肺癌患者調(diào)強(qiáng)放療同步化療的95例臨床護(hù)理分析

段清漪

肺癌的發(fā)病率全球呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者健康和生命，近20年來(lái)，我國(guó)肺癌發(fā)病率增加了3倍多，已占惡性腫瘤發(fā)病率的首位[1-2]。對(duì)中晚期肺癌患者而言，手術(shù)治療的效果并不理想，因此對(duì)這部分患者臨床上常采用放療聯(lián)合化療模式來(lái)治療[3]。調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)是一種前沿的治療惡性腫瘤的新技術(shù)，該方法通過(guò)立體定向技術(shù)精確定位患者腫瘤病灶，經(jīng)電腦控制的X線加速器向惡性腫瘤或腫瘤內(nèi)的特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量，使照射野截面內(nèi)輸出劑量按要求的方式進(jìn)行調(diào)整，形成不同等劑量曲線，而周圍的正常組織僅接受最小輻射劑量的一種治療方法。本研究回顧性分析我院2010年1月至2014年1月采用調(diào)強(qiáng)放射治療同步化療的95例中晚期肺癌患者的病例資料，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下，旨在為肺癌的臨床治療以及護(hù)理提供參考。

資料與方法

一、一般資料

隨機(jī)選取2010年1月至2014年1月我院采用調(diào)強(qiáng)放射治療同步化療治療的95例中晚期肺癌患者為研究對(duì)象，其中男性63例，女性32例，年齡46～78歲，中位年齡62.4歲。所有患者均通過(guò)CT/MRI、病理學(xué)確診為肺癌，其中鱗癌51例，腺癌24例，小細(xì)胞癌14例，大細(xì)胞癌6例。95例患者中14例不愿手術(shù)、81例因發(fā)生轉(zhuǎn)移而無(wú)手術(shù)指征，通過(guò)血常規(guī)、肝腎功能、B超等檢查后均無(wú)放、化療禁忌癥。

二、治療方法

全部病例均采用調(diào)強(qiáng)放療同步化療進(jìn)行?；煼桨福翰捎米仙即蓟蚨辔魉?(順鉑DDP)，深靜脈(PICC、CVC)進(jìn)行化療。先化療2個(gè)周期，然后再與放療同步進(jìn)行2個(gè)周期，放療結(jié)束后再化療1～2個(gè)周期。化療期間每周復(fù)查血常規(guī)一次，若白細(xì)胞減少應(yīng)及時(shí)用粒細(xì)胞集落刺激因子支持治療。放療方案：采用Varian 23EX直線加速器6-MVX線常規(guī)照射，單次劑量1.8～2Gy，1次/d，5次/周，共25～30次，總劑量45～60 Gy，注意避開(kāi)脊髓等重要器官，雙肺V20不超過(guò)30%，腫瘤靶區(qū)內(nèi)劑量相差約為6%。

三、護(hù)理措施

1.心理護(hù)理：肺癌患者大多數(shù)為男性, 部分患者為50歲以下的中年人,處于年齡的黃金階段，是社會(huì)和家庭的頂梁柱,因放療、反復(fù)化療, 醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支較大，嚴(yán)重影響患者生活和工作,故容易產(chǎn)生抑郁心理，會(huì)對(duì)未來(lái)喪失信心,易孤獨(dú)恐懼, 嚴(yán)重者甚至有自殺傾向。因此要根據(jù)患者的生活背景、性格及文化程度有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化安撫工作,制定相應(yīng)的護(hù)理措施 ,及時(shí)掌握患者的思想動(dòng)態(tài)。同時(shí)加強(qiáng)同患者家屬的溝通，爭(zhēng)取家屬在心理、經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配合。耐心對(duì)患者和家屬介紹病情及預(yù)后有關(guān)放療、化療的知識(shí)，有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，這樣能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除焦慮恐懼的心理，能增強(qiáng)信心、積極主動(dòng)的配合治療。

2. 飲食及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：肺癌患者體質(zhì)一般較為虛弱，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持提高患者機(jī)體免疫能力。鼓勵(lì)患者多食維生素含量高的新鮮蔬菜、水果和高蛋白食物如魚(yú)、蝦、瘦肉、牛肉等，少食油炸食品和堅(jiān)硬食物，應(yīng)少食多餐；對(duì)不能進(jìn)食的危重患者，可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充所需的能量，利于增強(qiáng)和保護(hù)患者免疫功能。同時(shí)針對(duì)性給予注意飲食調(diào)護(hù), 可用龍眼肉、薏仁、水魚(yú)等燉湯食用，可幫助滋陰補(bǔ)血,潤(rùn)肺化痰。

3.放療反應(yīng)的護(hù)理：放療前給患者講解調(diào)強(qiáng)放療的有關(guān)基本知識(shí)及放療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的副反應(yīng)，見(jiàn)表1；并向家屬或患者交代需要配合及注意的事項(xiàng)。

(1)放射性食管炎護(hù)理：通常在常規(guī)放療后1～2周出現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)為下咽疼痛或胸骨后燒灼感，進(jìn)食后加重，嚴(yán)重者可給予地塞米松、慶大霉素、利多卡因加入0.9%的氯化鈉溶液飯前0.5 h口服。護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者進(jìn)食時(shí)食道反應(yīng),若出現(xiàn)吞咽困難應(yīng)警惕食道狹窄、潰瘍或穿孔，此時(shí)應(yīng)選擇溫和、清淡半流食或飯后溫開(kāi)水沖洗食管。向患者解釋是放療后的組織水腫反應(yīng)，而不是病情變嚴(yán)重，隨著放療的進(jìn)行癥狀會(huì)慢慢減輕，若癥狀嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和采取治療措施。

(2)放射性肺炎護(hù)理：一般在放療后個(gè)1月左右出現(xiàn),主要表現(xiàn)為低熱、胸悶、咳嗽,若痰中帶血或白色泡沫痰時(shí)應(yīng)立刻通知醫(yī)生。囑患者預(yù)防感冒和戒煙,每天保持室內(nèi)通風(fēng),定時(shí)更換患者衣服、床單、被褥；注意觀察患者的呼吸頻率及深淺情況、體溫、咳嗽的變化和伴隨癥狀,一旦確認(rèn)出現(xiàn)了放射性肺炎,必要時(shí)靜滴激素和抗生素，并做好解釋工作，消除患者的恐懼心理，保持情緒上的穩(wěn)定。

(3)放射性皮炎護(hù)理：當(dāng)照射野表面累積到一定劑量時(shí)，會(huì)產(chǎn)生局部皮膚反應(yīng)，通常出現(xiàn)在放射治療的中后期及遠(yuǎn)期,輕者主要表現(xiàn)為脫屑、皮膚瘙癢，重者局部皮膚出現(xiàn)水泡、糜爛等。囑患者保持皮膚清潔、干燥、穿寬松全棉內(nèi)衣并定時(shí)更換, 保持照射野皮膚清潔，禁止擦刺激性物質(zhì)如肥皂、碘酒等。放療前可給予維生素E涂抹放療區(qū)皮膚，或局部選用止癢、潤(rùn)膚的中性油質(zhì)藥物,不能搔抓。

(4)骨髓抑制的護(hù)理：部分患者在放療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)血象下降的放療反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，通常每周查一次血常規(guī)，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降時(shí)應(yīng)對(duì)癥處理。本組12例患者出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度白細(xì)胞減少，經(jīng)治療3～6 d后恢復(fù)正常。還應(yīng)關(guān)注患者的血小板(platelets, PLT)變化，當(dāng)PLT<50×109/L時(shí)患者應(yīng)多臥床休息并預(yù)防便秘，忌用阿司匹林和進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查。護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，病房每日用紫外線燈照射0.5～1 h，減少家屬陪護(hù)或探視時(shí)間，以防止交叉感染，患者還要注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身抵抗能力[4]。

表1 95例患者的主要放療副反應(yīng)

4. 化療反應(yīng)的護(hù)理: 本組病例均有不同程度的惡心、嘔吐癥狀，主要與化療藥物的胃腸道毒性有關(guān)。首先要幫助患者了解相關(guān)化療知識(shí)，指導(dǎo)患者利用松弛療法緩解焦慮與不安情緒。其次嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，配制藥液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)的規(guī)定，化療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，注意觀察患者靜脈穿刺部位是否有藥物外滲和局部皮膚的狀況。密切關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)，出現(xiàn)嘔吐應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，以保持病房環(huán)境清潔，也可囑患者作深呼吸或服用止吐藥預(yù)防。輸液時(shí)應(yīng)避免選擇肘窩、關(guān)節(jié)等活動(dòng)部位的血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺，化療期間做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，嚴(yán)防引起感染的危險(xiǎn)因素[5]。

5.出院后護(hù)理：囑咐患者出院后繼續(xù)保護(hù)受照射部位皮膚，忌搔抓刺激，避免局部皮膚外傷。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，多進(jìn)食高蛋白、多維生素、低脂肪飲食和少食辛辣飲食。適度增加運(yùn)動(dòng)以提高機(jī)體免疫力。詳細(xì)告知患者出院所帶藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等，同時(shí)囑患者定期入院復(fù)查。

討 論

調(diào)強(qiáng)放療是一種高精度的放射治療，是目前興起的新型放療方法，它利用CT圖像基于患者的實(shí)體重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu),精確計(jì)算出周圍組織受照射劑量，在最大程度照射腫瘤同時(shí)，保護(hù)腫瘤周圍的正常組織，減少了放療的副作用，提高了患者治療的耐受性[6]。該放療技術(shù)并不被患者所熟知，容易產(chǎn)生恐懼、質(zhì)疑的心理，多不能夠積極配合治療，因此要給患者普及放療技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)。

有研究表明，積極的護(hù)理措施能夠顯著提高患者的遵醫(yī)情況，改善醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于晚期肺癌患者的精心護(hù)理和無(wú)微不至關(guān)懷不僅能減輕其生理上的痛苦，還能最大程度地改善患者焦慮、恐懼和絕望的情緒[7]。放療同步化療治療肺癌優(yōu)勢(shì)較明顯，二者配合能各自發(fā)揮最大作用使得療效得到提高，但毒副作用也較嚴(yán)重，因此其護(hù)理工作顯得尤為重要。護(hù)理工作者一定要密切觀察患者的心理變化，根據(jù)不同患者特點(diǎn)與患者建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和行為干預(yù)，使患者順利完成治療、提高生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

1 李 羲, 錢桂生. 從已知危險(xiǎn)因素入手降低肺癌發(fā)病率[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2012, 5(6): 490-492.

2 Lehto RH, Wyatt G. Perceptions about using mindfulness therapy: a lung cancer focus group study[J]. Cancer Nurs, 2013, 36(4): 51-60.

3 黃華萍, 林社章, 李 羲, 等. CT三維影像檢查在肺癌化療療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2014, 7(5): 486-488.

4 柯小玲, 李智敏. 90例肺癌患者三維適形放射治療的護(hù)理體會(huì)[J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15 (9): 1365.

5 陶小秀, 孔國(guó)英, 夏秀萍. 多西他賽聯(lián)合順鉑治療非小細(xì)胞肺癌的護(hù)理體會(huì)[J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15 (9): 1357.

6 吳慶彩, 譚云娣, 周敏卿. 三維適形放療同步化療治療非小細(xì)胞肺癌36例臨床護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué), 2013, 3 (13): 130-131.

7 張芝華, 陳 坤, 王春雨, 等. 心理干預(yù)對(duì)肺癌患者心理狀況及治療效果的影響[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 10(8): 1811-1812.