苗大壯 王貴玉 姜爭 劉正 馬天翼 王錫山

目前結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一。近年來我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。結(jié)直腸腺瘤尤其是絨毛管狀腺瘤與大腸癌關(guān)系密切，結(jié)直腸腺瘤為癌前病變已得到公認,對其進行早期診斷、正確處理是降低結(jié)直腸癌發(fā)生的有效途徑。就目前而言，結(jié)直腸腺瘤的治療方式主要分為內(nèi)鏡下切除和手術(shù)切除兩種。對于那些呈寬基底、直徑>2 cm、呈簇樣分布、病理分化類型較差、內(nèi)鏡下切除較困難的腺瘤可選擇手術(shù)治療，局部剖開腸管切除腺瘤是手術(shù)治療方式的一種[1]。局部剖開腸管切除腺瘤后，可選擇縱向縫合或者橫向縫合切口。目前縫合方式大多數(shù)采用后者，傳統(tǒng)思維認為縱切橫縫可以減輕瘢痕的產(chǎn)生，進而減少腸管狹窄的可能性，同時橫向縫合可以進一步擴張腸管局部容積。近年來國內(nèi)一些學者研究認為縱切縱縫在治療慢性肛裂上可以避免了縱切橫縫兩端形成的貓耳，不需再整形切除，可以減少術(shù)后疼痛及肛門畸形的可能性，同時可以應用在肛管皮膚無疤痕攣縮的慢性肛裂患者上。而國外學者的一些研究表明在直腸癌超低位吻合時，于吻合口上方行縱切橫縫起到了類似于擴大腸管容積的作用。而國際上并沒有進行單純性對比縱切縱縫以及縱切橫縫孰優(yōu)孰劣的研究。隨著科學技術(shù)水平的日益提高，外科手術(shù)向著微創(chuàng)化、功能化、美容化去發(fā)展。本課題通過采取自身對照的實驗方法，比較犬小腸兩種不同縫合方式的時間、腸管內(nèi)徑、腸管容積，瘢痕粘連程度及病理情況等因素，了解不同縫合方式對腸管的影響。探索更好的縫合方式，為外科手術(shù)提供更多且更佳的選擇。

材料與方法

一、一般資料

中華田園犬兩只，雌雄各一只，雌犬40月齡，體重25.0 kg。雄犬38月齡體重為28.0 kg。中華田園犬源自國內(nèi)，于哈爾濱東北農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院的動物實驗中心購買并飼養(yǎng)。每只犬分別飼養(yǎng)于不銹鋼籠(1.5 m×0.75 m×0.75 m)，室溫(23±2)℃。每天上午11時，下午6時定量給予飼料喂養(yǎng)，自由飲水。每日上午9時至11時為犬出籠在室外活動時間。飼養(yǎng)人員于每天上午在犬出籠室外活動的時間里清潔用具、籠具和地板，每周對全部設(shè)施進行消毒1次。實驗犬在實驗中心的大型犬飼養(yǎng)室內(nèi)觀察馴養(yǎng)不少于2周。

二、方法

1.手術(shù)過程：分別對兩只實驗犬進行手術(shù)，兩次手術(shù)均由東北農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院的麻醉師進行麻醉及術(shù)中監(jiān)護，由哈爾濱醫(yī)科大學結(jié)直腸腫瘤外科的一位主任醫(yī)師和四位副主任醫(yī)師進行手術(shù)操作。每只實驗犬給予靜脈注射麻醉后，給予心電血壓血氧監(jiān)測。氣管插管后，動物呼吸機進行生命支持。下腹部備皮后取下腹正中切口長約10 cm逐層進腹。找到屈氏韌帶后，于距屈氏韌帶50 cm處取腸管直徑大小的切口(長約3 cm)沿腸管走形方向縱行剖開腸管，然后采取雙層縫合方式給予縱行縫合。于距屈氏韌帶75 cm處取腸管直徑大小的切口(長約3 cm)沿腸管走形方向縱行剖開腸管，然后采取雙層縫合方式給予橫行縫合。以此類推，每只犬分別于距屈氏韌帶50 cm、100 cm、150 cm、200 cm處行縱行縫合，于距屈氏韌帶75 cm、125 cm、175 cm、225 cm處行橫行縫合，并記錄縫合時間。全部縫合完畢后將小腸重新排列放回腹腔，大網(wǎng)膜包裹，逐層關(guān)腹。

2.腸管縫合方法：無論是縱行縫合還是橫行縫合腸管，均采用3.0號強生可吸收縫線進行間斷性縫合，從一側(cè)漿膜面進針，從腸管黏膜面出針。再從另一側(cè)腸管黏膜面進針，最后從另一側(cè)漿膜面出針。線結(jié)系于腸管外。然后再行漿肌層的間斷性包埋縫合。縱行縫合沿原腸管縱行剖開方向進行縫合；橫行縫合是先將切口的兩角用細線全層間斷縫合一針，以便牽拉兩角靠攏，使縱行切口變?yōu)闄M行切口，然后再間斷縫合[2]。

3.實驗分組：按照不同的腸管縫合方式進行分組：縱行縫合處設(shè)為L組，橫行縫合處設(shè)為T組，正常腸管對照組設(shè)為N組。

4.術(shù)后處理：實驗犬術(shù)后禁食水2日，按每24小時、每公斤體重50 ml給予補液。術(shù)后三日內(nèi)每12小時按每公斤體重50 mg給予頭孢西丁鈉靜脈注射預防感染。術(shù)后第三日開始進流食，術(shù)后第五日開始自由進食。術(shù)后每兩日給予腹部切口消毒。術(shù)后每兩日為實驗犬進行外周靜脈采血，行血常規(guī)及生化系列檢查。記錄術(shù)后首次排便時間，體重變化。術(shù)后第十四日再次給予靜脈麻醉，剖腹探查。尋找腸管縫合處，分別記錄縫合處炎癥情況，根據(jù)溫哥華瘢痕量表為瘢痕打分，測量以縫合處為中點的10 cm腸管的容積和兩者之間正常10 cm腸管的容積，測量腸管內(nèi)周徑(L組、T組、N組)。最后取瘢痕組織(L組和T組)及正常腸管組織(N組)置于10%的甲醛溶液中固定后，進一步行組織染色病理學對比觀察。

三、觀察統(tǒng)計指標

1.統(tǒng)計腸管縫合時間：從第一針進入腸管漿膜面開始計時，直至縫合打完畢剪斷剩余縫線。時間精確至分鐘。

2.腸管縫合處粘連分級：根據(jù)不同學者的研究，把腹腔粘連分為四級，各分級標準如下：0級，無粘連；1級，存在1至2束粘連，容易分離；2級，創(chuàng)面上存在多條粘連束，粘連范圍≤50%；3級，創(chuàng)面全部粘連，并累及系膜等周圍組織，致密不易分離[3]。

3.瘢痕評分：參考溫哥華瘢痕評定量表(vancouver scar，VSS)，為腸管縫合瘢痕設(shè)定評分標準(表1)[4]。分別觀察瘢痕的色澤、厚度及柔軟度，并予以打分。分數(shù)越高說明瘢痕越重，反之，則輕。

4.測量腸管容積：用直尺測量出包含縫合瘢痕在內(nèi)的10 cm腸管，封閉兩端。在一標準大氣壓下，用5 ml注射器針頭插入腸腔內(nèi)，向腸腔內(nèi)注入生理鹽水。當推注鹽水時感覺有阻力存在時，松開注射針，腸腔內(nèi)壓力迫使鹽水回注至注射器中。當腸腔內(nèi)壓力降低至不能使鹽水回注至注射器時，記錄此時腸管容積，分三次記錄后取平均值，計數(shù)精確至毫升[5]。

5.測量腸管內(nèi)周徑：沿腸管走形剖開腸管，分別測量記錄縱行縫合瘢痕及橫縫瘢痕所在位置的腸管內(nèi)周徑，并測量兩者之間正常腸管的內(nèi)周徑。每組分別測量腸管內(nèi)周徑三次，取其平均值，結(jié)果精確至毫米。

6.瘢痕組織病理染色：病理組織于10%甲醛溶液中浸泡固定，酒精梯度脫水，石蠟包埋切片。然后行常規(guī)HE染色，分別觀察不同縫合方式切口瘢痕的組織病理改變，同時進行Masson特殊染色觀察成纖維的排列走形，并予以分級。根據(jù)成纖維染色的表面積及深度將其分為三級：++++，膠原纖維染色100%；+++，50%≤膠原纖維染色<100%；++，膠原纖維染色<50%。

四、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對實驗結(jié)果進行分析，組間腸管縫合時間、瘢痕評分、腸管內(nèi)周徑、腸管容積和Masson特殊染色分級采取配對t檢驗?？p合處粘連分級采用Mann-Whitney秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、實驗犬的一般情況

兩條實驗犬的手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)麻醉意外、手術(shù)并發(fā)癥等突發(fā)事件。術(shù)后第三日實驗犬的白細胞數(shù)分別為21.2×109/L、23.3×109/L(正常參考值為6～17×109/L)；其余血液學及各項生化指標均在正常參考值范圍內(nèi)。腸管縫合處沒有出現(xiàn)瘺的現(xiàn)象。實驗犬術(shù)后無死亡。術(shù)后平均排便時間為52.6 h，術(shù)后體重未有明顯下降。

二、腸管縫合時間及瘢痕評分結(jié)果

T組腸管的平均縫合時間為(12.50±1.07)分鐘，L組腸管的平均縫合時間為(10.88±0.84)min，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？v行縫合與橫行縫合相比，手術(shù)時間更短(表2)。

T組腸管的平均瘢痕評分為(5.44±0.51)，L組腸管的平均瘢痕評分為(6.06±0.25)，二者相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？v行縫合與橫行縫合相比，其愈合效果更好，產(chǎn)生的瘢痕更輕(表2)。

三、腸管粘連分級結(jié)果

兩組腸管切口粘連分級情況詳見表3，二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同縫合方式的局部腸管粘連情況無明顯差異。

四、腸管容積測量結(jié)果

實驗結(jié)果顯示，T組腸管的平均容積為(40.38±1.92)ml，L組腸管的平均容積為(40.44±2.27)ml，正常腸管的平均容積為(40.63±2.20)ml。三者之間分別進行兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩種縫合方式術(shù)后的腸管容積與正常腸管容積相比，無明顯差異(表4)。

五、腸管內(nèi)周徑測量結(jié)果

T組腸管的平均內(nèi)周徑為(43.69±1.10)mm，L組腸管的平均內(nèi)周徑為(39.44±1.24)mm，正常腸管的平均內(nèi)周徑為(41.88±1.60)mm。L組和N組比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L組和T組比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T組和N組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩種縫合方式與正常腸管相比，其橫行縫合方式擴大了腸管的內(nèi)周徑，縱行縫合方式縮小了腸管的內(nèi)周徑(表4)。

表4 三組間腸管縫合后容積測量結(jié)果比較表

六、腸管瘢痕病理染色結(jié)果

1.HE染色：縱行縫合瘢痕組織黏膜下層有大量膠原纖維，排列尚整齊，固有肌層可見縫合線，黏膜層有炎細胞浸潤(圖1)。橫行縫合瘢痕組織黏膜層局灶性變薄，靠近黏膜肌層的區(qū)域成帶狀的炎細胞浸潤(以淋巴細胞為主的)，黏膜下層大量膠原纖維增多，增厚，排列紊亂。固有肌層內(nèi)可見縫合線，固有肌層有輕度水腫(圖2)。

2.Masson染色：T組腸管瘢痕的Masson平均分級為(3.75±0.45)，L組腸管瘢痕的Masson平均分級為(3.38±0.50)，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)?？v行縫合與橫行縫合相比，其瘢痕內(nèi)產(chǎn)生的膠原纖維更少，瘢痕組織更少，愈合更好(圖3)。

討 論

縫合技術(shù)是外科的基本操作之一，是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，也是外科醫(yī)生所必備的一門基本功。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的不斷發(fā)展和人們生活水平的日益提高，在合攏傷口、促進愈合的基礎(chǔ)上，人們又對縫合提出了新的要求。病患希望縫合的切口能更加的美觀，切口愈合的更為快速，切口縫合處產(chǎn)生的瘢痕更加的輕微，甚至希望傷口不用拆線[6]。而作為外科醫(yī)生，我們除了努力達到美觀效果外，還應盡量使切口符合功能愈合及解剖愈合標準。

隨著外科手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，吻合器已經(jīng)在臨床腸管吻合術(shù)中廣泛應用。但是腸管縫合技術(shù)仍然是腸管吻合技術(shù)的基礎(chǔ)，在很多手術(shù)中有所應用。腸管的縫合方式按照腸管的走形可分為橫向縫合和縱向縫合。傳統(tǒng)思維認為橫行縫合可以擴大腸管的容積，減少腸管狹窄的可能性，故而在臨床中廣為應用。例如在行直腸癌低位吻合時，于吻合口上方行縱行剖開腸管，然后橫行縫合可增加直腸腸管的容積，提高直腸存儲糞便的能力[7]。在治療肛裂的一些研究中，部分學者認為縱切橫向縫合術(shù)可以減輕肛管的狹窄，降低肛管手術(shù)創(chuàng)面的張力，術(shù)后瘢痕更少[8]。而很少有學者嘗試縱向切開后縱向縫合技術(shù)。從解剖結(jié)構(gòu)來講，縱切縱縫的技術(shù)符合腸管的解剖結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后腸管的愈合。本實驗通過建立動物模型初步對二者的優(yōu)劣性進行了比較。

本實驗研究發(fā)現(xiàn)，縱向切開腸管后，行橫行縫合所需的手術(shù)時間要比縱向縫合所需要的手術(shù)時間更長。這可能是由于橫向縫合時，切口的生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，切口的張力更大，縫合起來更吃力。而縱行縫合時，切口沿著生理解剖結(jié)構(gòu)直接對合，基本沒有張力，所以縫合起來更為省時省力。

注：a圖為中華田園犬L組腸管縫合處HE染色后可見大量膠原纖維排列尚為整齊，黏膜層炎細胞浸潤(40×)；b圖為中華田園犬L組腸管縫合處HE染色后可見大量膠原纖維，固有肌層可見縫合線(100×)

注：a圖為中華田園犬T組腸管縫合處HE染色后可見大量膠原纖維增生增厚，排列紊亂，黏膜層炎細胞浸潤(40×)；b圖為中華田園犬T組腸管縫合處HE染色后可見黏膜層局灶性變薄，固有肌層內(nèi)有縫合線，輕度水腫(100×)

注：a圖為L組在40倍光鏡下Masson染色圖像；b圖為T組在40倍光鏡下Masson染色圖像；c圖為L組在100倍光鏡下Masson染色圖像；d圖為T組在100倍光鏡下Masson染色圖像

本實驗的研究中對比了兩種不同縫合方式和正常腸管內(nèi)周徑的長短，發(fā)現(xiàn)橫行縫合確實在一定程度上擴大了腸管的內(nèi)周徑，而縱行縫合確實縮小了腸管的內(nèi)周徑。然而在對比腸管容積中卻發(fā)現(xiàn)，兩種不同縫合方式和正常腸管的腸管容積并沒有統(tǒng)計學差異，即從功能的角度來看，三者之間沒有顯著差異。這可能是由于腸管富有延展性，而且橫行縫合所產(chǎn)生的瘢痕體積比縱行縫合所產(chǎn)生的瘢痕體積較大。所以兩種不同縫合方式雖然改變了腸管的內(nèi)周徑，但是對于局部腸管的整體容積無明顯影響。

傷口愈合是一個復雜的過程，大致上可以分為四個階段：止血、炎癥反應、組織增殖和重塑[9]。每一個過程都有眾多因素參與和影響，其中很多因素可以影響傷口愈合的多個階段。影響傷口愈合的因素主要包括全身因素和傷口局部因素[10]。全身因素主要包括患人的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、是否伴有不利于傷口愈合的疾病(如糖尿病、腫瘤等)。局部因素主要包括創(chuàng)口的位置、深淺、皮膚的缺損情況等等。這些因素對傷口的愈合產(chǎn)生重要的影響，可能會導致傷口延期愈合或不愈合。在成年人的身體上，最佳的傷口愈合過程會包含以下的因素：(1)快速止血；(2)適當?shù)难装Y反應；(3)間質(zhì)細胞分化，增殖和遷移到傷口部位；(4)適當?shù)难苌桑?5)間質(zhì)細胞的上皮化；(6)膠原纖維的適量增生和增值，為傷口提供強度更高的愈合[11]。

腸管的切口愈合與體表的切口愈合方式大體相同，但又有所區(qū)別。胃腸道的管壁是由四層組成的，分別是：黏膜，黏膜下層，肌層和漿膜層。當腸管發(fā)生損傷時，黏膜層及黏膜下層細胞率先開始分化增生，從而確保腸道在短時間內(nèi)可以形成一個密閉的管腔[12]。黏膜下層會產(chǎn)生大量膠原纖維(I型膠原纖維占主導地位)，與固有肌層的平滑肌細胞產(chǎn)生的膠原蛋白相互作用加固切口。影響腸管的愈合因素主要包括切口的張力、腸管的血運、感染、營養(yǎng)狀態(tài)等[13]。

本實驗研究發(fā)現(xiàn)，運用縱切縱縫技術(shù)縫合腸管時，切口張力較小，且腸管的血運、營養(yǎng)狀態(tài)等與橫向縫合技術(shù)無明顯差別，因此術(shù)后更易愈合。

瘢痕是由大量成纖維組織和膠原蛋白組圾效的織組成。雖然瘢痕形成的具體原因尚不清楚，但多由切口的張力、部位、患者的年齡以及體內(nèi)的環(huán)境所決定[14]。

在本實驗中，橫行縫合所產(chǎn)生瘢痕的體積較大，其HE染色后鏡下可見黏膜下層大量的成纖維組織增生、增殖、排列紊亂。黏膜層局灶性變薄，黏膜層有大量帶狀炎細胞浸潤。固有肌層輕度水腫?？v行縫合的瘢痕評分低，瘢痕體積較小。在HE染色后鏡下也可見黏膜下層大量成纖維組織的增生，但排列較整齊，黏膜層炎癥較輕。二者產(chǎn)生以上不同結(jié)果的具體原因尚有待進一步取探索，但可能與腸管縫合處的張力及腸管縫合時是否改變其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

隨著功能外科時代的到來，微創(chuàng)理念的日益深入，手術(shù)在治愈疾病的基礎(chǔ)上更是有了新的要求。手術(shù)微創(chuàng)化不僅僅是腹部切口的縮小化，更是腹腔內(nèi)部手術(shù)操作創(chuàng)傷范圍的縮小化，圍手術(shù)期的快速康復化。從本研究中我們可以發(fā)現(xiàn)：縱向縫合是一種快捷，有效的縫合方法；在相同的縫合線下，縱向縫合可減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而引起的炎癥反應，降低了術(shù)后瘢痕增生的程度；縱向縫合更加符合解剖結(jié)構(gòu)，使組織相容性更好。

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