張進(jìn)文 譚少華 徐義祥 周偉文 余漢濠

結(jié)直腸癌是我國主要的常見惡性腫瘤，高居我國惡性腫瘤發(fā)病率前六位。最新出版的澳門癌癥登記年報顯示，其發(fā)病率占當(dāng)?shù)厮行掳l(fā)惡性腫瘤的12%，居第二位，且在近10年呈上升趨勢，其死亡率也占惡性腫瘤死亡率的12%，居癌癥死因第三位[1]。結(jié)直腸癌的有效防治手段之一是預(yù)防和早期診斷。研究表明結(jié)腸鏡檢查并切除癌前病變可以大大減少結(jié)直腸癌10年內(nèi)甚至10年后的復(fù)發(fā)率和死亡率[2]。結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤是降低結(jié)直腸癌發(fā)生率的有效方法[3-4]。美國胃腸病學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會消化分會的共識指南都推薦腸鏡作為腸癌篩查的主要手段[2，5]。

既往有多項研究分析了1994年至2013年間不同地區(qū)無癥狀人群的腸鏡篩查結(jié)果[6-12]。其中，美國的腸癌檢出率為0.1～1.0%，腺瘤檢出率為20.4～36.5%[6-7]，韓國的腺瘤檢出率為48.7%[10]，上海的腺瘤檢出率為11.48%[11]。由于結(jié)直腸癌及腺瘤的發(fā)病與生活方式密切相關(guān)，而我國各地生活飲食習(xí)慣各異，澳門目前尚未有相應(yīng)的本地資料，因此有必要對此進(jìn)行初步探索。

本研究的目的是初步了解澳門無癥狀人群腸鏡篩查的結(jié)直腸癌及腺瘤檢出率，并分析相應(yīng)患者的臨床特征，以推測其高危因素。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2012年1月至2012年12月期間，于我院體檢中心預(yù)約腸鏡檢查的無癥狀人群的腸鏡檢查結(jié)果和臨床特征。共有203例患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，無消化道癥狀，無結(jié)直腸癌病史和無結(jié)直腸腺瘤性息肉病史及其家族史，無遺傳性結(jié)直腸癌病史和無炎癥性腸病病史的人群，并且完成全結(jié)腸鏡檢查(插鏡至盲腸)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有結(jié)直腸手術(shù)史，有息肉病史或結(jié)直腸癌病史，有血便、長期腹瀉、消瘦等癥狀，腸鏡檢查未完成。

二、方法

采用回顧性分析設(shè)計，由本院體檢中心電子檔案中提取符合條件的患者相關(guān)資料，包括性別、年齡、吸煙史、腸癌家族史、腸鏡檢查結(jié)果。腸鏡由本院消化科醫(yī)生完成，腸鏡病理標(biāo)本由本院病理科醫(yī)師出具病理診斷。腸鏡檢查結(jié)果主要包括息肉的病理類型、大小、部位和數(shù)目。所有息肉均予切除或取活檢以明確病理診斷。病理類型分為腸癌、腺瘤、非腫瘤性息肉，其中腺瘤分為鋸齒狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤。同時，按腺瘤進(jìn)展為惡性腫瘤的危險性，將腺瘤分為2組：高危腺瘤組和低危腺瘤組。符合以下任一條件即為高危腺瘤：腺瘤直徑≥10 mm，大于3個腺瘤，具絨毛狀結(jié)構(gòu)或重度不典型增生。低危腺瘤的定義為1～2≤直徑≤10 mm管狀腺瘤[2，5]。有多個病變部位的受檢者，按預(yù)后最差的病理類型進(jìn)行分析。病變部位由遠(yuǎn)程向近端分為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸共6個節(jié)段。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件分析腸癌及腺癌的檢出率。各分組間腸癌的檢出率差異分析采用Fisher確切概率法，各分組間腺瘤及高危腺瘤的檢出率差異分析采用X2檢驗。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、受檢者基本資料

2012年1月至12月于本院體檢中心預(yù)約腸鏡篩查，并提供家族史及吸煙史的無消化道癥狀受檢者207例，其中1例有腸道手術(shù)史，2例放棄腸鏡檢查，1例腸鏡檢查終止于肝曲，共4例被排除。203例符合研究標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡51.03±9.30歲，其中男性131例，平均年齡50.79±9.48歲，女性72例，平均年齡51.46±9.00歲(表1)。

二、腸癌、腺瘤及非腫瘤性息肉的檢出率

共125例受檢者發(fā)現(xiàn)息肉樣病變，按預(yù)后最差的病理類型進(jìn)行分析，各類型檢出人數(shù)如表2所示。其余78例(38.42%)無息肉病變。3例腸癌患者的病理類型分別為原位癌、微小浸潤腺癌、中分化腺癌。70例腺瘤檢出者中，64例為單一腺瘤病理類型，6例具有2種腺瘤病理類型。鋸齒狀腺瘤共5例10個，其中2例同時有管狀腺瘤；管狀絨毛狀腺瘤共12例12個，其中4例同時有管狀腺瘤；管狀腺瘤共60例103個?？傁倭鰯?shù)為125個，未檢出絨毛狀腺瘤。

表1 受檢者基本特征情況表

表2 受檢者腸癌、腺瘤及非腫瘤性息肉檢出率表

三、受檢者病變部位分布情況

3例腸癌患者中，1例為乙狀結(jié)腸癌，2例為降結(jié)腸癌。70例腺瘤檢出者中，47例僅累及一個部位，20例累及2個部位，3例累及3個部位。直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸檢出的腺瘤占45.83%，橫結(jié)腸、升結(jié)腸及盲腸檢出的腺瘤占54.16%(表3)。

四、受檢者性別與腸癌、腺瘤檢出率關(guān)系

3例腸癌患者中，2例為男性，1例為女性，分別占所在性別的1.53%和1.39%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。131例男性受檢者中發(fā)現(xiàn)腺瘤者49例(37.40%)，72例女性受檢者中發(fā)現(xiàn)腺瘤者21例(29.17%)，男女比例為1.28：1，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.237)。其中男性高危腺瘤者22例(16.79%)，女性高危腺瘤者8例(11.11%)，男女比例為1.51：1，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.275)。

五、受檢者年齡與腸癌、腺瘤檢出率關(guān)系

受檢者按年齡分為3組：20～49歲組、50～59歲組、60～89歲組。3例腸癌患者均為40～65歲，確切年齡分別為43、59、62歲，分別占所在年齡組的1.16%、1.12%、3.57%。隨著年齡的增大，腺瘤、高危腺瘤的檢出率逐漸增高，如表4所示。不同年齡層的腺瘤檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)兩兩比對分析，60～89歲組腺瘤檢出率較20～49歲組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。20～49歲與50～59歲兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.324)，50～59歲與60～89歲兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.077)。不同年齡層的高危腺瘤檢出率呈上升趨勢，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

六、受檢者腸癌家族史與腸癌及腺瘤檢出率關(guān)系

20例有腸癌家族史的受檢者中1例(5.00%)檢出腸癌，9例(45.00%)檢出腺瘤，其中5例(25.00%)為高危腺瘤。183例無家族史的受檢者中2例(1.09%)檢出腸癌，61例(33.33%)檢出腺瘤，其中25例(13.66%)為高危腺瘤。有家族史組的腸癌、腺瘤、高危腺瘤檢出率均較無家族史者高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.269、0.297、0.305)。

七、受檢者吸煙史與腸癌、腺瘤檢出率關(guān)系

有吸煙史的受檢者中1例(1.28%)檢出腸癌；無吸煙史的受檢者中2例(1.36%)檢出腸癌，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。如表5所示，吸煙組的高危腺瘤檢出率較無吸煙組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，吸煙組的腺瘤檢出率也較無吸煙組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 受檢者中吸煙組與無吸煙組腺瘤檢出率比較表

討 論

本研究中腸癌檢出率為1.48%，與既往的部分研究相似[6]，而且3例腸癌分期均較早，進(jìn)一步證實，對無癥狀人群行腸鏡篩查有助于腸癌的早期診斷。腸癌的預(yù)后與早期診斷有很大關(guān)系，早期結(jié)直腸癌的5年生存率可達(dá)90%，而晚期只有12%[13]。因此，腸鏡篩查是腸癌早診早治的有效方法，從而達(dá)到改善患者的預(yù)后的目的。結(jié)直腸癌的發(fā)生與生活方式有很大相關(guān)性，而生活方式具有地域性的特點。因此，不同的地區(qū)有不同的發(fā)病風(fēng)險[1，13-15]。

目前在美國，針對平均風(fēng)險的個體，結(jié)直腸癌篩查指南推薦結(jié)腸鏡篩查起始年齡為50歲[2]。所謂平均風(fēng)險的人群是指無大腸癌的相關(guān)癥狀或預(yù)警癥狀、無大腸癌病史和無大腸腺瘤性息肉病史及其家族史，無遺傳性大腸癌病史和無炎癥性腸病病史的人群[16]。而國內(nèi)主要研究的熱點在于對無癥狀平均風(fēng)險人群的發(fā)病風(fēng)險進(jìn)行危險分層，然后針對其中發(fā)病風(fēng)險較高的人群再進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查，以期提高診出率并降低醫(yī)療支出[17]。

本研究初步探索了澳門地區(qū)無癥狀人群的腸癌及腺瘤檢出率及其臨床特征，下一步應(yīng)進(jìn)一步研究這些因素與疾病的相關(guān)性，進(jìn)一步建立本地區(qū)的危險分層因素，合理的給予腸鏡檢查的建議。本研究中，腺瘤檢出率34.48%，其中高危腺瘤檢出率14.78%，即約1/3的受檢者可通過腸鏡篩查早期發(fā)現(xiàn)腺瘤這一癌前病變并行內(nèi)鏡下切除。由于腺瘤散布于結(jié)腸各節(jié)段，因此無癥狀人群的腸鏡篩查應(yīng)選擇全結(jié)腸鏡，而非乙狀結(jié)腸鏡。這一結(jié)論，也曾在其它研究中被證實[7]。

大于60歲的受檢者，其腺瘤檢出率較年輕者高，提示其腸鏡篩查所得的獲益最大。同時，即使是小于60歲的年輕受檢者，也有近1/3者檢出腺瘤，且大于1/10為高危腺瘤，說明對年輕無癥狀人群也有必要進(jìn)行腸鏡篩查，但從何時開始篩查才合適，需要更大樣本量進(jìn)一步細(xì)分年齡段分析以提供數(shù)據(jù)支持。吸煙者的高危腺瘤檢出率高，提示吸煙會增加罹患結(jié)腸高危腺瘤的風(fēng)險。這與既往的研究結(jié)果相類似，提示對吸煙者的腸鏡篩查應(yīng)較普通人群積極[18-19]。

本研究中，有腸癌家族史組的腸癌及腺瘤檢出率均較無家族史組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；仡櫦韧囗椦芯?，有腸癌家族史的受檢者，其腸癌及腺瘤的發(fā)生率均較無家族史者高?？紤]到本研究中有家族史組的人數(shù)較少，后續(xù)研究中需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行分析[20-23]。本研究作為回顧性分析，受限于歷史數(shù)據(jù)的原因，基礎(chǔ)特征的記錄項目較少，部分基礎(chǔ)特征分組人數(shù)未能匹配。部分亞組分析，如20～39歲、70～89歲等年齡層的樣本量少，需合并多個年齡層進(jìn)行分析。總體樣本量不大，多項基礎(chǔ)特征分組，如性別、有無腸癌家族史的分組比較，雖有百分比的差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，后續(xù)研究需加大樣本量，以進(jìn)一步分析。

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