王道海

·論著·

胸腹聯(lián)合傷患者的臨床救治體會(huì)

王道海

目的探究胸腹聯(lián)合傷的最佳治療方案。方法選取2011年9月至2012年9月收治的胸腹聯(lián)合傷患者103例，將其分為對(duì)照組(n=51)和觀察組(n=52)。對(duì)照組患者采取胸腔閉式引流術(shù)+腹部引流術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采取開胸+剖腹手術(shù)進(jìn)行治療。觀察2組療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組的治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者治療后GLU、TP、TC、ADA、LDH含量較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者降低較對(duì)照組明顯(P<0.05)。結(jié)論早期診斷和手術(shù)治療對(duì)胸腹聯(lián)合傷患者的救治具有很重大的價(jià)值，可有效降低病死率。

胸腹聯(lián)合傷；閉式引流術(shù)；手術(shù)治療；并發(fā)癥

胸腹聯(lián)合傷是指胸部外傷合并腹部臟器損傷，其損傷是由一種致傷因素同時(shí)或先后造成的，除臟器損傷外，還常伴有膈肌破裂，該聯(lián)合傷病情較為嚴(yán)重，在臨床上的病死率高，治療不及時(shí)可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，部分嚴(yán)重的患者還可能誘發(fā)創(chuàng)傷性休克[1]。導(dǎo)致胸腹部聯(lián)合傷的原因有很多，如銳器穿透、交通事故、高處墜落等。胸腹聯(lián)合傷又分為兩類，即穿透?jìng)外g性傷，這兩類聯(lián)合傷多伴有膈肌破裂，對(duì)臨近的多個(gè)臟器、部位均有累及，且病情發(fā)展迅速，故對(duì)病情的早期診斷和治療顯得尤為重要。我院對(duì)收治的胸腹聯(lián)合傷患者采取了手術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2011年11月至2012年11月收治的胸腹聯(lián)合傷患者103例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組51例，其中男37例，女14例；年齡17～70歲，平均年齡(37±7)歲。觀察組52例，其中男34例，女18例，年齡在16～69歲，平均年齡(34±6)歲。其中銳器穿透致傷27例，擠壓致傷21例，交通事故27例，墜落傷28例。2組一般資料有可比性。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)2組均積極糾正休克，對(duì)照組采取胸腔閉式引流術(shù)+腹腔引流術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采取開胸+剖腹手術(shù)進(jìn)行治療，開胸手術(shù)術(shù)后留置胸腔閉式引流管,剖腹手術(shù)術(shù)后則置留腹腔引流管，對(duì)膈肌破裂者采取修補(bǔ)。術(shù)后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格觀測(cè)，同時(shí)給予抗感染、止血、補(bǔ)液等基本處理[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效，差發(fā)癥發(fā)生率和生化指標(biāo)[葡萄糖(GLU)、總蛋白(TP)、總膽固醇(TC)、腺苷脫氫酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的治愈率明顯高于對(duì)照組(χ2=15.207，P<0.05)；對(duì)照組的病死率較觀察組高(χ2=12.211，P<0.05)，其中因多器官功能衰竭綜合征致死的人數(shù)較多。見表1。

2.2 2組治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況 對(duì)照組治療后發(fā)生腹腔感染、肺不張、感染性休克、出血的人數(shù)較多，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=12.211，P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 2組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況 例(%)

2.3 2組胸腹聯(lián)合傷患者治療前后的生化指標(biāo)檢測(cè)情況 與治療前相比較，2組治療后GLU、TP、TC、ADA、LDH含量均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者降低較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組胸腹聯(lián)合傷患者治療前后的生化指標(biāo)檢測(cè)情況 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

胸膜聯(lián)合傷是一種復(fù)雜而嚴(yán)重的多發(fā)傷，臨床診斷過(guò)程中極易出現(xiàn)漏診或誤診的情況，且病死率和休克發(fā)生率均較高，因此盡早、準(zhǔn)確的診斷出病情對(duì)搶救起著很重要的作用[3]。隨著生活水平的不斷提高，由交通事故、高處墜落、銳器穿透導(dǎo)致的胸腔外傷越來(lái)越多，這些聯(lián)合傷嚴(yán)重影響患者呼吸、循環(huán)兩大系統(tǒng)的正常功能，還可損害實(shí)質(zhì)臟器而導(dǎo)致失血性休克[4，5]。

聯(lián)合傷患者的病情重，發(fā)病急，其治療主要以手術(shù)治療為主，對(duì)于胸腹部聯(lián)合傷的早期診斷有助于患者的搶救，在診斷的過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)詢問(wèn)患者的受傷情況及受傷史，仔細(xì)檢查身體，觀察傷口部位與傷口之間的聯(lián)系。(2)觀察患者的癥狀和體征，并對(duì)受傷部位的鄰近組織器官進(jìn)行仔細(xì)檢查，看其有無(wú)病變，避免漏診[6]。(3)實(shí)時(shí)觀察記錄患者的病情，以便及時(shí)了解病情的變化，并根據(jù)病情的演變而采取最佳的治療方案。此外，對(duì)胸腹部聯(lián)合傷患者術(shù)前需采取急救處理，這與手術(shù)的成功關(guān)系密切。術(shù)前急救措施：(1)迅速建立多條靜脈輸液通道，補(bǔ)血和補(bǔ)液，補(bǔ)液的同時(shí)合理應(yīng)用血管活性藥，保證患者正常的氧供需求。(2)急診時(shí)，應(yīng)立即檢查患者呼吸道是否通暢，同時(shí)實(shí)施引流術(shù)改善患者的呼吸循環(huán)功能，并密切關(guān)注胸腹部出血量。(3)對(duì)于胸腹部聯(lián)合傷導(dǎo)致的臟器損傷、血管破裂引起的大出血，應(yīng)迅速進(jìn)行手術(shù)止血處理。對(duì)呼吸較為困難的患者采取及時(shí)的氣管插管或氣管切開。傳統(tǒng)的胸腹部損傷的治療方法是引流術(shù)，在引流過(guò)程中若出現(xiàn)引流量超出常量的現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)胸腹聯(lián)合傷導(dǎo)致的失血性休克，此外，采用其他檢查輔助觀察，必要時(shí)可行胸片、腹部多普勒超聲檢查及增強(qiáng)CT，有助于了解胸腹部臟器的損傷情況[7]。目前，胸腹部聯(lián)合傷的治療主要是采取手術(shù)治療，其中手術(shù)路徑和手術(shù)器官的先后選擇很重要，一定程度上影響著手術(shù)療效[8]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行搶救時(shí)，受傷器官處理的先后順序是搶救成功的關(guān)鍵，首先是對(duì)致命傷進(jìn)行手術(shù)處理，對(duì)胸腹部的損傷可根據(jù)出血部位選擇不同的手術(shù)路徑進(jìn)行切口，不宜采取聯(lián)合切口[9]。開胸手術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單方便，而且胸腔內(nèi)視野暴露的較為清楚，對(duì)臟器損傷的檢查較為方便。對(duì)腹部活動(dòng)性出血及空腔臟器損傷者，則需采取剖腹檢查[10]。本研究針對(duì)胸腹聯(lián)合傷患者采取開胸、剖腹手術(shù)治療，效果理想。由表1、2可知，手術(shù)治療組患者的治愈率較對(duì)照組高，且術(shù)后的并發(fā)癥較少，引流術(shù)組患者出現(xiàn)腹腔感染、肺不張、感染性休克、出血的人數(shù)較多。又由表3可知，在GLU、TP、TC、ADA、LDH等含量方面，2組患者治療后嬌治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低較對(duì)照組更明顯(P<0.05)。

綜上所述，手術(shù)治療可有效降低胸腹聯(lián)合傷的死亡率，早期診斷、正確處理、及時(shí)手術(shù)在胸腹聯(lián)合傷的搶救過(guò)程中起著關(guān)鍵性的作用。

1 劉孫偉，牟兵，伍慶.胸腹聯(lián)合傷26例救治體會(huì).臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008,7：51-52.

2 王飆，郭佳，王劍平，等.穿透性胸腹聯(lián)合傷的臨床特點(diǎn)與救治.中國(guó)醫(yī)藥，2010,5：930-931.

3 志強(qiáng)，于飆，吳增安，等．穿透性心臟損傷的特點(diǎn)及急救方法.中國(guó)醫(yī)藥，2008，3：544-545．

4 陳健.胸腹聯(lián)合傷37例診治.創(chuàng)傷外科雜志，2012,14：69.

5 焦昱.胸腹聯(lián)合傷的救治體會(huì).醫(yī)藥論壇雜志，2008,29：112-113.

6 Refaie RE，Awad EM，Mokbel EM．Blunt traumatic diaphragmatic rupture：a retrospective observational study of 46 patients.Inberact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9：45-49．

7 吳豐學(xué)，徐樂(lè)義，易賢林，等.胸腹聯(lián)合傷62例救治體會(huì).中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010,33：35-36.

8 Cheatham ML.Abdominal Compartment Syndrome：pathophysioiogy anddefinitions.Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2009，17：10．

9 Turhan K，Makay O，Cakan A，et al．Tranmatie diaphragmatic rupture：look to see.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33：1082-1085．

10 馮華青.胸部開放性損傷34例臨床分析.臨床肺科雜志，2011,16：263.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.024

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