陳杰 梁衛(wèi)東 關(guān)鵬飛 馬愛(ài)國(guó) 李立東

·臨床研究·

螺旋CT在肘部損傷三聯(lián)征診斷中的應(yīng)用價(jià)值

陳杰 梁衛(wèi)東 關(guān)鵬飛 馬愛(ài)國(guó) 李立東

螺旋CT；X線片；骨折

肘部損傷在臨床工作中常見(jiàn)，X線片檢查是基本的篩查方法，但對(duì)于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位X線片的診斷的敏感性較差。肘部損傷三聯(lián)征是復(fù)雜手關(guān)節(jié)脫位的的一種特殊類型，骨性結(jié)果的損傷主要是橈骨頭骨折、冠狀突骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位，臨床中少見(jiàn)容易造成漏診，因此正確的診斷對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，螺旋CT在骨關(guān)節(jié)周圍的診斷中由于敏感性優(yōu)于X線片檢查能提供的關(guān)鍵信息，應(yīng)用廣泛。本研究對(duì)25例肘部骨折脫位患者的螺旋CT資料進(jìn)行回顧性分析，并與X結(jié)果進(jìn)行比較，探討螺旋CT在肘部損傷三聯(lián)征診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者25例，男16例，女9例；年齡18～55歲，平均年齡35歲。致傷原因：交通傷13例，墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)傷4例，左側(cè)11例，右側(cè)14例；均為閉合性損傷。

1.2 方法 全部患者均在傷后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片和術(shù)前進(jìn)行螺旋CT檢查。

1.3 CT掃面與重建方法 掃描設(shè)備為SIEMENS Sencation 16層螺旋CT,平臥位，確定以患側(cè)肘關(guān)節(jié)為中心包括肱骨遠(yuǎn)端及尺橈骨近端的掃描范圍。以3 mm層厚，1 mm螺距螺旋掃描。掃描完成后利用原始數(shù)據(jù)，用多平面重建技術(shù)及容積再現(xiàn)重建處理骨折圖像，獲得肘關(guān)節(jié)橫斷、冠狀、失狀、二維及三維圖像。

1.4 評(píng)價(jià)方法 對(duì)照分析X線片及螺旋CT掃描圖像的影像學(xué)特征。由3名高年資骨科醫(yī)師和2名放射醫(yī)師組成評(píng)價(jià)小組，對(duì)X線片及CT圖像質(zhì)量進(jìn)行閱片評(píng)價(jià)。對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的診斷、橈骨頭骨折分型、冠狀突骨折分型進(jìn)行比較，確定三維CT重建對(duì)肘部損傷三聯(lián)征診斷的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組25例確診肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，其中8例初始X線片未見(jiàn)明顯冠狀突骨折(確診率68.0%)，25例經(jīng)螺旋CT均診斷為肘部損傷三聯(lián)征(確診率為100%)。

2.1 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 螺旋CT在確診肘部損傷三聯(lián)征結(jié)果高于X線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 X線與螺旋CT診斷冠狀突骨折比較 螺旋CT在診斷冠狀突骨折結(jié)果上高于X線檢查，但2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 n=25

表2 X線與螺旋CT診斷冠狀突骨折比較 n=25，例

2.3 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 螺旋CT在診斷冠狀突骨折與X線檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 n=25，例

3 討論

3.1 螺旋CT肘部損傷三聯(lián)征診斷中的優(yōu)勢(shì) 肘部損傷三聯(lián)征指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折，造成肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定是肘部嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，但由于認(rèn)識(shí)不足，單純X線片檢查常造成漏診。肘關(guān)節(jié)骨性解剖是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成的復(fù)合關(guān)節(jié)。由于肘關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜X線片診斷有一定的局限性，拍攝正位X線片需要肘關(guān)節(jié)完全伸直并且前臂旋后，才能清晰的顯示肱骨內(nèi)外上髁、橈骨頭、尺骨近端以及肱橈關(guān)節(jié)間隙。屈肘位90°標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位X線片橈骨頭后部和冠狀突重疊滑車和肱骨頭重疊影。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過(guò)脂肪墊改變?cè)u(píng)估肘部的損傷程度[1]，但仍有假陽(yáng)性。雖然特殊體位X線片可以提高診斷率，但由于骨折脫位造成的疼痛引起患者被動(dòng)屈曲和旋轉(zhuǎn)不能往往不能很好的配合。近年來(lái)螺旋CT廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討了CT在肘關(guān)節(jié)骨折脫位診斷治療中的作用[2，3]，但在肘部損傷三聯(lián)征相關(guān)探討較少。

在肘部損傷三聯(lián)征的診斷方面螺旋CT與X線片相比具有明顯優(yōu)勢(shì)：(1)CT三維重建連續(xù)、薄層重建立體直觀可以明確診斷橈骨頭骨折及冠狀突骨折，若合并傷后肘關(guān)節(jié)后脫位病史，可以明確診斷肘部損傷三聯(lián)征。極小的冠狀突骨折顯示尤為困難，螺旋CT具有明顯的優(yōu)勢(shì)，從而降低漏診率。本組病例X例漏診，而螺旋CT無(wú)漏診。(2)三維CT重建消除了X線片的影像重疊問(wèn)題，去除了不必要的組織和結(jié)構(gòu)，在橈骨頭骨折、冠狀突骨折骨塊粉碎程度及移位的情況明顯優(yōu)于X線片，并且提供病變的空間信息和很強(qiáng)的立體感。(3)螺旋CT掃描不需要特殊體位，掃描速度快可以明顯減少拍攝特殊體位X線片的痛苦。

3.2 螺旋CT肘部損傷三聯(lián)征診斷中冠狀突骨折中的分型優(yōu)勢(shì) 肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)于軸向壓力的同時(shí)，旋后外翻應(yīng)力損傷所致，受限損傷外側(cè)結(jié)構(gòu)、其次冠狀突骨折、最后造成內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。冠狀突骨折為關(guān)節(jié)骨折，常合并肘關(guān)節(jié)其部位骨折極易漏診，但冠狀突在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占第一位在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中處理極為關(guān)鍵。三維CT不僅能提供良好的診斷信息，更具有價(jià)值的是在于提供足夠的信息以便骨折分類和骨折特征進(jìn)行術(shù)前精確評(píng)價(jià)，從而制定合理的診療計(jì)劃。尺骨冠突骨折Regan-Morrey分型是依據(jù)側(cè)位X線片分類：冠突尖骨折為Ⅰ型；骨折塊高度<50%冠突高度為Ⅱ型；骨折塊高度≥50%冠突高度為Ⅲ型。經(jīng)鷹嘴尖作一與尺骨干平行的直線，該直線即為冠突高度50%的分界線。本組11例按三維重建CT對(duì)其分型做了更改，為術(shù)前準(zhǔn)備提供了依據(jù)。

3.3 螺旋CT肘部損傷三聯(lián)征診斷中的橈骨頭骨折的分型優(yōu)勢(shì) 橈骨頭骨折的治療在肘部損傷三聯(lián)征中治療有內(nèi)固定和置換兩種方式。術(shù)前對(duì)于橈骨頭的正確分型是治療的關(guān)鍵。橈骨頭骨折目前臨床中多采用Hotchkiss提出的改良Mason分型：Ⅰ型，橈骨頭或頸的無(wú)移位或輕度移位骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位<2 mm，此型骨折對(duì)前臂無(wú)機(jī)械阻擋，可以保守治療；Ⅱ型橈骨頭或頸移位明顯>2 mm，骨折粉碎不嚴(yán)重，此型骨折由于機(jī)械性阻擋或關(guān)節(jié)對(duì)合不佳使前臂旋轉(zhuǎn)受限而適合復(fù)位內(nèi)固定者；Ⅲ型，嚴(yán)重粉碎，不能復(fù)位內(nèi)固定者，只能進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。本組中5例根據(jù)螺旋CT影響進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換。

綜上所述，雖然與X線相比螺旋三維重建CT輻射劑量較大、費(fèi)用較高，但一次性體積數(shù)據(jù)的采集時(shí)間較短輻照劑量是安全的[4]。因此肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征經(jīng)過(guò)三維CT重建后不僅提供正確的診斷并可以判斷復(fù)位難易程度及制定出合理的治療方案。

1 安德里亞·切利，路易吉·切利，伯納德·F·莫里著，周智勇,陳旭,張樹(shù)棟,等譯.肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷治療進(jìn)展和.第1版.天津：天津科技翻譯出版社，2012.16-17.

2 黎健偉，豆勇剛，魏寬海，等.螺旋CT在肘關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折診斷治療中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10:930-932.

3 Messmer P，Matthews F，Jacob AL，et al.A CT database for research，development and education：concept and potential.J Digit Imaging，2007,20:17-22.

4 Ramanoudjame M,Guillon P,Dauzac C,et al.CT evaluation of torsional malalignment after intertrochanteric fracture fixation.Orthop Traumatol Surg Res,2010,96:844-848.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.16.041

063000 河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科

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