李建甫

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折, 作者2010年5月～2013年10月采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折66例, 取得良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共66例, 男44例, 女22例, 年齡3～12歲, 平均年齡6.2歲。均為伸直型骨折, 其中尺偏型50例, 橈偏型16例, 均無神經(jīng)血管損傷。病程最短1 d, 最長7 d,平均住院時(shí)間4 d。

1.2 治療方法 采用氯胺酮或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后, 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單, 患肘伸直, 前臂中立位對(duì)抗?fàn)恳? 糾正短縮及旋轉(zhuǎn)移位, 術(shù)者以雙手置于肘內(nèi)、外側(cè)推擠以糾正尺橈偏移位, 雙手拇指頂住肱骨內(nèi)外髁的后方, 其余四指環(huán)抱骨折近端由前向后按壓, 術(shù)者復(fù)位的同時(shí)令助手在保持前臂牽引狀態(tài)下屈曲肘關(guān)節(jié), 以糾正骨折的前后移位, 術(shù)者可以感到骨折復(fù)位的骨擦感。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位理想后, 助手維持復(fù)位, 肘部再次消毒后以直徑2.0 mm克氏針自肱骨外髁部穿入皮膚, 觸及骨質(zhì)后在冠狀面上與肱骨縱軸呈35～40°, 在矢狀面上與肱骨縱軸呈向前15°進(jìn)針, 直至穿透肱骨近端對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。再用同樣克氏針經(jīng)內(nèi)髁部進(jìn)針, 在冠狀面上保持與肱骨縱軸呈35～40°, 在矢狀面上向后10°方向進(jìn)針, 穿透近端對(duì)側(cè)骨皮質(zhì), 兩針交叉固定, 針尾彎曲90°后剪除多余針尾, 皮外留出0.5 cm左右, 無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后屈肘70～90°前臂中立位石膏外固定。術(shù)后注意觀察傷肢血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況, 防止石膏過緊、過松, 3周后去石膏進(jìn)行功能鍛煉, 4～5周拍片復(fù)查, 骨折愈合后拔除克氏針。早期以握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)及肌肉靜止性收縮活動(dòng)為主, 外固定解除后, 逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),防止關(guān)節(jié)僵硬。自主性活動(dòng)要循序漸進(jìn)。

2 結(jié)果

66例均得到隨訪, 隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年, 骨折全部愈合, 無一例尺神經(jīng)損傷及術(shù)后再移位, 無Volkmann攣縮或肘內(nèi)翻畸形。參照Flyn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)患肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià), 丟失攜帶角及屈曲功能在0～5°為優(yōu), 5～10°為良,10～15°為可, >15°為差。以優(yōu)和良認(rèn)為治療有效, 差認(rèn)為治療無效。結(jié)果優(yōu)46例, 占70%, 良20例, 占30%。

3 討論

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折, 占小兒肘部骨折的30%～40%, 處理不當(dāng)容易引起Volkmann攣縮或肘內(nèi)翻畸形,雖然各種方法都有改進(jìn)或提高, 但肘內(nèi)翻發(fā)生率仍然較高,Flynn等［1］首次報(bào)告應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童髁上骨折。隨著C型臂的普及, 該方法已經(jīng)成為國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的治療方法。

3.1 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì) Gartland［2］將肱骨髁上骨折分為3 型, 對(duì)Ⅲ型移位骨折, 復(fù)位后不穩(wěn)定, 單純石膏托外固定難以維持良好的復(fù)位, 腫脹消退后易發(fā)生向尺側(cè)再移位, 這就是復(fù)位后X 線片顯示尺偏移位已糾正, 但在骨折愈合后仍可出現(xiàn)肘內(nèi)翻的原因。于淼等［3］做了一項(xiàng)研究,將50例肱骨髁上骨折患兒分組進(jìn)行手法復(fù)位石膏固定、經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療和臨床觀察。在術(shù)后6 個(gè)月的療效比較, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明手法整復(fù)閉合穿針法治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在防止肘內(nèi)翻的發(fā)生和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面優(yōu)于石膏外固定組。Steven等［4］在肱骨髁上骨折的模型上通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明, 經(jīng)肱骨內(nèi)外髁交叉克氏針固定可以獲得良好的骨折固定, 在內(nèi)外翻應(yīng)力測(cè)試及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力測(cè)試中, 交叉克氏針固定均顯示出最佳的穩(wěn)定性。本組采用手法復(fù)位雙克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏托治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折66例, 參照Flynn等［1］臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)患肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果優(yōu)46例, 占70%, 良20例, 占30%。取得了滿意的療效,證實(shí)了本研究的上述觀點(diǎn)。

3.2 關(guān)于交叉克氏針的入路 目前, 國內(nèi)外學(xué)者對(duì)克氏針的入路上存有爭議, 主要有內(nèi)外交叉克氏針固定、外側(cè)平行克氏針固定和外側(cè)交叉克氏針固定三種方式, Heras等［5］對(duì)三種固定方式進(jìn)行生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)外側(cè)交叉在內(nèi)外翻力學(xué)測(cè)試時(shí)穩(wěn)定性強(qiáng)于外側(cè)平行, 外側(cè)交叉與內(nèi)外交叉相比, 在伸屈后內(nèi)翻、外翻的穩(wěn)定性基本相同, 在軸向旋轉(zhuǎn)測(cè)定中,內(nèi)外交叉克氏針更穩(wěn)定。Lee等［6］認(rèn)為內(nèi)外交叉克氏針固定是最穩(wěn)定的固定方式, 也是應(yīng)用最廣的固定方式。但也有作者持不同意見, 尚保華等［7］認(rèn)為Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折均需3 枚針固定, 外側(cè)穿針比較安全, 穩(wěn)定性良好, 又減少了損傷尺神經(jīng)機(jī)會(huì), 臨床效果亦滿意。Larson等［8］試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)側(cè)方三根與交叉克氏針對(duì)抗肱骨髁上骨折內(nèi)側(cè)粉碎導(dǎo)致的扭轉(zhuǎn)不穩(wěn)定無臨床差別。Dan C Norvel［9］對(duì)內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定與單純外側(cè)克氏針固定作了比較, 認(rèn)為兩種方法在Baumann角和提攜角的丟失, 關(guān)節(jié)活動(dòng)度, 功能障礙, 醫(yī)源性神經(jīng)損傷及感染的發(fā)生率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療注意事項(xiàng) ①術(shù)前認(rèn)真閱讀X線片, 掌握骨折的旋轉(zhuǎn)、移位情況, 做到心中有數(shù), 手法到位, 爭取一次復(fù)位成功, 避免多次粗暴復(fù)位；②復(fù)位成功后C型臂透視側(cè)位時(shí)術(shù)者應(yīng)維持復(fù)位, 通過調(diào)整C型臂的位置進(jìn)行透視或?qū)⒄麄€(gè)上肢同時(shí)旋轉(zhuǎn), 以免骨折再次移位；③進(jìn)針時(shí)先從肱骨外髁進(jìn)針, 后在內(nèi)上髁進(jìn)針, 進(jìn)針時(shí)在肘關(guān)節(jié)外側(cè)施加一定的應(yīng)力, 使肘關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生一定的張應(yīng)力, 以防止內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插,恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外柱的長度平衡, 避免發(fā)生肘內(nèi)翻畸形；④外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選在肱骨外上髁的下方, 特別是低位的骨折,應(yīng)從外上髁與尺骨鷹嘴連線的中點(diǎn)進(jìn)針, 以避免克氏針在骨折遠(yuǎn)端所能承受的剪力較弱而固定不牢靠；⑤內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)一手拇指指腹按住尺神經(jīng)溝, 拇指尖頂住肱骨內(nèi)上髁, 克氏針緊貼拇指前方進(jìn)入內(nèi)上髁, 以避免克氏針進(jìn)入尺神經(jīng)溝損傷尺神經(jīng)或發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎；⑥對(duì)于肘內(nèi)翻畸形的防治貫穿了治療的全過程: 手術(shù)中重視解剖復(fù)位和牢固的固定, 在固定時(shí)保持肘關(guān)節(jié)提攜角輕度外翻位, 術(shù)后的功能鍛煉中進(jìn)行針對(duì)性的肘外翻鍛煉。

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