶坤.重癥急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的進(jìn)展［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2010，30(1):52-53.