王 旭 王 銳 王 健

1.煤炭總醫(yī)院口腔科，北京 100028；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院口腔科，北京 100020

隨著社會的進步以及口腔正畸學(xué)的發(fā)展，人們對美觀的要求越來越高，希望得到隱性且不被發(fā)現(xiàn)的正畸治療，因而出現(xiàn)了舌側(cè)矯治。隨著CAD/CAM技術(shù)的引入及多年的研究改良，2001年德國的Wiechmann醫(yī)師研制開發(fā)出了個性化舌側(cè)矯治系統(tǒng)[1-2]。該系統(tǒng)相對于傳統(tǒng)唇側(cè)及傳統(tǒng)舌側(cè)矯治系統(tǒng)而言，是真正隱性美觀且舒適高效的矯治系統(tǒng)，有效克服了傳統(tǒng)唇側(cè)及舌側(cè)矯治的局限性，歷經(jīng)十余年的發(fā)展，成為當今正畸臨床上最受廣大成人患者及醫(yī)師歡迎的成熟的固定矯治系統(tǒng)。個性化舌側(cè)矯治技術(shù)是目前國內(nèi)外正畸領(lǐng)域研究的最新鮮最熱門的矯治技術(shù)，在臨床操作及護理上與傳統(tǒng)矯治技術(shù)存在很大差異，本文對自2009年至今在煤炭總醫(yī)院口腔科（以下簡稱“我科”）進行個性化舌側(cè)矯治成人患者的臨床操作及護理技術(shù)要點進行了相關(guān)的介紹及總結(jié)，以促進此項新技術(shù)在正畸臨床中得到更好、更廣泛的開展。

1 一般資料

選取2009年6月～2013年6月在我科采用個性化舌側(cè)矯治的錯頜畸形患者15例，患者均為18歲以上的安氏Ⅰ類（磨牙及尖牙關(guān)系均為中性關(guān)系）成年患者，年齡20～36歲，男6例，女9例。所選患者均自主要求采用個性化舌側(cè)矯治并且以往均未經(jīng)歷過正畸治療。舌側(cè)矯治納入標準：①成年患者；②身體健康，無牙周疾患及系統(tǒng)性疾病；③臨床牙冠不宜過短，具有足夠的高度。排除標準：臨床牙冠過短者、前牙多個修復(fù)體治療者、前牙開頜高角患者、嚴重牙周病患者、急性顳頜關(guān)節(jié)綜合征患者、嚴重安氏Ⅱ類患者、心理障礙患者。所選患者治療前均獲得患者知情同意，并簽署正畸治療須知。所有患者均順利完成了個性化舌側(cè)矯治，獲得了滿意的臨床矯治效果。

2 臨床護理

2.1 治療前

2.1.1 制取印模 選擇適合患者牙弓大小的托盤取模，印模完成后要重點觀察牙齒舌側(cè)面的解剖形態(tài)是否清晰、完整，灌注出的石膏模型牙齒舌面不可有氣泡、小石膏瘤子等。這里需要注意兩點[3]：一方面印模材料不可調(diào)拌得過稀，否則容易產(chǎn)生氣泡，制取印模前可以先將調(diào)拌好的印模材料加壓涂抹于牙齒舌面，然后再用托盤取模，可獲得精確的舌側(cè)解剖形態(tài)；另一方面在灌注硬石膏模型時，需要良好的震蕩以去除氣泡，先將整碗石膏進行震蕩排出大氣泡，灌注過程中再連續(xù)震蕩托盤以排出小氣泡。

2.1.2 患者的準備 矯治前所有患者均進行牙周潔治，尤其要保證牙齒舌側(cè)面的清潔光滑及牙齦的健康；粘接前一定要徹底清潔并拋光牙齒的舌側(cè)面，患者的口唇涂布凡士林以避免長時間操作損傷患者的口唇。

2.1.3 患者的心理護理 個性化舌側(cè)矯治的患者大多數(shù)為成人，其矯治目的明確，對美觀、矯治環(huán)境及醫(yī)護人員的操作技能要求較高[4]，同時對治療的期望值亦高，矯治療程要長于兒童卻又急于求成，而且對治療過程中的細小變化過于關(guān)注，因而常常反復(fù)咨詢療程、療效、矯治費用及相關(guān)風(fēng)險等問題[5]。對于采用此項矯治技術(shù)的患者，做好溝通交流，對患者進行科學(xué)的解釋，針對不同個性的患者，采用個性化的健康宣教，顯得尤為重要[6]。醫(yī)護人員應(yīng)認真聽取患者的意見，詳細耐心地解答各種問題，與患者進行良好的溝通，主動介紹正畸治療的方法、步驟、療程、費用等問題，使患者對舌側(cè)矯治有比較全面的認識，在矯治前具備足夠的信心和應(yīng)對困難的心理準備，以促進矯治順利完成。

2.1.4 矯治器的準備 個性化舌側(cè)矯治技術(shù)的一項重要技術(shù)即間接粘接技術(shù)。間接粘接技術(shù)主要經(jīng)過技工室加工，然后進行臨床粘接。在取模后的模型上，按照鑄造個性化舌側(cè)托槽與牙齒舌側(cè)面“一對一”的解剖關(guān)系定位粘接托槽于模型上，制作個性化轉(zhuǎn)移托盤，最后將帶有托槽的轉(zhuǎn)移托盤轉(zhuǎn)移到臨床患者口內(nèi)。

2.1.5 器械材料的準備 器械：正畸常規(guī)器械、45°彎頭持針器、45°細絲切斷鉗、多用途鉗、弓絲就位器、結(jié)扎絲就位器、手動潔治器等；材料：3M光固化粘接劑、美國“dry-field”隔濕系統(tǒng)等。

2.1.6 椅位的準備 粘接上頜托槽時：椅位調(diào)整至水平位（180°），患者頭后仰、下巴抬起；粘接下頜托槽時：椅位調(diào)整至135°或略直立，患者頭抬起，下頜壓低，以增加醫(yī)生口內(nèi)操作的視野[5]。

2.2 治療中

2.2.1 隔濕 隔濕對于個性化舌側(cè)矯治的成功粘接非常重要，護士協(xié)助醫(yī)生將“dry-field”隔濕系統(tǒng)放置于患者口內(nèi)。此隔濕系統(tǒng)為舌側(cè)正畸專用，主要結(jié)構(gòu)包括舌擋、吸唾管、開口器、隔濕棉片，隔濕效果得以明顯增強。

2.2.2 酸蝕 一般使用30%的磷酸進行酸蝕處理。將其均勻涂布于需要粘接托槽的牙齒舌側(cè)面及部分咬合面，90 s后用三用槍徹底沖洗干凈，每個牙面至少沖洗10 s以去除所有的酸蝕劑。及時吸唾，以免酸蝕過的牙面被唾液污染，最后用氣槍吹干牙面使呈白堊色。

2.2.3 粘接 根據(jù)患者牙列情況將整個矯治器托盤分區(qū)段進行粘接，以最大限度減少意外污染[7]。護士先在個性化轉(zhuǎn)移托盤內(nèi)托槽基底的樹脂襯墊上涂布一層處理劑，與此同時醫(yī)生在牙齒舌面均勻涂布一層處理劑，然后護士將適量的粘接劑均勻放置在涂好處理劑的托槽基底樹脂襯墊上，配合醫(yī)生將托槽粘接于牙齒舌面。用光固化燈光照固化托槽的近中、遠中、頜向、齦向各20 s，固化后取下個性化托盤。

2.3 治療后

2.3.1 健康宣教 首先，個性化舌側(cè)矯治器戴入患者口內(nèi)后，要向患者說明初次佩戴可能產(chǎn)生的問題，包括疼痛不適感、舌活動受限、發(fā)音障礙等，一般2～4周即可恢復(fù)正常，同時指導(dǎo)患者學(xué)會在吞咽時不要前伸舌頭，在托槽上涂布保護蠟以減輕托槽對舌體的刺激；其次，告知患者避免進食硬韌及黏性食物，注意保護矯治器，防止托槽、帶環(huán)等矯治器部件脫落及矯治弓絲折斷；再次，教導(dǎo)患者正確使用正畸牙刷、牙間隙刷、牙線等清潔工具，囑咐患者維護良好的口腔衛(wèi)生，以使矯治得以順利進行；最后，告知患者矯治期間出現(xiàn)嚴重疼痛不適、牙齒明顯松動及矯治器損壞或松動的情況時，應(yīng)及時復(fù)診，進行相應(yīng)處理。

2.3.2 心理維護 個性化舌側(cè)矯治器的戴入會影響患者的咬合及發(fā)音，尤其在矯治初始階段更加明顯。護士可以指導(dǎo)深覆頜患者在矯治初期利用前牙進行咀嚼以避免上牙列正畸附件的脫落[6]；矯治器刺激舌體及牙齒受力產(chǎn)生疼痛不適，將導(dǎo)致患者心情沮喪、焦慮、煩躁甚至難以忍受，醫(yī)護人員應(yīng)對患者進行詳細的解釋并采取積極有效的處理措施，指導(dǎo)患者在吞咽時不要前伸舌頭并在托槽上涂布黏膜保護蠟[6]，同時對其進行心理疏導(dǎo)；每次復(fù)診醫(yī)護人應(yīng)善于觀察患者的表情、體態(tài)、眼神及手勢，從中了解患者的需要[8]，并對加力調(diào)整后可能出現(xiàn)的問題，細致耐心地進行科學(xué)的解釋，以減輕患者的心理壓力并獲得患者的信任，使其保持樂觀積極的治療心態(tài)，達到更加滿意的治療效果。

3 討論

個性化舌側(cè)矯治技術(shù)從產(chǎn)生到應(yīng)用于正畸臨床，歷經(jīng)了近十年的改進和完善，國內(nèi)外的研究學(xué)者都為此付出了艱辛的努力，終于使之成為完善成熟的矯治技術(shù)。目前這種矯治器已在演員、律師、企業(yè)高管、高校教師等高收入階層的人群中流行，成為關(guān)注個人美觀患者的最佳選擇。該矯治器具有以下優(yōu)點：①較傳統(tǒng)矯治器體積明顯減小，光潔度明顯提高，將其對舌體及黏膜的刺激和對發(fā)音的影響減小到最低[9]；②準確預(yù)成了第二、第三序列彎曲；③托槽與帶環(huán)的基底根據(jù)每個牙齒的舌側(cè)外形設(shè)計成球形、基底與牙面形態(tài)基本一致，與牙面更貼合，使粘接強度明顯增加[10]。個性化舌側(cè)矯治器的制作工藝涉及到精密鑄造技術(shù)以及計算機CAD/CAM技術(shù)[11-12]，質(zhì)量控制非常精細嚴格，同時其臨床應(yīng)用操作程序規(guī)范標準。

間接粘接是個性化舌側(cè)矯治臨床操作中的關(guān)鍵，關(guān)系到舌側(cè)矯治的成敗。臨床護理配合應(yīng)著重注意以下幾點：①嚴格的隔濕：隔濕是托槽帶環(huán)等矯治器粘接成功的關(guān)鍵因素，唾液過多會影響粘接效果。使用美國“dry-field”隔濕系統(tǒng)可以很好地控制住舌頭、有效減少唾液污染，并且能夠同時對上下牙弓進行隔濕。需要注意的是，在隔濕等待下一步粘接時，無論任何時候舌體及唾液一旦接觸到牙齒，則必須重新進行酸蝕，以保證穩(wěn)固的粘接效果。②嚴格的托槽粘接順序：先粘下頜牙齒后粘上頜牙齒，可以減少唾液污染的機會；先粘后牙再粘前牙，可以避免口腔中的唾液蒸汽污染處理過的牙面。③選擇高強度的粘接劑：高強度的粘接是個性化舌側(cè)矯治成功的重要因素之一?？梢赃x擇進口粘接劑，如Ormco公司的Enlight光固化粘接體系或3M公司的Transbond光固化粘接體系，以獲得最佳的粘接效果。④強調(diào)四手操作：個性化舌側(cè)矯治是在牙齒舌側(cè)面進行臨床操作，醫(yī)生的視野及操作范圍都受到一定的限制。為獲得理想的粘接效果，提高臨床效率，應(yīng)由護士陪同進行四手操作。有研究顯示，應(yīng)用四手操作可使醫(yī)生工作效率提高40%以上[13]。

個性化舌側(cè)矯治技術(shù)克服了傳統(tǒng)矯治技術(shù)的局限，在很大程度上滿足了成人正畸患者的治療需求，完全不妨礙患者的日常生活及社交活動，其在美觀和功能上的優(yōu)勢，使其成為其他隱形矯治器和陶瓷矯治器等都無法取代的獨一無二的矯治器[14]，成為當今歐洲正畸臨床使用率第一的舌側(cè)矯治技術(shù)[15]，顯示了它的真正魅力。在臨床操作中，護士需要熟練掌握治療程序及步驟，熟悉各種矯治器械及材料，迅速準確地配合醫(yī)生以提高臨床工作效率。隨著臨床矯治及護理配合技術(shù)的不斷積累與完善，此項技術(shù)的臨床應(yīng)用前景將更加廣闊，成為成人正畸治療的常規(guī)治療技術(shù)。

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