隨著社會的發(fā)展,人口的老齡化問題日趨明顯。在美國,預計到2020年>65歲人口將占到總人口的17%,而在日本,這一比例更高達26%[1]。老年人口的增加也促使了老年醫(yī)療問題受到越來越多的關注。年齡增長伴隨著身體生理機能的變化,而這些變化勢必會對各種治療藥物的代謝動力學及藥效學產(chǎn)生不同程度的影響[2],因此而產(chǎn)生了老年人藥物治療的特殊性。

抗心律失常藥物包含多類不同作用機制的藥物,按照臨床上習慣使用Vaughan William分類法[3],可分為4類。

Ⅰ類藥物:阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(Vmax),減慢心肌傳導,有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學和阻滯強度的不同又可分為Ⅰa(奎尼丁、普魯卡因酰胺)、Ⅰb(利多卡因、美西律)和Ⅰc類(普羅帕酮、氟卡尼);

Ⅱ類藥物:阻滯β-腎上腺素能受體,降低交感神經(jīng)效應,減輕由β-受體介導的心律失常。包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、索他洛爾

Ⅲ類藥物:基本為鉀通道阻滯劑,延長心肌細胞動作電位時程,延長復極時間,延長有效不應期,有效地終止各種微折返,因此能有效地防顫、抗顫。包括胺碘酮、決奈達隆、多非利特

Ⅳ類藥物:為鈣通道阻滯劑,主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L,減慢竇房結和房室結的傳導,對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。包括維拉帕米、地爾硫卓。

其他:腺苷、地高辛等。

抗心律失常藥物種類繁多,作用機理及代謝途徑各不相同,而老年人身體機能的變化對于不同藥物的有效性及安全性的影響也存在在著明顯的差異。了解因年齡增長和生理機能變化所帶來的各類藥物代謝動力學及藥效學方面的影響,對于臨床合理、安全應用抗心律失常藥物至關重要。

1 老年人藥代動力學變化

1.1 吸收 老年人胃腸道血流量減少、運動減弱、胃酸分泌減少及粘膜吸收面積減少[4],這些變化會影響藥物的吸收,但這方面的影響主要涉及到主動吸收,因大多數(shù)抗心律失常藥物都是通過被動吸收的,故而受影響相對較小。

1.2 分布 老年人藥物分布狀況與年輕人明顯不同,變現(xiàn)為以下幾個方面。(1)老年人廋體重(lean body weight,LBM)及體內水分相對降低[5],這就使得水溶性藥物的分布容積減少,血漿濃度升高;而脂肪組織占體重比例增加,脂溶性藥物分布容積則一定程度增加,這類藥物的初始血漿濃度會有所降低,但藥物的蓄積會增加,作用時間會延長;(2)老年人白蛋白濃度有所降低[6]。血漿蛋白濃度決定了蛋白結合類藥物的分布容積及分布于組織的程度。血漿蛋白濃度降低將導致高蛋白結合類藥物更多的呈游離態(tài)分布,亦即活性藥物濃度增加,比如相對于年輕人,老年人苯妥英游離態(tài)分布比例從25%升高至40%。同時,這種變化也帶來了清除速度的增加;(3)老年人α-1酸性糖蛋白有所增加[7],使得一些弱堿性藥物,比如普萘洛爾與糖蛋白結合增加,游離態(tài)藥物濃度降低,然而,此方面的影響通常并不明顯;(4)老年人心排量降低,也會減少藥物向腎臟及肝臟的分布,從而影響藥物的清除。

1.3 代謝 對于老年人,生理變化也會影響到藥物的代謝。首先,隨著年齡的增長,肝臟的血流量及肝臟體積均會而下降[8],這將對肝微粒體酶1階段代謝(氧化、還原)帶來影響,凡是經(jīng)1階段代謝的藥物,譬如奎尼丁、普萘洛爾等清除速度會降低,半衰期會延長。而對于經(jīng)2階段代謝(結合、乙?；?的藥物則影響不大。

另外,由于肝臟首過效應的降低,普萘洛爾、維拉帕米等部分藥物的生物利用度會有所增加[9]。

1.4 腎排泄 老年人腎排泄功能通常會有所減損。隨著年齡的增長,腎臟的體積、腎單位的數(shù)量及腎血流量均會減少,從而導致腎濾過率降低[10]。包括地高辛、奎尼丁在內的很多抗心律失常藥物都是經(jīng)過腎臟排泄,故對于老年人在應用這些藥物時需要進行劑量的調整[11]。需特別注意,由于肌肉總量的降低,通過血清肌酐濃度評價老年人腎臟功能可信度更低。

2 單個抗心律失常藥物在老年人中的應用

2.1 I類藥物 Ⅰ類藥物包括3個亞類,其作用機理為阻斷鈉通道。由于這一類藥物較明顯的致心律失常作用[12],近年來應用明顯減少。Ⅰ類藥物中應用較多為利多卡因,在用于老年人時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率會明顯增加,故負荷劑量及維持劑量均應減少至正常的25%～50%。

2.2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑主要用于控制房顫/房撲時的心室率及預防室性心律失常。對于老年及年輕的心力衰竭患者,均可降低死亡率及住院次數(shù)。肝、腎功能的變化對于各種β受體阻滯劑的影響有所不同,其中,阿替洛爾、納多洛爾、索他洛爾主要經(jīng)腎臟清除,故受腎功能影響較大[13],對于腎濾過率降低的老年人,半衰期會有延長,應給予劑量的調整。而普萘洛爾、美托洛爾則主要經(jīng)肝臟代謝,因年齡增長而引起的肝血流的減少勢必會影響這幾種藥物的清除,比如在老年人,同等劑量的普萘洛爾其血藥濃度可以高達年輕人的3～4倍[14]。

2.3 胺碘酮 胺碘酮做為一種高效的抗心律失常藥物廣泛用于房性及室性心律失常的治療,現(xiàn)有的研究表明對于老年人,胺碘酮具有同年輕人相當?shù)男Ч?/p>

胺碘酮為親脂性藥物,具有很長的半衰期。對于老年人,因為脂肪組織的增加,胺碘酮具有更大的分布容積,這也導致了清除半衰期的延長[15]。另外,胺碘酮應用于老年人更容易發(fā)生心臟外不良反應,比如,已證明年齡增長是胺碘酮引發(fā)甲狀腺功能障礙的一個危險因素[16]。

2.4 鈣拮抗劑 維拉帕米和地爾硫卓均可用于控制房顫/房撲的心室率,及終止室上性心動過速。對于老年人,由于肝臟血流量的減少、肝臟代謝能力的降低,此2種藥物的清除半衰期均會延長,而治療作用會有所增強,相對于年輕人,維拉帕米更容易導致心動過緩及低血壓[17]。

2.5 地高辛 雖然未列Vaughan William 分類,但地高辛也是一種常用的控制房顫心室率的藥物。地高辛治療安全窗較窄,尤其是對于老年人,需特別注意。作為一種水溶性藥物,由于老年人脂肪組織的增加、身體水分減少及肌肉總量的降低,地高辛的分布容積縮小,由此使得老年人地高辛的中毒危險性增加[18]。

地高辛以原型從腎臟排泄,老年人腎功能下降使其清除半衰期延長。另外,多種藥物,包括奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮等的同時應用還會進一步減少地高辛的腎排泄,故聯(lián)合用藥時尤須特別注意。

總之,隨著年齡增加所發(fā)生的生理變化將影響多種抗心律失常藥物的代謝動力學,因年齡的增長所帶來的代謝方面的變化對于藥物劑量的選擇有著至關重要的意義,但同時還應該強調不同藥物對于不同患者作用的個體差異,需要區(qū)別對待接受長期護理與獨立生活的患者、活動量不同的患者、患有不同疾病的患者、男性與女性患者。

[參考文獻]

[1] Anderson GF, Hussey PS. Population aging: a comparison among industrialized countries[J]. Health Aff (Millwood), 2000,19(3): 191-203.

[2] Lamy PP. Comparative pharmacokinetic changes and drug therapy in an older population[J]. J Am Geriatr Soc, 1982, 30(11 Suppl): S11-S19.

[3] Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs[J]. J Clin Pharmacol, 1984,24(4): 129-147.

[4] Baron JH. Studies of basal and peak acid output with an augmented histamine test[J]. Gut, 1963,4: 136-144.

[5] Novak LP. Aging, total body potassium, fat-free mass and cell mass in males and females between the ages of 18 and 85 years[J]. J Gerontol,1972,27(4):438-443.

[6] Greenblatt DJ. Reduced serum albumin concentration in the elderly: a report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program[J]. J Am Geriatr Soc, 1979, 27(1): 20-22.

[7] Abernethy DR, Kerzner L. Age effects on alpha-1 acid glycoprotein concentration and imipramine plasma protein binding[J]. J Am Geriatr Soc,1984,32(10):705-708.

[8] Wynne HA, Cope LH, Mutch E, et al. The effect of age upon liver volume and apparent liver blood flow in healthy man[J]. Hepatology,1989,9(2):297-301.

[9] Castleden CM, George CF. The effect of aging on the hepatic clearance of propranolol[J]. Br J Clin Pharmacol, 1979,7(1):49-54.

[10] Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age[J]. J Am Geriatr Soc,1985,33(4): 278-285.

[11] Chutka DS, Evans JM, Fleming KC, et al. Symposium on geriatrics—Part I: Drug prescribing for elderly patients [J]. Mayo Clinic Proc,1995,70(7): 685-693.

[12] The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Ⅱ Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction[J]. N Engl J Med,1992,327(4): 227-233.

[13] Dawling S, Crome P. Clinical pharmacokinetic considerations in the elderly: an update[J]. Clinl Pharmacokinet,1989, 17(4): 236-263.

[14] Castleden CM, Kaye CM, Parsons RL. The effect of age on plasma levels of propranolol and practolol in man[J]. Br J Clin Pharmacol,1975, 2(4): 303-306.

[15] Vadiei K, Troy S, Korth-Bradley J, et al. Population pharmacokinetics of intravenous amiodarone and comparison with two-stage pharmacokinetic analysis[J]. J Clin Pharmacol,1997, 37(7): 610-617.

[16] Tisdale JE, Follin SL, Ordelova A, et al. Risk factors for the development of specific noncardiovascular adverse effects associated with amiodarone[J]. J Clin Pharmacol,1995, 35(4): 351-356.

[17] Schwartz JB. Calcium antagonists in the elderly. A risk-benefit analysis [J]. Drugs Aging,1996, 9(1): 24-36.

[18] Cusack B, Kelly J, O’Malley K, et al. Digoxin in the elderly: pharmacokinetic consequences of old age[J]. Clin Pharmacol Ther,1979, 25(6): 772-776.