孫玉朝 王忠臣

·論著·

經(jīng)皮腎鏡術(shù)與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效比較

孫玉朝 王忠臣

目的比較經(jīng)皮腎鏡術(shù)與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果。方法將148例復(fù)雜性腎結(jié)石患者分為觀察組(微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)組)和對照組(開放性手術(shù)組)，每組74例，對比分析2組患者手術(shù)后的療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)果2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均有顯著差異，觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組結(jié)石清除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與開放性手術(shù)相比較，經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有安全、有效，創(chuàng)傷輕微，患者術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

復(fù)雜性腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；開放手術(shù)

腎結(jié)石屬于尿石癥的一種，在臨床上較為常見[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石多指體積較大的(直徑>25 mm)，在腎盂內(nèi)的結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、伴有輸尿管上端結(jié)石的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石以及腎盂內(nèi)的結(jié)石鑄型、解剖異常導(dǎo)致取石特別困難的結(jié)石等。一直以來，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療和處理是泌尿外科較為棘手的問題，以往多采用開放性手術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療[2]。近年來，隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)、多通道方向發(fā)展[3]，我院采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)和開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者148例，本文對兩種手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，以探討經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2012年12月我院泌尿外科治療的148例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對象。所有患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)及體征，在B超、X線、CT掃描下明確診斷，經(jīng)腎盂靜脈造影、尿路平片以及CT等檢查明確為復(fù)雜性腎結(jié)石，同時(shí)排除全身重要臟器功能不全、惡性腫瘤以及系統(tǒng)性疾病患者[4]。其中，男119例，女29例；年齡18～71歲，平均年齡(37±4)歲；病程0.2～19.1個(gè)月，平均(4.9±1.2)個(gè)月。按照治療方法將148例患者分為觀察組和對照組，每組74例。觀察組采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用常規(guī)開放性手術(shù)治療，2組患者年齡、性別比、病程等多方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。手術(shù)前取得患者的知情同意，并簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能以及胸片和心電圖等檢查，以了解患者具體情況。無感染患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用2～3 d抗生素，以預(yù)防感染，有感染的患者在術(shù)前先控制感染；手術(shù)前備血。

1.2.2 觀察組：患者行硬膜外麻醉，麻醉成功后，取截石位，對會(huì)陰部進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，沿患側(cè)輸尿管口逆行插入F6導(dǎo)管，導(dǎo)管到達(dá)腎盂后，留置氣囊導(dǎo)尿管，然后取俯臥位，腹部適當(dāng)墊高，使腰背部呈低拱形，在B超監(jiān)測下，根據(jù)患者結(jié)石的部位、數(shù)目選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，多選擇在11肋間腋后線至肩胛下線之間，逆行注入少許0.9%氯化鈉溶液形成腎積水。采用腎穿刺針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，拔出針芯后，有尿液流出即為穿刺成功。經(jīng)穿刺針導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，以筋膜擴(kuò)張器從F8開始進(jìn)行逐級擴(kuò)張，最后增至F16或F18，留置peel-way鞘，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道，然后退出導(dǎo)絲。應(yīng)用輸尿管鏡對結(jié)石進(jìn)行搜索和定位，根據(jù)結(jié)石的實(shí)際大小、具體位置、硬度差異等指標(biāo)對鈥激光碎石機(jī)(美國科醫(yī)人激光設(shè)備公司)的能量頻率等各項(xiàng)工作參數(shù)進(jìn)行設(shè)定，直視下進(jìn)行碎石或取石。一般來說，碎石時(shí)從邊緣開始，應(yīng)用“蠶食”法將其擊碎，較小的結(jié)石可充分利用連接脈沖液壓灌注泵的高壓水流將碎石沖出體外，較大的結(jié)石可用取石鉗取出。手術(shù)后，常規(guī)置入F6雙J管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管。

1.2.3 對照組：患者進(jìn)行全身麻醉后，取健側(cè)臥位，在11肋或12肋間行斜切口進(jìn)入，打開腎筋膜，使腎臟下極得到充分暴露，觸及結(jié)石的具體部位后，縱行切開腎盂，應(yīng)用取石鉗將結(jié)石鉗出。對于不易取出的多發(fā)型、巨大型結(jié)石，可將腎盂切開向腎竇內(nèi)延長以鉗住結(jié)石，輔助應(yīng)用腦膜剝離子將結(jié)石緩慢撬起并鉗出；巨大鹿角形結(jié)石可采用腎實(shí)質(zhì)切口取石術(shù)進(jìn)行治療；腎內(nèi)型腎盂、部分性鹿角形結(jié)石可行腎竇內(nèi)腎盂加腎后唇切開取石術(shù)。手術(shù)進(jìn)行過程中嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即進(jìn)行處理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免出現(xiàn)術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、1個(gè)月后結(jié)石清除率及術(shù)后12個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)情況比較 觀察組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后各臨床指標(biāo)改善情況比較 ±s

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、1個(gè)月后結(jié)石清除率、12個(gè)月后結(jié)石復(fù)發(fā)率情況比較 治療后，觀察組出現(xiàn)切口感染、尿外滲及器官損傷等并發(fā)癥5例，發(fā)生率6.76%，對照組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥19例，發(fā)生率25.68%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1個(gè)月后，2組結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率、1個(gè)月后結(jié)石清除率、

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是一種較難處理、較為復(fù)雜的腎結(jié)石[5]，是泌尿系結(jié)石治療中的難點(diǎn)，其復(fù)雜程度多與結(jié)石的大小、性狀，結(jié)石在腎內(nèi)的分布情況以及結(jié)石的性狀等因素相關(guān)，泌尿系統(tǒng)的感染情況也會(huì)影響結(jié)石的復(fù)雜性，當(dāng)腎的功能受損以及并發(fā)集合系統(tǒng)感染時(shí)，也會(huì)使結(jié)石的處理難度增加[6]。因此，對于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，應(yīng)積極采取有效的手術(shù)治療方案進(jìn)行治療。

3.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床中復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，很多文獻(xiàn)均報(bào)道其治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果較為理想[7]。經(jīng)皮腎鏡碎石科采用機(jī)械、超聲、液電、激光或氣道彈壓法等，其中鈥激光治療泌尿系結(jié)石術(shù)是近年來應(yīng)用的一種有效的腔道泌尿外科碎石方法，使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺階。鈥激光為脈沖式激光，波長2.1 μm，可通過軟光纖進(jìn)行傳遞，能夠被機(jī)體組織較好的吸收，是目前公認(rèn)的腔內(nèi)碎石的最好能源，其優(yōu)點(diǎn)主要包括：(1)在組織中的穿透深度淺，僅為0.4 mm，可確保手術(shù)安全精準(zhǔn)；(2)產(chǎn)生的沖擊波較弱，采用“蠶食法”進(jìn)行碎石可減少對臨近組織的損傷；(3)瞬間峰值能量高，可達(dá)10 kW，結(jié)石崩解速度快，對高密度結(jié)石有效，對肉芽組織包裹的結(jié)石亦有效。(4)鈥激光的能量和脈沖頻率可根據(jù)結(jié)石的具體情況進(jìn)行調(diào)整，可使碎石效果更為理想；(5)鈥激光還具有切割和止血功能；(6)粉碎后的結(jié)石較小，碎片可<1 mm，結(jié)石更易排出[8]，加之內(nèi)鏡的積極配合，使術(shù)后過程清晰可見，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)是將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進(jìn)行碎石和取石的一門現(xiàn)代外科技術(shù)，其關(guān)鍵是通道的建立，穿刺針成功進(jìn)入腎臟集尿系統(tǒng)內(nèi)，擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道，是手術(shù)成功的保證，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用我們體會(huì)到：(1)術(shù)前需完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，以充分了解穿刺部位的信息，了解結(jié)石的具體情況；(2)穿刺部位的選擇十分重要，一般選擇11肋間腋后線附近作為穿刺點(diǎn)，多可有效的刺入腎中盞；(3)結(jié)石解剖部位、腎盂輸尿管交界處和穿刺點(diǎn)盡量在一條直線，以提高成功率；(4)穿刺時(shí)應(yīng)制造人工腎臟積液，以提高手術(shù)成功的幾率[9]；(5)擴(kuò)張時(shí)掌握“寧淺勿深”的原則[10]，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

除上述情況外，經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，切口小，僅為1.0 cm左右；筋膜擴(kuò)張僅至F14或F16，可減少術(shù)中及術(shù)后出血，減少對腎功能及周圍組織的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，使患者更易于接受，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡術(shù)具有更大優(yōu)越和可發(fā)展空間[7-10]。

3.2 經(jīng)皮腎鏡術(shù)與開放性手術(shù)療效比較 目前，關(guān)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的報(bào)道較多，如奚曉龍等[5]報(bào)道：經(jīng)皮腎鏡術(shù)除具有傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的結(jié)石清除率，還有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)。王磊等[4]報(bào)道：經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)臨床效果明顯優(yōu)于開放性腎切開取石術(shù)，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式。開放性手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大，腎臟損害大以及術(shù)后并發(fā)癥較多等諸多弊端，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)效果較好，患者術(shù)中總出血量、出血量、住院治療時(shí)間明顯優(yōu)于開放性手術(shù)組，適宜臨床廣泛應(yīng)用。在本文中也可看出，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活

動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與上述研究基本一致。本文中觀察組患者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率雖高于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與張旗等[8，11]報(bào)道不一致，與曾傳興等[9]報(bào)道一致，究其原因，可能與樣本量較少、樣本選擇差異等因素有關(guān)。

3.3 術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率情況 結(jié)石的復(fù)發(fā)與環(huán)境、營養(yǎng)、某些特殊疾病、梗阻與感染、藥物和異物以及結(jié)石沙粒殘留有關(guān)，而結(jié)石治療過程中造成的泌尿系統(tǒng)損傷如炎性水腫、輸尿管狹窄和輸尿管息肉等可使結(jié)石的復(fù)發(fā)率增高[12]。在本文中可以看出，隨訪1年后，2組患者均出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的情況，觀察組7例，對照組8例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與報(bào)道較為一致，究其原因，本文認(rèn)為可能與蒙古族的飲食、環(huán)境有一定相關(guān)性，但也不能認(rèn)為兩種手術(shù)方式與結(jié)石的復(fù)發(fā)率的影響不相關(guān)，具體情況尚需進(jìn)一步探索研究。

總之，經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果較好[13]，與開放性手術(shù)比較，經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有安全、有效，創(chuàng)傷輕微，患者術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，可作為復(fù)雜性腎結(jié)石首選術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 祁兵.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈦激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石.河北醫(yī)藥，2012，34：1025-1026.

2 黃健,李遜主編.微創(chuàng)泌尿外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.191-197.

3 金大社,黃煜,粱明華,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用．臨床泌尿外科雜志,2005,20:312-313.

4 王磊,徐學(xué)軍,尹海軍,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床療效比較.中國內(nèi)鏡雜志,2014,20:72-75.

5 奚曉龍,邴建勇,曹福華.經(jīng)皮腎鏡與開放性手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果的對比研究.中國醫(yī)藥指南,2013,11:191-192.

6 Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis andtreament recommendations.JUrol,2005,173:1991-2000.

7 劉祥丹,李沙丹,王亮,等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察.西南軍醫(yī),2010,12:903-904.

8 張旗,吳奎,王志勇,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效比較.安徽醫(yī)藥,2011,15:62-64.

9 曾傳興,史南.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22:1755-1756.

10 母健君,雷弋,張?zhí)斓?微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19:1372-1373.

11 田孝華,彭浩.經(jīng)皮腎鏡碎石與開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8:173-174.

12 郭偉釗.基層醫(yī)院微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用及并發(fā)癥防治.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11：704-706.

13 吳檢發(fā),王賢彬,盧和林,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石80例報(bào)告.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西)，2012，13:47.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.012

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