關(guān)節(jié)鏡在臨床中的應(yīng)用

柴建秋　維悌

關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，醫(yī)生可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。

一、膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)表面覆蓋的軟組織少，便于內(nèi)窺鏡的操作。初期關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和半月板、交叉韌帶病變觀察，明確診斷后行直視式手術(shù)?，F(xiàn)在可以進行各種微創(chuàng)滑膜、韌帶、骨與軟骨手術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展帶動了其他關(guān)節(jié)鏡的問世和應(yīng)用。

半月板。在診斷半月板某些部位損傷方面，關(guān)節(jié)鏡比造影和核磁共振差。造影對于評價膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)優(yōu)于前者，核磁共振對于半月板損傷整體診斷陽性率也高于關(guān)節(jié)鏡，這可能是由于關(guān)節(jié)周圍的韌帶、滑膜等組織限制其拓展視野，使周邊病變不能被直接發(fā)現(xiàn)，需要設(shè)備的進一步升級完善，比如加入關(guān)節(jié)內(nèi)超聲檢查設(shè)備等。對比傳統(tǒng)半月板切除術(shù)，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療可以保留更多有生理功能的半月板，切除盡可能多的病變組織，更好地清除影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的病理因素，提高手術(shù)質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)加重機體的負擔(dān)，使恢復(fù)時間延長、功能鍛煉推遲，并可能加重局部損害，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，遺留不同程度功能障礙。因此，關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)技術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

交叉韌帶。交叉韌帶，尤其是前交叉韌帶的盡快修復(fù)對于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有顯著意義。損傷早期肢體的保護動作不利于進行關(guān)節(jié)特殊物理檢查，尤其是在伴有骨折等情況時，及時應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡檢查和治療可以減輕患者痛苦，減少繼發(fā)病變，促進早期恢復(fù)功能。針對陳舊和新鮮的韌帶完全斷裂，均可以在關(guān)節(jié)鏡下進行髁間窩成型術(shù)及韌帶重建術(shù)，目前應(yīng)用較多的有骨-腱-骨擠壓螺釘法重建前后交叉韌帶、自體/異體肌腱/人工韌帶重建前后交叉韌帶等。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)向自如的鏡頭，能幫助我們清楚地看到韌帶起止點，建立骨通道、完成擠壓螺釘固定工作。由于后交叉韌帶的重建技術(shù)難度比前交叉韌帶大，加上髁間窩的局限性和前交叉韌帶的遮擋，對其重建更需要良好的視野，往往需要增加后側(cè)手術(shù)入路，如進行傳統(tǒng)手術(shù)將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織大面積剝離，而且不能取得理想顯露效果。使用關(guān)節(jié)鏡進行手術(shù)，后側(cè)顯露就可游刃有余。另外，針對韌帶不完全斷裂，利用鏡頭可以清晰地辨別損傷部位，使用刨削器等特殊工具使其變平滑，加用射頻技術(shù)使松弛的韌帶緊縮。在關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)上應(yīng)用的射頻技術(shù)，對關(guān)節(jié)軟組織損傷修復(fù)也具有良好的幫助作用。

膝關(guān)節(jié)骨損傷修復(fù)。目前已用于關(guān)節(jié)內(nèi)細小的骨折、骨性關(guān)節(jié)病等診治。對于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折如髁間嵴撕脫骨折、脛骨平臺骨折等，可以在關(guān)節(jié)鏡下直接固定，或者利用其擴大監(jiān)視范圍，顯示直視不易觀察的部位，避免擴大切口，增加創(chuàng)傷。骨性關(guān)節(jié)病是退化性疾病，針對該病的治療包括關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、清掃術(shù)、成型術(shù)、截骨術(shù)等。由于患者就醫(yī)的態(tài)度日漸積極，我們需要處理的早期病變也就更多，使用關(guān)節(jié)鏡可以更加貼近患處對病變組織進行處理。青年時期膝關(guān)節(jié)不恰當(dāng)?shù)拇┐炭墒雇嘶^程提前到來，相比之下退化性關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)更加小心保護，關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)技術(shù)是合理的選擇。

感染性、非感染性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡可以用于化膿性關(guān)節(jié)炎治療。慢性滑膜改變的疾病如風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、滑膜性軟骨瘤病、結(jié)核、腫瘤、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等疾患，均可以利用關(guān)節(jié)鏡確診和

治療。

二、髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)手術(shù)更加要減少軟組織破壞，因股骨頭對缺血的耐受性非常差。使用關(guān)節(jié)鏡可以對股骨頭缺血壞死與滑膜軟骨瘤病等進行治療。針對前者的治療具有損傷小、準(zhǔn)確、有效、簡便的優(yōu)點。關(guān)節(jié)鏡下進行死骨清除、髓心減壓、植骨、帶血管蒂骨移植等操作，更加清晰細微，并能檢查關(guān)節(jié)內(nèi)各個部位組織變化而不破壞圓韌帶。針對骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)盂唇破裂等能夠進行鏡下滑膜切除、退變軟骨修整、破裂關(guān)節(jié)盂唇局部切除、直視下進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗治療。特別是滑膜軟骨瘤病被明確診斷后，清除游離體是一件困難的事，不可能因為取凈它而過大擴展切口，鏡下操作則是良好的解決辦法。由于髖關(guān)節(jié)是一個典型的杵臼關(guān)節(jié)，連接緊密而且表面軟組織發(fā)達，進行關(guān)節(jié)鏡操作要有很高的技術(shù)。在國外《Arthroscopy》（關(guān)節(jié)鏡檢查）雜志1987年的年度評論中指出，由于技術(shù)復(fù)雜，充滿危險性，髖關(guān)節(jié)鏡應(yīng)該僅由經(jīng)驗非常豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來操作。即使這樣，其并發(fā)癥仍然高出膝關(guān)節(jié)很多，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥之比為64∶31。

三、肩關(guān)節(jié)

已經(jīng)開展的關(guān)節(jié)鏡肩關(guān)節(jié)手術(shù)有肩周炎松解術(shù)、肩袖損傷修補術(shù)、肩峰成型術(shù)和滑囊切除術(shù)等治療手段。輔助性肩關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點在于可直接觀察和處理肩肱關(guān)節(jié)和肩峰下關(guān)節(jié)內(nèi)病變，明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)方法選擇，術(shù)后康復(fù)快。其中對于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)現(xiàn)在多數(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下得到解決，并且可以早期進行康復(fù)鍛煉，并發(fā)癥少，最終療效與開放手術(shù)幾乎相同。在診斷方面，關(guān)節(jié)鏡是對上盂唇前后向撕裂損傷可靠的定性診斷手段，比核磁共振與CT均佳。

四、腕、肘關(guān)節(jié)

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)簡單，并且體表軟組織較薄，有助于關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用。肘關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)、磨損塑型術(shù)、骨贅切除術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的橈骨頭部分切除術(shù)等，減少了因為開放手術(shù)引起的制動時間長、發(fā)生再粘連的問題。腕關(guān)節(jié)由尺橈骨、腕骨、韌帶和軟骨構(gòu)成，結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，具有滑膜、韌帶、軟骨、三角軟骨等結(jié)構(gòu)，開展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有些難度。到目前為止，國內(nèi)實際應(yīng)用較少但仍然是成功的。這兩個關(guān)節(jié)共同點在于：毗鄰的血管神經(jīng)或者肌腱等滑動裝置與可以進入關(guān)節(jié)的穿刺點很接近，容易造成上述結(jié)構(gòu)的副損傷。已經(jīng)成功開展的腕關(guān)節(jié)診療項目有腕管松解、滑膜軟骨瘤清除、三角軟骨相關(guān)處理等，特別是針對舟狀骨骨折的鏡下植骨內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷小、血供破壞少，有利于骨折愈合。在腕關(guān)節(jié)慢性疼痛性疾病的診斷中，關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)造影相比更利于明確腕關(guān)節(jié)疾患的確認，對于明確三角軟骨撕裂的效果最佳。

五、踝關(guān)節(jié)

該關(guān)節(jié)功能同膝關(guān)節(jié)一樣以承受軀體重量為主，在關(guān)節(jié)鏡的使用機會上居第三位。常采用前內(nèi)和前外入路，后側(cè)與前正中較少。作為負重關(guān)節(jié)，盡量減少行走時疼痛是疾病治療的主要目的，原則上與在膝關(guān)節(jié)應(yīng)用的適應(yīng)證與禁忌證基本相同。實際應(yīng)用中如滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等，與傳統(tǒng)方法相比，同樣具有損傷小、痛苦小、切除均勻合理、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點。

六、指（趾）關(guān)節(jié)

這一類關(guān)節(jié)細小，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用相對少些，目前在國內(nèi)還未見報道。國外已經(jīng)有在跖趾關(guān)節(jié)、拇指及其他中等大小指間關(guān)節(jié)利用直徑在2mm以下的關(guān)節(jié)鏡進行軟骨等手術(shù)的治療病例。