楊志偉+++++孫兆丹+++++朱大勇+++++陳楊+++++毛曉光

[摘要] 目的 比較腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖和2型糖尿病的3年療效。 方法 計算機檢索MEDLINE 、EMbase、萬方、CNKI數(shù)據(jù)庫，按納入與排除標準選擇文獻、提取相應(yīng)信息，采用RevMan 5.1.0 軟件分析。結(jié)果 接受兩種術(shù)式的患者3年后BMI水平[MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），P=0.16]、EWL%水平[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），P=0.93]、糖尿病好轉(zhuǎn)率[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），P=0.65]均無差別。結(jié)論 在治療肥胖及2型糖尿病方面，兩種術(shù)式3年效果相當。袖狀胃切除術(shù)術(shù)式簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為優(yōu)先考慮實施的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)；腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)；糖尿??；肥胖??；體重指數(shù)；體重減輕指數(shù)；Meta分析

[中圖分類號] R656.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）21-0153-05

肥胖癥是全球的高發(fā)病之一，是營養(yǎng)物質(zhì)過剩導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積的復(fù)雜慢性疾病。肥胖是糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病、心肌梗死、腦卒中、乳腺癌等多種癌癥發(fā)生的主要危險因素，被世界衛(wèi)生組織定為影響人類健康的第五大危險因素[1]。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病在正常人群中的患病率僅為0.7%。而在2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）患者中，80%是肥胖患者；同時，60%的肥胖患者存在糖耐量異常。如果BMI超過正常值20%，糖尿病患病率為2%；BMI超過正常值50%，其患病率可高達10%[2]。目前，Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）治療肥胖癥及T2DM的療效已得到普遍認可，而袖狀胃切除（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖癥的同時對T2DM的治療效果正在觀察當中。本文系統(tǒng)評價了LRYGB和LSG兩種術(shù)式3年臨床療效，以期為減肥手術(shù)治療肥胖和2型糖尿病提供更多的證據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

計算機檢索MEDLINE、EMbase、萬方、CNKI數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)文獻。中文檢索詞包括“糖尿病”、“肥胖”、“腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)”、“腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)”。文種為中文和英文。英文檢索詞包括“gastric bypass”、“sleeve gastrectomy”和“diabetes mellitus”或“obesity”。檢索日期從建庫到2013年8月9日。

1.2文獻納入和排除標準

納入標準：①兩種術(shù)式效果對比（LRYGB組和LSG組）；②患者伴有糖尿病和（或）肥胖；③隨訪時間3年；④數(shù)據(jù)準確。排除標準：①試驗設(shè)計不合理；②有明顯的統(tǒng)計錯誤；③無3年結(jié)局指標；④只有摘要，無法獲得全文。結(jié)局指標包括BMI（體重指數(shù)）、EWL% （多余體重減少百分比）的均數(shù)和標準差；糖尿病有效率。

1.3文獻質(zhì)量評價

參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版[3]推薦的文獻質(zhì)量評價標準評價納入研究的質(zhì)量，將研究質(zhì)量從高到低分為A、B、C三級。

評價內(nèi)容包括：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否實施盲法；④有無失訪和退出；⑤選擇性的結(jié)果報告；⑥其他偏倚。A級：6條質(zhì)量評價標準均完全滿足；B級：其中任一條或多條質(zhì)量評價標準僅為部分滿足（不清楚）；C級：其中任一條或多條質(zhì)量評價標準完全不滿足（未使用或不正確、不充分）。剔出重復(fù)報告、質(zhì)量差、報道信息太少及無法利用的文獻。文獻質(zhì)量由兩名評價員根據(jù)統(tǒng)一標準獨立進行并交叉核對，如遇意見不一致，課題小組成員共同討論解決。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析由兩名數(shù)據(jù)分析人員各自采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.0軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。

納入研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.1；用I2評估異質(zhì)性大小，若P>0.1，I2<50%，表明異質(zhì)性不明顯，選用固定效應(yīng)模型（fixed effect）估計合并效應(yīng)量；若P<0.1，Iz>50%，表明異質(zhì)性明顯，可考察異質(zhì)性的來源，如異質(zhì)性仍存在，而這些研究具有臨床同質(zhì)性，則應(yīng)用隨機效應(yīng)模型（random effects）進行Meta分析；同時采用固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析。利用RevMan 5.1.0軟件繪制倒漏斗圖，若散點分布呈現(xiàn)左右對稱，認為不存在發(fā)表偏倚；否則視為存在發(fā)表偏倚。分類變量資料采用RR或RD合并效應(yīng)量；數(shù)值變量資料采用SMD合并效應(yīng)量。

2結(jié)果

2.1 納入研究的一般特性

在MEDLINE數(shù)據(jù)庫中共檢出246篇英文文獻，在EMbase數(shù)據(jù)庫中共檢出320篇英文文獻，萬方數(shù)據(jù)庫和CNKI數(shù)據(jù)庫檢出中文文獻181篇。通過閱讀文題、摘要，初選出18篇文獻，經(jīng)閱讀全文，最終納入12篇文獻[4-15]，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

納入的文獻中，研究對象最多5898例，最少36例，共9415例患者。各納入文獻的基本特征見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

納入的12篇文獻均為英文文獻，發(fā)表日期在2009～2013年。研究設(shè)計為兩種術(shù)式（LRYGB和LSG）比較，除1篇文獻外（Mohta 2011），各文獻均對兩組患者的性別、年齡、BMI等進行描述（3篇文獻未給出標準差）和統(tǒng)計學(xué)比較，有7篇文獻的兩組患者在性別、年齡、BMI方面存在非均衡性。除1篇文獻較為詳細地描述了隨機分組方法外，其余文獻均未隨機分組。干預(yù)措施、資料收集、結(jié)果評估均未采用盲法。失訪/退出率除1篇文獻未描述外（Amanda Jiménez 2012），7篇失訪/退出率為0，失訪/退出率最高達43.44%。納入的12篇文獻方法學(xué)質(zhì)量評價B級4篇，C級8篇。endprint

2.3 療效分析結(jié)果

2.3.1 BMI 有8篇文獻觀察了3年后兩組病例的BMI，除去1篇文獻數(shù)據(jù)不全、2篇BMI的基線數(shù)據(jù)兩組有顯著差異，其余5篇納入研究。共納入2281例患者（LRYGB組1 110例，LSG組1171例）。各研究間存在異質(zhì)性（P<0.02，I2=64%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組3年后的BMI無顯著差異 [MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），合并效應(yīng)量的檢驗（Test for overall effect）Z=1.40，P=0.16（圖2）]。

2.3.2 EWL% 有12篇文獻比較了EWL%，其中有5篇數(shù)據(jù)不全，3篇BMI基線數(shù)據(jù)兩組存在顯著差異，最后有4篇文獻納入研究。共納入2221例患者（LRYGB組1080例，LSG組1141例），各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=91%），故采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析。結(jié)果顯示兩組病例3年后EWL%無差別[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），合并效應(yīng)量的檢驗（Test for overall effect）Z=0.09，P=0.93（圖3）]。

2.3.3 糖尿病 有6篇文獻納入研究，共納入396例患者（LRYGB組236例，LSG組160例），各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.009，I2=67%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示兩組病例3年后糖尿病好轉(zhuǎn)率無差別[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），合并效應(yīng)量的檢驗（Test for overall effect）Z=0.45，P=0.65（圖4）]。

2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖分析結(jié)果顯示（圖5～7），各散點分布稀疏但對稱，提示被納入Meta分析的各獨立研究個數(shù)偏少，發(fā)表偏倚不大。對于本次Meta分析，我們認為可以增加被納入的各獨立研究的個數(shù)，然后進一步分析。

圖5 BMI漏斗圖

圖6 EWL%漏斗圖

圖7 糖尿病漏斗圖

3 討論

肥胖癥是營養(yǎng)物質(zhì)過剩導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積的一種復(fù)雜的慢性病，它可以同時并存其他代謝性疾病，如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等。在美國超過2/3的成年人被列為超重和肥胖。目前認為，手術(shù)是唯一能使重度肥胖患者獲得長期而穩(wěn)定的減重方法，并且能有效治療或控制其相關(guān)的代謝性疾病，尤其是T2DM。

胃腸減容手術(shù)是一種治療肥胖癥的手術(shù)方式，通過多年臨床隨訪證明其控制體重療效確切[16]。目前，針對肥胖合并糖尿病的治療主要有可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（AGB）、Roux-en-Y 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（RGB）、袖狀胃切除術(shù)（SG）及膽胰分流術(shù)（BPD）等幾種術(shù)式。國內(nèi)外對減重手術(shù)后T2DM能夠得到緩解的機制進行了大量的研究，相繼提出了多種可能機制。但是針對T2DM的外科治療尚無統(tǒng)一規(guī)范和術(shù)式。外科醫(yī)生急需在外科手術(shù)控制T2DM的臨床療效方面提供具有說服力的臨床證據(jù)；另一方面，由于在選擇病、手術(shù)方式及術(shù)后隨訪等方面缺乏規(guī)范措施，無法與內(nèi)科治療進行長期、有針對性的比較，也是困擾外科醫(yī)生的問題。

肥胖癥和糖尿病如何選擇適宜的手術(shù)方式意見尚未一致。理想的術(shù)式應(yīng)該滿足適用證范圍廣、安全、有效、容易操作、并發(fā)癥發(fā)生率低等幾個條件，這些證據(jù)的取得需要獲得臨床證據(jù)的支持[17]。

LRYGB術(shù)式是美國治療肥胖癥的金標準，同時也是目前治療糖尿病最流行的術(shù)式?！吨袊悄虿⊥饪浦委煂＜抑笇?dǎo)意見（2010）》中把“Y”型胃腸短路術(shù)作為手術(shù)治療糖尿病的首選術(shù)式[18]。Wittgrove 等[19]報道LRYGB可使95% 的2型糖尿病患者癥狀得以改善，肥胖患者伴發(fā)的糖尿病常在減重手術(shù)后體質(zhì)量下降或體脂減少之前發(fā)生明顯改善，提示該術(shù)式不但對合并肥胖的T2DM有良好的療效，對非肥胖性糖尿病也有著獨立的療效。指導(dǎo)意見同時指出該術(shù)式操作相對復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，術(shù)后需要相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)的監(jiān)測與補充。

袖狀胃切除術(shù)（LSG）一直作為重度肥胖的一期手術(shù)方式，以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，控制體重效果理想。相對于LRYGB，LSG 術(shù)后胃腸道基本生理結(jié)構(gòu)和功能沒有改變，具有減重效果好、手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥較少、術(shù)后不需要改變飲食類型等優(yōu)點。此后人們逐漸發(fā)現(xiàn)LSG對T2DM也有顯著療效，作為單獨的減肥和血糖控制手術(shù)已呈現(xiàn)出良好的臨床療效，故其作為治療T2DM 的獨立手術(shù)越來越流行。但是作為常用的減肥手術(shù)，LRYGB和LSG的減肥效果和T2DM的臨床緩解率比較一直存在不同的爭議。

2013年，Ping Li等[20]對16篇涉及LRYGB和LSG術(shù)式短期效果（1年）隨機對照研究結(jié)果進行了Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式1年后糖尿病治愈率和EWL%有顯著差別（LSG組優(yōu)于LRYGB組），高血壓好轉(zhuǎn)率無顯著差別。本次 Meta 分析結(jié)果顯示，LRYGB和LSG兩種術(shù)式3年期的BMI、EWL%、糖尿病好轉(zhuǎn)率均無差別。由此可見，兩種術(shù)式的3年期療效已經(jīng)沒有差別。筆者認為，在選擇減肥手術(shù)治療肥胖和（或）T2DM時，由于LSG 術(shù)式較LRYGB簡單，在手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥上均優(yōu)于LRYGB ，且未改變胃腸道生理解剖結(jié)構(gòu)，易于實施推廣，故可作為優(yōu)先考慮的減重及治療T2DM的術(shù)式。

由于本次納入研究的文獻數(shù)量不多，存在異質(zhì)性和潛在的發(fā)表偏倚，LSG 與LRYGB 術(shù)后長期療效比較尚需高質(zhì)量大樣本長期隨訪研究進一步驗證。因亞太地區(qū)肥胖人群體型特點與歐美不同，目前暫無亞太地區(qū)針對BMI<28 的T2DM患者手術(shù)治療的長期療效報道，在國內(nèi)兩種術(shù)式治療效果仍有待于進一步研究和探索[21]。

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