張 實(shí) 吳學(xué)玲

小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)約占肺癌的13%～20%，其惡性度都很高，如果不治療，中位生存期約為3～4個(gè)月。SCLC極易轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已到了晚期。雖然大部分SCLC開(kāi)始時(shí)對(duì)化療敏感，但幾乎總是會(huì)出現(xiàn)耐藥，這使得其5年生存率僅為5%。研究表明早期診斷對(duì)SCLC的治療結(jié)果有著積極的影響[1]。如果SCLC能夠在局限期得到診斷，那么將有20%～25%的患者在接受聯(lián)合化療與放療之后，可以獲得一個(gè)較長(zhǎng)生存期，因此尋找新的早期診斷方法十分重要。尋找特異性和敏感性高的血液腫瘤標(biāo)志物，可為肺癌的早期診斷提供可靠、簡(jiǎn)便、安全、耐受性好的方法?，F(xiàn)就近年來(lái)SCLC神經(jīng)內(nèi)分泌起源標(biāo)志物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、SCLC的神經(jīng)內(nèi)分泌特性

SCLC的典型特征是它的神經(jīng)內(nèi)分泌現(xiàn)象?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)胞質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及一些神經(jīng)肽類、激素類的分泌物的監(jiān)測(cè)，從而得到SCLC形態(tài)學(xué)和功能學(xué)上的重要信息。這些分泌物包括蛙皮素、胃泌素釋放鈦前體、神經(jīng)降壓素、縮膽囊素、神經(jīng)特異性烯醇化酶、染色顆粒素、抗利尿激素、突觸囊泡蛋白及乙酰膽堿。另外一些新發(fā)現(xiàn)的物質(zhì)，比如肌酸激酶同工酶-BB(CK-BB)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(nerve cell adhesion molecule,NCAM)和左旋多巴脫羧酶(levodopa decarboxylase,L-DOPA decarboxylase)等也在SCLC中表達(dá)。因此，通過(guò)分析這些物質(zhì)的血清/血漿檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)SCLC的早期診斷、評(píng)估治療效果、預(yù)測(cè)生存期及腫瘤的復(fù)發(fā)有幫助作用，甚至在疾病分型等方面亦有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

二 神經(jīng)內(nèi)分泌起源標(biāo)志物

1. 嗜鉻粒蛋白A：嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A,CgA)是一類酸性分泌蛋白，存在于神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞之中。它以生物活性肽的前體形式分泌到血液中。由于這個(gè)家族的一些成員受沉默子RE-1等轉(zhuǎn)錄因素的控制，因此它們?cè)诎橛猩窠?jīng)內(nèi)分泌功能的肺癌中表達(dá)并不活躍，而且，它們?cè)赟CLC中表達(dá)方式經(jīng)常改變。在幾種已知的嗜鉻粒蛋白中，CgA在一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中均有增高，比如類癌腫瘤、胃泌素瘤和SCLC，然而在非內(nèi)分泌腫瘤中，CgA鮮有增高。因此，CgA是一種廣泛的內(nèi)分泌類標(biāo)志物，對(duì)SCLC并不特異。在SCLC中，其檢出率也很低。關(guān)注CgA的特異性表位[2-3]，可以提高試驗(yàn)的成功率。Portela-Gomes等[2]實(shí)驗(yàn)表明，CgA 176-195表位比其他表位更適合做SCLC的腫瘤標(biāo)志物。B?rglum等[3]實(shí)驗(yàn)表明CgA 340-348段的N端氨基酸表位在SCLC局限期敏感性為58%，廣泛期為100%。而其它表位對(duì)SCLC局限期和廣泛期的敏感性僅為17%～42%和55%～67%，因此證實(shí)了選擇合適表位的重要性。此外，B?rglum等[3]又通過(guò)獨(dú)立處理實(shí)驗(yàn)(PIA)來(lái)檢測(cè)CgA的特殊表位，其敏感性結(jié)果為：局限期67%；廣泛期89%。Moss等[4]的研究表明，CgA的C端氨基酸極易受蛋白降解的影響，因此選擇合適的表位還需要考慮表位穩(wěn)定性等因素。Taneja等[5]發(fā)現(xiàn)CgA的敏感性比NSE高(61%vs. 57%)，尤其在SCLC局限期中。CgA也與腫瘤負(fù)荷、生存期相關(guān)，因此它是一個(gè)評(píng)估化療療效的合適標(biāo)志物，具有獨(dú)立預(yù)測(cè)的價(jià)值，見(jiàn)表1。

2. 神經(jīng)細(xì)胞黏附分子：神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(NCAM,CD56)可以在多種類型的細(xì)胞中找到，包括自然殺傷細(xì)胞、胸腺細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌腺體細(xì)胞、中樞神經(jīng)細(xì)胞、外周神經(jīng)細(xì)胞以及心肌細(xì)胞。它是一種唾液糖蛋白，參與細(xì)胞間的相互作用。在SCLC中NCAM也有著很好的表達(dá)，并且是評(píng)估化療效果的敏感標(biāo)志物。一些研究證實(shí)了NCAM血清水平與SCLC具有正相關(guān)性[6]，局限期的敏感性約為11%，廣泛期約為37%。此外血清中NCAM增高也提示有骨髓轉(zhuǎn)移。除NCAM的兩種主要亞型(non-polysialylated-NCAM的相對(duì)分子量約為120×103與140×103的亞型)外，在SCLC或其他腫瘤中，也會(huì)出現(xiàn)NCAM的拼接變構(gòu)體，例如polysialyl chain-NCAM(PSA-NCAM)，這些變構(gòu)體敏感性很高且容易被檢測(cè)，即使在SCLC局限期中，這些變構(gòu)體也有著較高的敏感性。因此它們可以為SCLC的診斷提供更多更精確的檢測(cè)手段。一些研究表明PSA-NCAM比NCAM的其他表位具有更高的敏感性和特異性[7]。總的來(lái)說(shuō)，PSA-NCAM血清水平與SCLC的臨床分期、生存期以及骨髓轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。由于PSA-NCAM并不存在于健康人血清中，然而non-polysialylated-NCAM卻存在于健康志愿者血清中，因此對(duì)PSA-NCAM的檢測(cè)很有臨床價(jià)值。此外，如果將PSA-NCAM與NSE的血清檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用，在SCLC檢測(cè)和監(jiān)控等方面的確可以提供很好的指導(dǎo)價(jià)值，但這方面還有待于進(jìn)一步探究。然而NCAM的檢測(cè)并不能夠區(qū)分該腫瘤是神經(jīng)型還是神經(jīng)內(nèi)分泌型，并且它在SCLC局限期中的敏感性也較低，同時(shí)NCAM的在血液中降解等因素也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生重要影響，因此這方面的研究還需要進(jìn)一步深化。

3. 腦型肌酸激酶同工酶(CK-BB)：CK-BB是一種肌酸激酶同工酶，在腦中高水平表達(dá)，在胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)也有表達(dá)。在SCLC中CK-BB血清水平會(huì)升高，尤其是在疾病的進(jìn)展階段[8]。Carney等[9]發(fā)現(xiàn)SCLC局限期的敏感性為0～2%，廣泛期大約為40%。CK-BB血清水平與化療治療效果存在反比關(guān)系，而與疾病轉(zhuǎn)移存在正比關(guān)系。據(jù)Carney等[9]的研究表明，有四個(gè)以上轉(zhuǎn)移病灶的患者，CK-BB的血清水平會(huì)很高。此外，對(duì)CK-BB的檢測(cè)可以評(píng)估SCLC患者的生存期，如果治療前患者CK-BB血清水平≤10 ng/m，那將暗示患者將有較長(zhǎng)的生存期。這些信息表明，該種腫瘤標(biāo)志物具有評(píng)估生存期和監(jiān)控治療效果等臨床價(jià)值，遺憾的是，這種標(biāo)志物的敏感性偏低。此外，對(duì)CK-BB設(shè)置合適的閾值十分重要。Bork等之所以在50%的局限期患者血清中檢測(cè)到CK-BB，在82%的廣泛期患者血清中檢測(cè)到CK-BB，那是因?yàn)樗麄冊(cè)O(shè)定的閾值不同(10 ng/mlvs. 3.5 ng/ml)。設(shè)置閾值為10 ng/ml其敏感性為32%，而當(dāng)設(shè)置閾值為1.5 ng/ml其敏感性為65%。因此應(yīng)當(dāng)慎重考慮閾值的設(shè)定，如果設(shè)置過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致敏感性過(guò)低，如果設(shè)置過(guò)高，會(huì)影響特異性。因此，若想將CK-BB應(yīng)用于臨床，還需要設(shè)置合適的閾值。

4. 神經(jīng)元特異性烯醇化酶：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)，也稱作烯醇化酶-γ，是一種神經(jīng)/神經(jīng)內(nèi)分泌特異性烯醇化酶的同工酶。NSE參與糖的有氧酵解，可以在神經(jīng)起源或神經(jīng)內(nèi)分泌起源的腫瘤中檢測(cè)到NSE，比如：在神經(jīng)母細(xì)胞瘤和SCLC中。NSE除出現(xiàn)在神經(jīng)組織和腫瘤衍生物之中外，它也可以在紅細(xì)胞、血漿細(xì)胞和血小板中找到[10]。NSE在SCLC中常是升高的。在一項(xiàng)對(duì)SCLC患者CYFRA21.1、CEA、SCC-Ag、黏蛋白類和NSE的血清水平的檢測(cè)中，NSE的敏感性要優(yōu)于其他腫瘤標(biāo)志物(敏感性為81.2%)[11]。NSE在SCLC中敏感性為43%～52%，其中20%～42%是局限期，而62%～81%是出現(xiàn)在廣泛期。NSE血清水平可以作為評(píng)估第一周期化療的治療效果及預(yù)測(cè)患者生存期的一項(xiàng)指標(biāo)。它的血清水平和腫瘤擴(kuò)散有關(guān)，被認(rèn)為是評(píng)估化療效果的可靠指標(biāo)。NSE也適用于SCLC與良性肺部疾病的鑒別，在COPD等良性肺部疾病中，NSE并沒(méi)有增高，見(jiàn)表1。

然而，對(duì)SCLC及其他肺部腫瘤的分型，NSE的價(jià)值有限。在非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者，血清中NSE陽(yáng)性率很低，可見(jiàn)單獨(dú)檢測(cè)NSE不適用于肺癌分型。雖然NSE有其缺陷，但總的來(lái)說(shuō)，NSE的檢測(cè)對(duì)SCLC是非常有價(jià)值的。由于試驗(yàn)標(biāo)本受溶血污染等因素的影響，因此NSE的血液檢測(cè)常會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。此外對(duì)局限病變而言，它的敏感性相對(duì)較低，所以NSE在預(yù)測(cè)SCLC復(fù)發(fā)等方面并不準(zhǔn)確[12-13]。

表1 腫瘤標(biāo)志物分類分析

雖然單用NSE不能用于肺癌的分型，但NSE仍是評(píng)估SCLC進(jìn)展的一個(gè)很有價(jià)值的標(biāo)志物，在評(píng)估治療效果和和隨訪檢測(cè)方面占有優(yōu)勢(shì)，并且在非惡性腫瘤疾病中，NSE水平很低，見(jiàn)表1。

5. 促胃泌素釋放肽：促胃泌素釋放肽(pro-gastrin-releasing peptide,ProGRP)是胃泌素釋放肽(gastrin-releasing peptide,GRP)的前體，它是一種腸激素，存在于神經(jīng)纖維、大腦和胎肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。在合并有腎功能衰竭的疾病中，ProGRP的血清水平可以升高到300 ng/ml以上。ProGRP是SCLC患者體內(nèi)十分常見(jiàn)的產(chǎn)物，比GRP更具穩(wěn)定性，但是必須要及時(shí)采取措施以防止它快速崩解。在長(zhǎng)期儲(chǔ)存方面，ProGRP在血清中比血漿中更穩(wěn)定[14]。單獨(dú)應(yīng)用ProGRP，SCLC局限期的敏感性為60%～70% ，廣泛期為75%～90%，可見(jiàn)其敏感性比NSE還要高[15]。Kim等[16]的試驗(yàn)結(jié)果表明，如果用血漿代替血清，其敏感性會(huì)增加更多，區(qū)分良性疾病的敏感性為84%，區(qū)別NSCLC的敏感性為87%。這表明采用血漿標(biāo)本檢測(cè)ProGRP較易區(qū)分SCLC和NSCLC。然而，ProGRP在少部分NSCLC和良性疾病中也可以被檢測(cè)出來(lái)，其在NSCLC中的敏感性為16%，良性疾病為3%。Wójcik等[17]的研究表明，ProGRP的血清水平可以用來(lái)評(píng)估局限病變的治療效果。

ProGRP的血清水平與吸煙具有正相關(guān)性[18]，還可以預(yù)測(cè)SCLC的復(fù)發(fā)。但是，ProGRP血清水平不能用來(lái)評(píng)估化療效果。此外多元分析也表明，該種標(biāo)志物沒(méi)有獨(dú)立預(yù)測(cè)SCLC的意義，見(jiàn)表2。

表2 SCLC相關(guān)標(biāo)志物血液檢查的敏感性

三、標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用

上述神經(jīng)內(nèi)分泌起源標(biāo)志物單獨(dú)應(yīng)用缺陷很多，但如果將上述標(biāo)志物與其他常用肺癌標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用將會(huì)提高試驗(yàn)的敏感性或/和特異性。研究表明，聯(lián)合CEA與NSE將會(huì)提高試驗(yàn)的敏感性[19]。聯(lián)合檢測(cè)CEA、CYFRA21.1、NSE與 ProGRP將會(huì)提高肺部良性疾病的鑒別能力[20-23]，聯(lián)合應(yīng)用NSE與CYFRA21.1對(duì)SCLC的早期診斷意義很大，因?yàn)樗梢詫CLC局限期的試驗(yàn)敏感性提高到78%。但如果單獨(dú)應(yīng)用，其在局限期中的敏感性僅為42%，CYFRA21.1僅為54%，聯(lián)合用用NSE與CYFRA21.1會(huì)提高其評(píng)估生存期的臨床價(jià)值。由于ProGRP在診斷方面很有價(jià)值，而NSE在預(yù)測(cè)生存期方面也很有價(jià)值，因此聯(lián)合檢測(cè)NSE與ProGRP可以獲得診斷及預(yù)后兩方面的信息。聯(lián)合檢測(cè)SCC-Ag (作為排除標(biāo)準(zhǔn))、NSE以及ProGRP可以將SCLC的敏感性增加到79.5%，將其特異性增加到99.6%，將其預(yù)測(cè)的價(jià)值提升到98.6%。Molina等[24]研究表明，選擇合適的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，有可能為肺癌的病理學(xué)分型提供一定的幫助。

因此，選擇一組合適的生物標(biāo)志物將會(huì)提高試驗(yàn)的診斷率，比如SCC-Ag,NSE and ProGRP的組合就具有很高的臨床價(jià)值，可以用于SCLC的篩查。

四、總結(jié)及展望

雖然神經(jīng)內(nèi)分泌起源標(biāo)志物能提供很多重要信息，但并不表明它們可以應(yīng)用于臨床需求的各種情況。尚需要大量的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證它們的可靠性。目前需要從以下幾個(gè)方面來(lái)優(yōu)化神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)標(biāo)志物的試驗(yàn)及研究。

1. 應(yīng)該用統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析解釋，以增加結(jié)果的說(shuō)服力。并通過(guò)數(shù)據(jù)分析設(shè)計(jì)新的試驗(yàn)方案，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究，以提高結(jié)果的可靠性。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)標(biāo)志物試驗(yàn)應(yīng)該在臨床標(biāo)本驗(yàn)證并確診疾病后執(zhí)行，以便分析它們的其他應(yīng)用價(jià)值，比如與SCLC轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，評(píng)估新藥新治療方案治療效果等。如果可能，一些有潛力的神經(jīng)內(nèi)分泌起源標(biāo)志物可以在健康人群或者在有SCLC高危因素的人群中進(jìn)行檢測(cè)，并隨訪幾年以觀察標(biāo)志物與肺癌的關(guān)系。

3.由于試驗(yàn)最終要用于臨床，因此標(biāo)志物存在與否的量化標(biāo)準(zhǔn)(如截止值)，必須要妥善制定。

總的來(lái)說(shuō)，目前還沒(méi)有一種神經(jīng)內(nèi)分泌起源標(biāo)志物是SCLC的診斷和監(jiān)控的最優(yōu)選擇。絕大多標(biāo)志物敏感性偏低，尤其在SCLC局限期中。此外，由于沒(méi)有一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)標(biāo)志物僅表達(dá)于SCLC中，一些標(biāo)志物甚至可表達(dá)在正常的組織、良性肺部疾病和/或其他類型的腫瘤中，較低的特異性也限制了此類標(biāo)志物的臨床價(jià)值。因此，采取聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物的策略可能會(huì)提供解決方案。

參 考 文 獻(xiàn)

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