王建女，章秋萍，段海鴻，李永妹

(杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州 310013)

誤吸是患者在進(jìn)食過程中，由于各種原因?qū)е峦萄史瓷溥t鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導(dǎo)致通氣障礙，甚至窒息[1]。阿爾茨海默病(alzhemer’s disease，AD)是一種由大腦β樣淀粉變性、神經(jīng)元纏結(jié)為主要病理改變的進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病[2]，多發(fā)生于老年人。由于老年人本身年齡因素、軀體情況不容樂觀，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能呈現(xiàn)衰退跡象，加上某些精神癥狀的影響，以及服用鎮(zhèn)靜藥物等因素，AD患者發(fā)生誤吸/窒息的概率增加。本文對AD患者發(fā)生誤吸/窒息的影響因素進(jìn)行研究，以便提出預(yù)防措施，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年10月至2012年10月在本院住院AD患者80例，其中男36例、女44例；年齡50～91歲，平均年齡(82.32±8.35)歲；均符合國際疾病分類(ICD-10)中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，不排除腦卒中引起癡呆等。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查 自行設(shè)計(jì)患者一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、進(jìn)食體位、使用藥物、誤吸/窒息史等。

1.2.2 認(rèn)知功能評定 采用簡易智能精神狀態(tài)篩選表(MMSE)[4]，分定向、識記、計(jì)算與注意、回憶、言語5項(xiàng)，共30條目，各項(xiàng)滿分分別為10、3、5、3、9分，總分0～30分，得分越高說明智能越好，該量表具有良好的信效度。>24分為正常范圍，18～24分為輕度癡呆，16～17分為中度癡呆，≤15分為重度癡呆。

1.2.3 癡呆行為病理學(xué)評定 采用AD患者行為病理學(xué)評定量表(BEHAVE-AD)[5]，該量表包含7個分量表，共25條目，分為偏執(zhí)和妄想觀念7條目、幻覺5條目、行為紊亂3條目、攻擊行為3條目、情感障礙2條目、日夜節(jié)律紊亂1條目、焦慮和恐懼4條目，每條目按癥狀嚴(yán)重程度分0～3分4個評級，0=無，1=有,2=存在并出現(xiàn)情感反應(yīng)，3=存在并出現(xiàn)情感和行為反應(yīng)，得分越高病理行為越重。

1.2.4 癡呆行為和精神癥狀評定 采用激越問卷(CMAI)[6]，有3因子、36條目，內(nèi)容為軀體攻擊性行為13條目、軀體非攻擊性行為14條目、語言性激越行為9條目。按癥狀出現(xiàn)次數(shù)分為7級評分，無計(jì)1分，少于每周1次計(jì)2分，每周1～2次計(jì)3分，每周數(shù)次計(jì)4分，每天1～2次計(jì)5分，每天數(shù)次計(jì)6分，每小時數(shù)次計(jì)7分，得分越高,患者激越行為越重。

1.2.5 日常生活能力評定 采用生活自理能力評定量表(ADL)[4]，共10條目(大便、小便、修飾、用廁、吃飯、移動、活動、穿衣、上樓梯、洗澡)組成，總分0～100 分，生活能力輕度依賴75～95分，中度依賴50～70分，重度依賴25～45分，完全依賴0～20分，分值越高日常生活能力越好，生活依賴程度越低，滿100分為生活完全自理。

1.2.6 吞咽困難程度評估 采用洼田氏飲水試驗(yàn)[7]進(jìn)行評估，總分0～5分，得分越高表示吞咽困難程度越高。

1.2.7 誤吸/窒息風(fēng)險評估 采用自編誤吸/窒息風(fēng)險評估量表，共8條目，主要包括既往誤吸/窒息、意識、年齡、極度衰弱者、長期臥床生活不能自理、留置胃管、合并軀體疾病和使用藥物，量表除“誤吸/窒息”條目為0～2分，其余條目均為0～1分評分，總分為9分。研究前期用該量表對30例AD患者進(jìn)行預(yù)評估，并于1周后重復(fù)測評，測得該量表?xiàng)l目的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.92，與“飲水試驗(yàn)陽性史”的效度相關(guān)系數(shù)為0.789，兩次測評所得評估表每部分“組內(nèi)相關(guān)系數(shù)”ICC值均>0.82，表明本量表?xiàng)l目信度較好，具有一定的效度。

1.3 資料收集 由2名老年科責(zé)任護(hù)士通過觀察及查閱病歷,登記患者一般資料,按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對患者進(jìn)行誤吸/窒息風(fēng)險評估及各量表的評定，經(jīng)培訓(xùn)內(nèi)部一致性達(dá)0.85以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)以及Pearson相關(guān)比較和多元逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 AD患者一般資料與誤吸/窒息風(fēng)險評估總分比較 見表1。

表1 患者一般資料與誤吸/窒息風(fēng)險評估總分比較

續(xù)表1

2.2 80例AD患者誤吸/窒息風(fēng)險與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性分析 見表2。

表2 80例患者誤吸/窒息風(fēng)險與各指標(biāo)相關(guān)性分析(r)

2.3 AD患者誤吸/窒息風(fēng)險影響因素多元逐步回歸分析 以誤吸/窒息風(fēng)險評估表總分為因變量，將自變量患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、進(jìn)食體位、誤吸/窒息史、使用藥物及飲水試驗(yàn)、MMSE評分、ADL評分、BEHAVE-AD評分、CMAI評分納入回歸方程，以探討自變量與因變量之間的數(shù)量依從關(guān)系，最后進(jìn)入回歸方程的自變量為飲水試驗(yàn)、誤吸/窒息史、進(jìn)食體位、年齡、使用藥物、ADL評分，這幾個自變量共解釋患者誤吸/窒息狀況變異為89.6%。見表3。

表3 AD患者誤吸/窒息風(fēng)險影響因素多元逐步回歸分析

3 討 論

3.1 AD患者誤吸/窒息狀況分析 本文對80例AD患者進(jìn)行資料分析發(fā)現(xiàn)，誤吸/窒息風(fēng)險因素隨著年齡的增加風(fēng)險增加，與趙麗蓉等[8]的研究一致；同時受進(jìn)食體位的影響，平臥位風(fēng)險最大，與夏文蘭等[9]研究一致；有誤吸/窒息史患者再次發(fā)生誤吸/窒息的風(fēng)險增加。提示對高齡AD伴有誤吸/窒息史患者提供合適體位是關(guān)鍵。

3.2 誤吸/窒息與各項(xiàng)指標(biāo)之間的關(guān)系 由表2可見，在本研究5個量表評分中，誤吸/窒息風(fēng)險與飲水試驗(yàn)、ADL、CMAI具有明顯相關(guān)性。隨著生理疾病的加重和藥物因素的影響，有的患者往往表現(xiàn)為吞咽動作時神經(jīng)肌肉的反射性活動下降，吞咽困難程度加重，同時生活依賴程度增高，精神癥狀加重，從而導(dǎo)致誤吸/窒息風(fēng)險增加。認(rèn)知功能低下及癡呆行為加重也會引起誤吸，但無明顯相關(guān)性，其原因有待進(jìn)一步探討。

3.3 AD患者誤吸/窒息風(fēng)險影響因素分析 正常吞咽是系列復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動過程,受大腦支配,需口、咽、食管共同參與,其中任何一個部位的機(jī)能障礙均可導(dǎo)致誤吸，飲水試驗(yàn)陽性患者吞咽協(xié)調(diào)功能下降易致誤吸；認(rèn)知紊亂會降低患者接受和處理刺激的能力以及喪失生活自理能力，加之老年AD患者激越行為的發(fā)生率在50%～90%[10]，進(jìn)一步加重吞咽的不協(xié)調(diào)，容易導(dǎo)致誤吸。研究表明[10]，年齡大1歲者的誤吸發(fā)生率是小1歲者的1.084倍。老年人組織結(jié)構(gòu)衰老和功能減退、各種軀體疾病增多、生活自理能力日益下降是發(fā)生誤吸的生理基礎(chǔ)，會厭功能不全及咳嗽反射減弱是發(fā)生誤吸的根本原因。多元逐步回歸顯示，患者的年齡、進(jìn)食體位、使用藥物、誤吸/窒息史、生活自理能力、飲水試驗(yàn)陽性是影響患者吞咽功能最重要的因素，其中年齡、飲水試驗(yàn)與誤吸/窒息風(fēng)險呈正相關(guān)，進(jìn)食體位、誤吸/窒息史、使用藥物與生活自理能力、誤吸/窒息風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。隨著AD患者癡呆程度加重，患者激越行為常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、偏執(zhí)、徘徊、攻擊、吵鬧、睡眠差等，大多數(shù)患者需要使用鎮(zhèn)靜催眠藥或抗精神病藥物，這類藥物易引起咽喉肌功能失調(diào),抑制咽反射功能，同時抗精神病藥可引起強(qiáng)弱不等的錐體外系反應(yīng)，干擾了喉部環(huán)狀括約肌的正常反射，易發(fā)生誤吸或窒息，本研究顯示，誤吸與患者的自理能力關(guān)系密切，與楊晶等[11]的研究一致。ADL受損時常有慢性疾病患病個數(shù)的增加,尤其是呼吸道慢性感染，喉腔黏膜長期受炎癥刺激必將影響喉的呼吸、發(fā)聲和吞咽保護(hù)功能，一旦患者平臥位誤吸風(fēng)險居首位，因?yàn)樗窖雠P位且長時間保持此臥位是胃食管反流后誤吸入氣道的高發(fā)因素，加重患者誤吸/窒息。誤吸/窒息史患者可能由于本身生理、疾病、反流等因素，同時受到進(jìn)食姿勢、飲食環(huán)境等影響，誤吸/窒息風(fēng)險高。

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