林 超，唐 勇，茅 磊，趙 鑫，孫海晨，王漢東

隨著社會經(jīng)濟、交通運輸?shù)难该桶l(fā)展，顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury，TBI)的發(fā)生率逐年增加，極大地威脅人類的生命健康。顱腦創(chuàng)傷的患者多為青壯年，嚴重影響社會勞動力，給社會和家庭帶來沉重的精神、經(jīng)濟負擔。顱內(nèi)感染(intracranial infection，ICI)是顱腦創(chuàng)傷的嚴重并發(fā)癥之一，延長患者的住院時間，增加其致死和致殘率，顯著影響預后[1-3]。目前關于顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染危險因素分析少見報道，本文通過回顧性病例分析，探討顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染的發(fā)生率、及其危險因素等，為臨床治療提供指導，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率，改善患者預后。

臨床資料

1 一般資料

我院2011年1月～2013年12月共收治顱腦創(chuàng)傷患者520例，其中男性308例，女性212例； 年齡14～85歲,平均(40.22±8.46)歲。受傷原因： 道路交通傷370例，高處墜落傷78例，毆打傷32例，其他40例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)： 3～5分127例，6～8分225例，9～12分112例，13～15分56例。入院頭顱CT提示：硬膜外血腫78例，硬膜下血腫198例，腦內(nèi)血腫298例，彌散性軸突損傷65例。

2 創(chuàng)傷性顱腦損傷后顱內(nèi)感染的診斷

嚴格參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》： (1) 臨床上有發(fā)熱、頭痛、頸項強直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征； (2) 腦脊液中白細胞>10×106/L，其中多核白細胞>50%，血中白細胞>10×109/L，腦脊液中糖定量<400mg/L，蛋白定量>0.45g/L； (3) 腦脊液細菌培養(yǎng)呈陽性結果； (4) 存在顱內(nèi)感染的誘因如腦脊液漏等[4-6]。凡具備第3條者可確定診斷，如腦脊液細菌培養(yǎng)陰性者需綜合考慮。

3 方法

回顧性分析520例顱腦損傷患者的臨床資料。以顱內(nèi)感染診斷標準為評價指標，運用χ2檢驗、Logistic回歸等統(tǒng)計學方法，探討性別、年齡、入院GCS評分、腦脊液漏、預防性使用抗生素、外引流、短期內(nèi)多次開顱手術(≥2次)等相關影響因素。

4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗、logistic回歸進行分析比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組共32例(6.15%)顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染。性別、年齡、入院GCS評分、預防性使用抗生素與顱內(nèi)感染無明顯相關性； 單因素分析顯示腦脊液漏、外引流、多次開顱手術(≥2次)與顱內(nèi)感染的發(fā)生密切相關(表1)。

表1 顱內(nèi)創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染的相關影響因素(32例)

Logistic回歸分析提示腦脊液漏(P=0.0091，OR=2.071)、外引流(P=0.0165，OR=1.923)為其獨立危險因素(表2)。

表2 顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染發(fā)生的Logistic多元回歸分析

顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染好發(fā)于損傷后4～10d。最早于損傷后4d，住院患者最遲于損傷后14d出現(xiàn)顱內(nèi)感染(圖1)。

圖1 顱內(nèi)感染與損傷后時間的關系

討 論

顱內(nèi)感染由于血腦屏障的作用，不僅抗生素使用局限性大，而且耐藥率極高。顱腦創(chuàng)傷患者一旦發(fā)生顱內(nèi)感染后常表現(xiàn)為發(fā)病急、病情進展快、感染難以控制，嚴重影響患者的預后。本組病例中顱內(nèi)感染發(fā)生率約為6.15%，與文獻報道的發(fā)生率7.9%相一致[7]。單因素分析顯示腦脊液漏、外引流、多次開顱手術(≥2次)與顱內(nèi)感染的發(fā)生密切相關。Logistic回歸分析提示腦脊液漏、外引流為其獨立危險因素。

本組病例中患者的性別、年齡、入院GCS評分、預防性使用抗生素與顱內(nèi)感染無明顯相關性。預防性使用抗生素不能有效地減少病菌的入侵、降低顱內(nèi)感染，相反，可能加劇耐藥菌的產(chǎn)生[8]。臨床上預防性使用抗生素，應嚴格掌握適應證，控制使用時間及劑量。

外引流術主要包括腦室外引流術、硬膜外引流、硬膜下引流、及腦內(nèi)血腫腔引流術等。留置引流管可能會增加顱內(nèi)感染的機會[9-13]，主要考慮以下幾點： (1) 引流管的存在導致顱內(nèi)與外界環(huán)境相通，細菌可經(jīng)頭皮切口處逆行而上，引起顱內(nèi)感染； (2) 若置入引流管及術后護理無菌操作不嚴格均可增加機會； (3) 引流液返流可能成為重要的感染源和細菌培養(yǎng)基。留置引流管時間延長，尤其是超過3d，感染機會可能隨之增加[7]。開顱術后盡量不放置顱內(nèi)引流，若需放置引流應嚴格無菌操作、術后加強護理、嚴禁引流液返流，減少顱內(nèi)感染機會。

腦脊液漏患者屬于開放性顱腦損傷，本組病例研究顯示其顱內(nèi)感染率顯著升高，與文獻報道相符[7]。結合文獻，主要原因有： (1) 開放性顱腦損傷易存在顱內(nèi)異物、污染傷口等，其可能成為重要的感染源； (2) 頭皮、顱骨和腦膜的三重保護作用均已破壞，腦組織或腦室系統(tǒng)與外界環(huán)境的直接相通，為病原菌提供重要的感染途徑; (3) 挫裂或水腫的腦組織，壞死液化后可能成為良好的細菌培養(yǎng)基[7，14]。筆者認為腦脊液漏患者應予以盡早治療，變開放性顱腦損傷為閉合性，清除感染源、切斷感染途徑是預防顱內(nèi)感染的關鍵。顱腦清創(chuàng)、顱底重建、切斷瘺管、軟組織填塞、腰大池引流等是腦脊液漏的重要治療方法。

在短時間內(nèi)需要多次手術的患者通常是多發(fā)腦挫裂傷或對沖傷患者，損傷程度較重，且在短時間內(nèi)接受多次手術，全身應激反應較大，免疫力下降，術后反應及自我恢復能力較差，促使感染概率升高[9，15]。本組病例提示，顱內(nèi)感染好發(fā)于傷后4～10d，主要考慮與留置引流管、腦脊液漏等相關。

綜上所述，顱內(nèi)感染是一個多因素的結局，預防性使用抗生素不能有效地降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。在臨床診治過程中，尤其對合并腦脊液漏、外引流的顱腦損傷患者，應積極預防和處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以減少顱內(nèi)感染發(fā)生的可能性，提高患者的預后。

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