王亞霞，魏蘭芬，潘協(xié)商，劉亞新，過(guò)相釵，李霞，張瓊，王萬(wàn)寬

(1.浙江省人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，浙江 杭州 310014；2.浙江省疾病控制中心，浙江 杭州 310014)

潔凈手術(shù)室空氣潔凈度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)研究

王亞霞1，魏蘭芬2，潘協(xié)商2，劉亞新1，過(guò)相釵1，李霞1，張瓊1，王萬(wàn)寬1

(1.浙江省人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，浙江 杭州 310014；2.浙江省疾病控制中心，浙江 杭州 310014)

目的研究潔凈手術(shù)室空氣潔凈度指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化規(guī)律,為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理提供依據(jù)。方法采用儀器采樣和細(xì)菌培養(yǎng)方法,對(duì)部分不同級(jí)別潔凈手術(shù)室在不同季節(jié)的溫濕度、靜壓差、塵埃數(shù)、浮游菌數(shù)和靜態(tài)下沉降菌變化情況進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果潔凈手術(shù)室溫度、濕度、靜壓差和沉降菌的合格率分別為84.9%、88.0%、87.2%和97.6%，溫濕度不合格易出現(xiàn)在冬季和梅雨季，部分潔凈室靜壓差不合格。監(jiān)測(cè)潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化,手術(shù)初始30 min以?xún)?nèi),塵埃粒子和浮游菌數(shù)上升較快,繼而可維持相對(duì)穩(wěn)定；凈化指標(biāo)上升與醫(yī)護(hù)人員數(shù)呈正相關(guān)；45 min后兩者之間關(guān)聯(lián)度下降。首臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí),空氣中塵埃粒子和浮游菌數(shù)本底值合格率為78.6%；換臺(tái)手術(shù)后,本底值合格率較低,僅為7.4%。結(jié)論潔凈手術(shù)室空氣中塵埃粒子和浮游菌數(shù)隨工作開(kāi)始有短暫快速上升趨勢(shì),隨之處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),這種變化與工作人員數(shù)和手術(shù)臺(tái)次有直接關(guān)系。南方梅雨季節(jié)濕度大，需加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室的溫度、濕度監(jiān)控，定期進(jìn)行靜壓差監(jiān)控。

潔凈手術(shù)室；凈化指標(biāo)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

目前我國(guó)潔凈手術(shù)室的控制標(biāo)準(zhǔn)僅有靜態(tài)或空態(tài)限值，而掌握潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化規(guī)律并加以控制，對(duì)降低手術(shù)切口感染率更為重要[1]。為掌握南方地區(qū)潔凈手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣質(zhì)量變化規(guī)律，2011年3月至2012年12月，我們對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室進(jìn)行了潔凈度指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以了解南方地區(qū)潔凈手術(shù)室在不同季節(jié)空氣質(zhì)量變化規(guī)律，為制定潔凈手術(shù)室管理制度提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 分別在2011年3月至2012年12月的3、6、8、12月，監(jiān)測(cè)某三級(jí)甲等醫(yī)院Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室部分潔凈度指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，并記錄室內(nèi)溫度、濕度及手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員數(shù)。

1.2 試驗(yàn)方法 本次試驗(yàn)由疾病控制中心專(zhuān)家指導(dǎo)，醫(yī)院感染管理部門(mén)具體負(fù)責(zé)，專(zhuān)業(yè)潔凈室維護(hù)保養(yǎng)單位監(jiān)測(cè)，手術(shù)室工作人員參與。試驗(yàn)前對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)檢測(cè)方法，自制潔凈手術(shù)室空氣動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄表，對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)登記、整理、統(tǒng)計(jì)、分析。潔凈手術(shù)室在測(cè)試空氣潔凈度和浮游菌前，測(cè)試靜壓差、溫度、濕度，并分別于手術(shù)過(guò)程中不同時(shí)段進(jìn)行空氣塵埃粒子和浮游菌采樣。沉降菌采樣于開(kāi)機(jī)凈化30 min后進(jìn)行。

1.2.1 靜壓差測(cè)定 采用SYT-2000手持式壓差儀。從潔凈度最高房間依次向外測(cè)試定，關(guān)閉潔凈室房門(mén)，1人在待測(cè)房間內(nèi)手持伸入該房間的膠管，使管口處于0.8m高度，管口垂直于地面，避開(kāi)氣流方向與渦流，讀出靜壓差儀上的讀數(shù)。當(dāng)檢測(cè)不合格時(shí)，需調(diào)試至合格。

1.2.2 塵埃粒子數(shù)測(cè)定 采用HHPC-6塵埃粒子計(jì)數(shù)器(美國(guó)HACH公司提供)。將塵埃粒子計(jì)數(shù)儀采樣頭置于規(guī)定采樣點(diǎn)，Ⅰ級(jí)手術(shù)室采樣2 min，采樣流量為2.83 L/min;Ⅱ、Ⅲ級(jí)手術(shù)室采樣1 min，采樣流量為5.66 L/min。

1.2.3 浮游菌采樣 采用Air IDEAL型空氣微生物采樣器(撞擊法，法國(guó)梅里埃公司提供，可采取空氣中直徑3～10 μm的微生物顆粒)。將空氣微生物采樣器置于規(guī)定的采樣點(diǎn)(按照GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》要求布設(shè)采樣點(diǎn)),以流量為200 L/min，對(duì)Ⅰ級(jí)手術(shù)室采樣2 min，以流量為100 L/min，對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)手術(shù)室采樣1 min，然后將采樣平皿進(jìn)行37℃培養(yǎng)48 h后觀察結(jié)果，計(jì)算浮游菌總數(shù)。

1.2.4 沉降菌采樣 在潔凈手術(shù)室開(kāi)機(jī)凈化30 min后，將直徑9 cm營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)平皿置于規(guī)定的采樣點(diǎn)30 min(按照GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》要求布設(shè)采樣點(diǎn)),然后將采樣平皿進(jìn)行37℃培養(yǎng)48 h后觀察結(jié)果，計(jì)算細(xì)菌菌落數(shù)。

1.2.5 溫度、濕度記錄 監(jiān)測(cè)人員每天3次記錄潔凈手術(shù)室內(nèi)的溫度、濕度儀上讀數(shù)。溫度在22～25℃,濕度在40%～60%為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查在2011年3月至2012年12月的3、6、8、12月進(jìn)行，檢測(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)手術(shù)室各21、35、30臺(tái)次，共計(jì)86臺(tái)次。屬于第1、2、3臺(tái)次手術(shù)的分別為34、37、15臺(tái)次。自?xún)魰r(shí)間10 min以下者14臺(tái)次，11～30 min者為38臺(tái)次，大于30 min者為34臺(tái)，均為當(dāng)天第1臺(tái)手術(shù)。手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員數(shù)3～10人，其中3人以下為5臺(tái)次(表1、2)。

表1 86臺(tái)次手術(shù)過(guò)程部分空氣潔凈指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

表2 86臺(tái)次手術(shù)過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)分析

2.2 潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果 動(dòng)態(tài)檢測(cè)不同級(jí)別潔凈手術(shù)室共86臺(tái)次，第1臺(tái)手術(shù)為34臺(tái)，凈化時(shí)間≥30 min，其室內(nèi)塵埃粒子和浮游菌大多數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)。第2、第3臺(tái)手術(shù)分別為37、 15臺(tái)，部分自?xún)魰r(shí)間較少者其室內(nèi)塵埃粒子和浮游菌不符合標(biāo)準(zhǔn)(表3)。

表3 86臺(tái)次手術(shù)過(guò)程中空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.3 手術(shù)期間空氣浮游菌和塵埃粒子動(dòng)態(tài)變化 檢測(cè)結(jié)果顯示,手術(shù)前進(jìn)行消毒鋪巾時(shí)，手術(shù)區(qū)域塵埃粒子和浮游菌呈一過(guò)性上升，隨后下降；在手術(shù)30 min內(nèi)，手術(shù)、周邊區(qū)域的塵埃粒子、浮游菌較低；當(dāng)手術(shù)持續(xù)到45 min后，手術(shù)、周邊區(qū)域的塵埃粒子、浮游菌呈穩(wěn)定狀態(tài)，但均超過(guò) Ⅰ 級(jí)潔凈度要求(表4)。

表4 86臺(tái)次手術(shù)過(guò)程中空氣塵埃粒子、浮游菌測(cè)試值分布情況

3 討論

3.1 控制手術(shù)室溫、濕度的意義 我國(guó)南方為亞熱帶副高壓氣候，一年四季分明，尤其是每年的梅雨季氣候潮濕多雨、氣壓低，因此，控制溫度、濕度是潔凈手術(shù)室管理的重要環(huán)節(jié)之一[2]。本次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，潔凈手術(shù)室溫度、濕度合格率分別為84.9%、88.0%，部分潔凈手術(shù)室存在冬季溫度偏高濕度偏低、在梅雨季濕度偏高、在夏季溫度偏低等現(xiàn)象。溫度過(guò)高或濕度過(guò)大，可使醫(yī)護(hù)人員、患者感到不舒適，醫(yī)務(wù)人員會(huì)感到憋悶、煩躁、出汗，從而影響手術(shù)過(guò)程和術(shù)后效果。既往研究[3]表明，低溫可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng)，發(fā)生凝血功能障礙和出血傾向；低溫時(shí)肝功能降低，藥物的代謝和排泄減少，可引起患者麻醉后蘇醒延遲；低溫可使氧在組織中的釋放減少，使心肌缺血發(fā)生率增高，而使患者免疫功能降低，可增加傷口感染發(fā)生率。濕度過(guò)高，使醫(yī)護(hù)人員和患者均感覺(jué)氣悶、醫(yī)療器械和一次性醫(yī)療用品若保管不當(dāng)而發(fā)霉等現(xiàn)象。因此對(duì)南方醫(yī)院，在冬季、梅雨季節(jié)專(zhuān)人負(fù)責(zé)室內(nèi)溫度、濕度監(jiān)控，防止個(gè)別醫(yī)護(hù)人員在夏季怕熱而隨意調(diào)低溫度，確保溫度在22～25℃,濕度在40%～60%，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者保溫措施的落實(shí)。

3.2 潔凈手術(shù)室空氣潔凈度指標(biāo)的變化情況 靜壓差是潔凈工程運(yùn)行的關(guān)鍵參數(shù)，一定的壓差可保證潔凈手術(shù)室氣流的流向而控制感染。文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]有些潔凈手術(shù)室靜壓值僅2～3 Pa。本次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，靜壓差合格率為87.2%。因此需加強(qiáng)靜壓差日常監(jiān)控，可在每個(gè)潔凈手術(shù)室門(mén)口安裝壓差儀，或購(gòu)置移動(dòng)式壓差儀，定期自查，發(fā)現(xiàn)靜壓差偏低或過(guò)高時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知專(zhuān)業(yè)維護(hù)人員調(diào)校潔凈過(guò)濾系統(tǒng)參數(shù)。

手術(shù)室空氣中含菌量與手術(shù)切口感染的發(fā)生率呈正相關(guān)性,浮游菌達(dá)700～1800 cfu/m3時(shí)，感染率顯著增加；若降至180 cfu/m3以下時(shí)感染的危險(xiǎn)性就大為降低[7]。本研究對(duì)不同級(jí)別潔凈手術(shù)室在靜態(tài)下共采樣124次，合格率達(dá)97.6%。而從表4動(dòng)態(tài)空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)顯示，首臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí),空氣中塵埃粒子和浮游菌數(shù)本底值合格率為78.6%；換臺(tái)手術(shù)后,本底值合格率較低,僅為7.4%。室內(nèi)塵埃粒子、浮游菌變化呈規(guī)律性,在手術(shù)準(zhǔn)備階段，塵埃粒子、浮游菌呈一過(guò)性升高；隨著手術(shù)持續(xù)進(jìn)行，塵埃粒子、浮游菌穩(wěn)定在一定水平；而當(dāng)手術(shù)縫合切口時(shí)，塵埃粒子、浮游菌又明顯增加；同時(shí)，當(dāng)室內(nèi)人員走動(dòng)時(shí)，塵埃粒子、浮游菌呈上升趨勢(shì)。因此，潔凈手術(shù)室在靜態(tài)下采樣培養(yǎng)合格，并不能說(shuō)明動(dòng)態(tài)空氣質(zhì)量一定是合格的。監(jiān)控潔凈手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣微生物變化規(guī)律，對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防更具有針對(duì)性。本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)換氣自?xún)魰r(shí)間不足的接臺(tái)手術(shù)，其塵埃粒子、浮游菌均不符合要求。因此，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)接臺(tái)手術(shù)管理，妥善安排手術(shù)量，不定期抽查，確保接臺(tái)手術(shù)前達(dá)到自?xún)魰r(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，浮游菌在培養(yǎng)37℃48 h后的檢出數(shù)是培養(yǎng)24 h的數(shù)倍，這可能與這些微生物在手術(shù)室消毒處理過(guò)程中受到了一定程度的損害，培養(yǎng)時(shí)應(yīng)復(fù)蘇耗時(shí)導(dǎo)致生長(zhǎng)速度緩慢，因而在日常監(jiān)測(cè)中應(yīng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，以提高微生物檢出率，更好地控制術(shù)中感染。

本次監(jiān)測(cè)資料顯示，每臺(tái)次手術(shù)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量在4～10人，只有5臺(tái)手術(shù)人員在3名以下，多達(dá)47.7%臺(tái)次手術(shù)人員超過(guò)8人。這一方面說(shuō)明作為三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)展的手術(shù)復(fù)雜、難度大，需要多位手術(shù)人員配合；另一方面說(shuō)明手術(shù)室在人員控制方面有待加強(qiáng)。因此，需制定潔凈手術(shù)室術(shù)中人員管理制度，規(guī)定術(shù)中人員數(shù)量：一般大手術(shù)不超過(guò)10名，中手術(shù)不超過(guò)8名，小手術(shù)不超過(guò)5名。參觀人員可在示教室觀摩手術(shù)過(guò)程。護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備好各種器械和敷料，減少進(jìn)出門(mén)次數(shù)，以避免頻繁開(kāi)關(guān)門(mén)時(shí)因正壓消失造成空氣流動(dòng)而致污染。同時(shí)，建議醫(yī)護(hù)人員穿抗靜電、高密度的手術(shù)衣。

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-24

2013-10-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金(2010kya013)

王亞霞：本科，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.023

R472.3

A

1008-9993(2014)05-0063-03