趙保玉 陳智 徐鈞 楊世明 梁榮

Hohenberger[1]基于Heald的TME理論提出了完整結(jié)腸系膜切除(Complete mesocolon excision，CME)概念，為規(guī)范結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃提供了重要技術(shù)參考。West研究證實(shí)[2-3]：標(biāo)準(zhǔn)化CME較JCCRC[4]D3結(jié)腸系膜平面更完整和組織切除量更多而降低了復(fù)發(fā)率。腹腔鏡結(jié)腸癌根治技術(shù)已得到廣泛接受，但腹腔鏡下CME外科手術(shù)質(zhì)量結(jié)果國(guó)內(nèi)外仍存在異議[5]。藉此，對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌中間入路CME(Laparoscopic complete mesocolon excision，L-CME)與開(kāi)腹D3根治(Laparotomy D3 resection，L-D3R)進(jìn)行外科質(zhì)量比較。

資料與方法

一、一般資料

2010年至2013年山西省人民醫(yī)院連續(xù)收治右半結(jié)腸腺癌者87例，按意向性原則前瞻性非隨機(jī)分別分組實(shí)施L-CME 45例和L-D3R 42例(表1)。

二、手術(shù)方法

全麻后探查無(wú)轉(zhuǎn)移，L-D3R按傳統(tǒng)外側(cè)入路進(jìn)行，L-CME采用中間入路按下述步驟[6]進(jìn)行：(1)定位腸系膜上靜脈、回結(jié)腸血管：血管匯合部下緣進(jìn)入右結(jié)腸系膜后方順SMV向頭側(cè)游離并裸化回結(jié)腸血管及起源處腸系膜上靜脈，于十二指腸水平部完成高位結(jié)扎(圖1A和1B)。(2)暴露十二指腸水平部和胰腺鉤突、頭部，繼續(xù)向頭側(cè)沿腸系膜上靜脈進(jìn)入右結(jié)腸系膜后間隙內(nèi)逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭部，以胰腺和腸系膜上靜脈為參考分別定位右結(jié)腸血管和胃結(jié)腸靜脈干。(3)解剖胃結(jié)腸靜脈干并從根部離斷右結(jié)腸血管及胃網(wǎng)膜右靜脈：腸系膜上靜脈為解剖標(biāo)記，沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)追蹤可定位并結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)脈，在右結(jié)腸系膜后間隙內(nèi)順右結(jié)腸靜脈至腸系膜上靜脈裸化可定位胃結(jié)腸靜脈干并將其屬支右結(jié)腸、胃網(wǎng)膜右靜脈結(jié)扎。(4)解剖結(jié)扎中結(jié)腸血管：由回結(jié)腸血管至腸系膜上靜脈向頭側(cè)胰頸下緣即可定位中結(jié)腸靜脈并根部裸化結(jié)扎。(5)清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)：以腸系膜上靜脈為標(biāo)志定位胃結(jié)腸干后找到胃網(wǎng)膜右靜脈，其右前方胰頭上緣處近幽門(mén)下方即可定位胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并于起始處結(jié)扎，同時(shí)清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)。(6)腸管游離：腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)腸游離以近胃大彎血管弓下方10～15cm切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶入小網(wǎng)膜囊轉(zhuǎn)而向右離斷肝結(jié)腸韌帶，同時(shí)游離橫結(jié)腸及肝曲，順橫結(jié)腸系膜表面即橫結(jié)腸后間隙向下貫通進(jìn)入右結(jié)腸后間隙。近端以回盲部為標(biāo)志尋回腸系膜根部右髂窩附著處切開(kāi)系膜向前上貫通于右結(jié)腸后間隙，轉(zhuǎn)而向外側(cè)系膜與腹膜黃白交界線切開(kāi)，并于系膜后表面向頭側(cè)及中線游離直達(dá)肝曲。

表1 患者基本資料比較表

注：a圖為回結(jié)腸系膜血管在右Toldt’s間隙游離過(guò)程的術(shù)中圖像；b圖為回結(jié)腸血管高位結(jié)扎與主淋巴結(jié)清掃的術(shù)中圖像；c圖為系膜質(zhì)量分級(jí)(GPMD)標(biāo)準(zhǔn)量化長(zhǎng)度，面積示意圖；d圖為術(shù)后標(biāo)本的完整系膜平面圖像

注：a圖為L(zhǎng)-CME組與L-D3R組結(jié)腸系膜質(zhì)量分級(jí)百分比；b圖為系膜面積(MCA)；c圖為淋巴清掃(LNs)；d圖為結(jié)腸切除長(zhǎng)度(PD)；e圖為血管結(jié)扎點(diǎn)與最近腸管間距(AI)；f圖為血管結(jié)扎點(diǎn)與腫瘤間距(AT)

三、結(jié)腸系膜外科平面分級(jí)與量化方法

外科解剖形態(tài)學(xué)系膜質(zhì)量分級(jí)MRC CLASICC trial protocol標(biāo)準(zhǔn)[2,7]：固有肌層(“Poor”-Muscularis Propria Plane，MPP)，結(jié)腸系膜內(nèi)(“Moderate”-Intramesocolic Plane，IMP)，結(jié)腸系膜(“Good”-MesocolicPlane，MCP)。獲取淋巴結(jié)計(jì)數(shù)，精確測(cè)量系膜切除面積(MCA)，結(jié)扎點(diǎn)與腸管間距(AI)或腫瘤間距(AT)，并進(jìn)行量化比較(圖1)。

四、計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組連續(xù)性資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)，等級(jí)資料采用X2檢驗(yàn)，三組計(jì)量資料采用one-way ANOVA方差分析，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一、系膜切除質(zhì)量分級(jí)(Grading of plane of mesocolicdissection，GPMD)：(1)術(shù)后兩組腫瘤cTNM分期(AJCC第七版)無(wú)差別(表1)。(2)GPMD分級(jí)：百分率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2，圖2a)。

表2 結(jié)腸系膜平面質(zhì)量分級(jí)比較表

表3 兩組外科質(zhì)量比較

二、結(jié)腸系膜外科切除標(biāo)準(zhǔn)量化比較

系膜質(zhì)量分級(jí)(GDMD)后L-CME組精確量化(圖1c)系膜切除面積(Mesocolon area，MA)，淋巴結(jié)清掃(Lymphatic nodes，LNs)，結(jié)腸切除(PD)，血管結(jié)扎端與腸管間距(AI)或腫瘤間距(AT)均顯著高于L-D3R組(表3，圖2)。兩組質(zhì)量分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，L-CME中MCA，LNs，PD，AI，AT均顯著高于L-D3R(P<0.01)

討 論

隨著外科胃癌D2回歸和直腸TME標(biāo)準(zhǔn)的建立，Hohenberger為進(jìn)一步提高結(jié)腸癌治療效果將Heald直腸癌TME技術(shù)理念拓展至結(jié)腸CME從而為結(jié)腸癌技術(shù)規(guī)范建立了重要參考。其研究證實(shí)與日本D3切除相比其腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更具優(yōu)勢(shì)且提高了5年生存率得到了廣泛認(rèn)可[1-3]。但這種比較基于亞太和歐美不同區(qū)域人群，更有學(xué)者質(zhì)疑其淋巴清掃與腸管切除范圍等均缺乏客觀依據(jù)[8-9]。

腹腔鏡在胃腸手術(shù)領(lǐng)域已得到廣泛認(rèn)可，理論上講腹腔鏡下實(shí)施完整系膜切除(CME)具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，放大直視下在臟層筋膜和壁層筋膜之間的無(wú)血管間隙[10]銳性完整分離至血管根部將主干血管高位結(jié)扎，更加注重外科質(zhì)量，而日本D3[4]雖然原則類(lèi)似但更強(qiáng)調(diào)縱向血管陽(yáng)性淋巴結(jié)分布清掃，更能準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤進(jìn)展，并非將腫瘤基于毗鄰浸潤(rùn)與血管淋巴交通播散作為一整體加以切除.為此，我們將對(duì)腹腔鏡下中間入路CME與開(kāi)腹D3根治進(jìn)行外科質(zhì)量比較。

本研究CME實(shí)施概括如下：以相對(duì)恒定的回結(jié)腸血管[11]和腸系膜上血管匯合部為定位中心，胰頭、鉤突及十二指腸為參照，在由中心向外側(cè)，由尾側(cè)向頭側(cè)，在右結(jié)腸后、橫結(jié)腸后間隙內(nèi)完成回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸及胃結(jié)腸干、胃網(wǎng)膜右四組血管裸化結(jié)扎，右半結(jié)腸系膜完整切除，回盲部、升結(jié)腸及右側(cè)2/3橫結(jié)腸切除，邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、主淋巴結(jié)、側(cè)方淋巴結(jié)(主要是幽門(mén)下)四組淋巴結(jié)清掃。CME整個(gè)操作位于胚胎學(xué)后腸臟壁層腹膜形成的無(wú)血管淋巴間隙內(nèi)(神圣平面)，右半結(jié)腸時(shí)該平面由盲腸向上經(jīng)升結(jié)腸后達(dá)胰頭十二指腸，止于系膜根部，而區(qū)域腫瘤相關(guān)淋巴血管即位于系膜間，同時(shí)覆蓋腸系膜，類(lèi)似信封樣包繞。因此將結(jié)腸腫瘤及其累及區(qū)域系膜作為一個(gè)整體實(shí)施封閉整塊切除后，分布于系膜內(nèi)淋巴結(jié)及微轉(zhuǎn)移灶也被最大化清掃。

研究結(jié)果證實(shí)兩組標(biāo)本外科系膜平面(GPMD)無(wú)顯著差別，而腹腔鏡CME外科質(zhì)量控制指標(biāo)包括系膜切除面積(MA)、淋巴結(jié)清掃(LNs)、腸管切除長(zhǎng)度(PD)及高位血管結(jié)扎與最近腸管間距(AI)或腫瘤間距(AT)均優(yōu)于開(kāi)腹D3R組.結(jié)果與West研究結(jié)果基本符合，也達(dá)到了日本大腸癌指南腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但因研究對(duì)象群體、部分組內(nèi)例數(shù)較少及外科技術(shù)差異所報(bào)道量化略有差別，生存分析隨訪仍在進(jìn)行。究其外科技術(shù)本身而言縱向以高位結(jié)扎實(shí)現(xiàn)清掃，橫向以腸管距腫瘤至少10cm切除，平面以腫瘤血管淋巴累及區(qū)域系膜整體為原則，從而使腹腔鏡右半結(jié)腸CME具有以下技術(shù)優(yōu)勢(shì):(1)直視完整分離臟壁層：游離胰頭、十二指腸及腸系膜直至腸系膜上動(dòng)脈根部，徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管。(2)淋巴清掃：根據(jù)腫瘤所在腸管供應(yīng)血管及血管弓走形范圍確定淋巴結(jié)清掃范圍，按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑完全分離臟層、壁層筋膜后清掃區(qū)域淋巴結(jié)、回流血管。此外，橫結(jié)腸癌淋巴回流主要在中結(jié)腸動(dòng)脈分布，但肝、脾曲淋巴結(jié)引流途徑變化較大，應(yīng)切除距橫結(jié)腸腫瘤以外10～15 cm胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜。(3)血管根部結(jié)扎：回結(jié)腸、右結(jié)腸、結(jié)腸中動(dòng)脈右支或結(jié)腸中動(dòng)靜脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。(4)腸管腫瘤間距至少10 cm。

任何外科技術(shù)均是以提高患者預(yù)后為前提而與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)則成為外科質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要參數(shù)。腹腔鏡下CME與開(kāi)腹D3R均能達(dá)到較高的系膜切除平面(GPMD)，CME量化指標(biāo)更能體現(xiàn)外科質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)。這可能主要?dú)w功于全結(jié)腸系膜切除技術(shù)最大程度地實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)整塊無(wú)瘤切除的腫瘤學(xué)原則，同時(shí)使得外科質(zhì)量控制因素最大限度地得到強(qiáng)化。然而，CME作為一種較為完備的外科技術(shù)參考理論仍需要更完善的前瞻性臨床證據(jù)證實(shí)其腫瘤學(xué)的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)。

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