郝秀菊，袁福江，郭潤蕊，劉志輝，常智忠，袁德琴，申衛(wèi)華(.河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU，河北 石家莊 0500;.河北省唐山市第三醫(yī)院檢驗科,河北 唐山 0600;.河北省石家莊市趙縣中醫(yī)院內科，河北 趙縣 0550；.河北省藁城市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科，河北 藁城 0560)

·臨床護理研究·

集束化護理在ICU預防呼吸機相關性肺炎的應用

郝秀菊1，袁福江2，郭潤蕊3，劉志輝4，常智忠1，袁德琴1，申衛(wèi)華1
(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU，河北 石家莊 050011;2.河北省唐山市第三醫(yī)院檢驗科,河北 唐山 063100;3.河北省石家莊市趙縣中醫(yī)院內科，河北 趙縣 051530；4.河北省藁城市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科，河北 藁城 052160)

肺炎,呼吸機相關性；重癥監(jiān)護病房;護理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.039

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指應用機械通氣治療48h后或停用機械通氣拔出人工氣道48h內發(fā)生的肺實質感染性炎癥，是機械通氣常見的并發(fā)癥之一，在ICU較多見。文獻[1]報道，VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率高達25%～50%，是嚴重威脅ICU重癥患者生命的危險因素。一旦發(fā)生VAP，將增加患者痛苦，提高住院費用，造成脫機困難，阻礙原發(fā)病的治療和護理。集束化護理干預是近年來應用于ICU護理的新方法，其主要方法是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[2]。本研究將集束化護理用于ICU預防呼吸機相關性肺炎的干預中，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年6月—2012年7月在河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU治療的機械通氣患者226例，均經(jīng)口氣管插管或氣管切開。隨機分為集束化組和常規(guī)組各113例。集束化組男性69例，女性44例，年齡22～82歲，平均(53.43±13.8)歲，原發(fā)病為慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)21例，重癥肺炎15例，心肺復蘇術21例，腦出血、腦血栓19例，嚴重創(chuàng)傷17例，外科大手術6例，感染性休克6例，冠心病、心力衰竭3例，糖尿病昏迷2例，其他疾病3例,急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)(23.6±4.4)分，臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)(3.43±1.4)分。常規(guī)組男性65例，女性48例，年齡21～80歲，平均(52.26±13.1)歲，原發(fā)病為COPD 22例，重癥肺炎14例，心肺復蘇術20例，腦出血、腦血栓20例，嚴重創(chuàng)傷20例，外科大手術6例，感染性休克4例，冠心病、心力衰竭3例，糖尿病昏迷1例，其他疾病3例。APACHEⅡ(24.3±4.2)分，CPIS (3.63±1.7)分。2組性別、年齡、APACHEⅡ、CPIS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準：依據(jù)1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南”中VAP的診斷標準[3]。①使用機械通氣治療48h以上或撤機拔管48h內后發(fā)熱、呼吸道有膿性分泌物、白細胞升高；②纖維支氣管鏡采集分泌物可找到病原菌；③胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影；④肺部可聞及濕性啰音。

1.3 護理措施：常規(guī)組對患者進行機械通氣，護理人員嚴格遵循無菌操作原則；患者取半坐位，將床頭抬高30～40°，防止患者在機械通氣時發(fā)生誤吸情況；護理人員正確把握吸痰方法及時機，做好常規(guī)護理。集束化組護理人員進行循證護理，制定集束化的護理清單并按清單的執(zhí)行步驟進行評估和護理，VAP的集束化護理主要包括呼吸機相關護理、人工氣道的護理、分泌物管理、體位管理、胃腸營養(yǎng)的護理。

2 結 果

2.1 口咽部病原菌情況：2組清潔口腔后，共培養(yǎng)出病原菌11種(屬)。其中常規(guī)組分離出628個菌株，深部痰液培養(yǎng)分離出492個菌株；集束化組常規(guī)護理后，在口腔內噴洗必泰，分離出81個菌株，深部痰液培養(yǎng)分離出61個菌株。常規(guī)組口咽部及深部痰液培養(yǎng)的陽性標本份數(shù)明顯多于集束化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組口咽部培養(yǎng)病菌檢出情況比較 (n=113)

2.2 主要觀察指標比較：集束化組ICU住院時間、機械通氣時間、VAP發(fā)生率和病死率均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01)，見表2。

表2 2組ICU住院時間、機械通氣時間、VAP發(fā)生率和病死率比較 (n=113)

VAP：ventilator-associated pneumonia

3 討 論

集束化護理是近年來應用于ICU的專業(yè)化策略，用于VAP的預防護理。

3.1 嚴格的環(huán)境清潔及無菌操作制度：有研究[4-5]報道，使用酸性氧化電位水進行洗滌消毒，可有效預防醫(yī)源性感染的發(fā)生；醫(yī)務人員嚴格洗手制度可有效降低院內感染，且經(jīng)濟適用。因此，為預防患者VAP的發(fā)生，護理人員應加強病房的清潔，關注和維護合適的室內濕度、溫度以及清潔度，限制人員的活動和患者家屬的探視，使用酸性氧化電位水進行洗滌消毒；醫(yī)護人員在接觸不同患者和可導致傳染的物品時，采用“六步洗手法”進行手部清洗或使用快速消毒液進行消毒。

3.2 呼吸機相關護理

3.2.1 氣囊管理：氣囊的壓力是氣囊引起黏膜損傷的決定性因素。據(jù)文獻[6-7]報道，氣囊壓力維持在20～25mmHg可有效預防含病原菌的滯留物下行進入呼吸道。集束化護理干預要求氣囊測壓表精確測量，預防VAP的發(fā)生。

3.2.2 呼吸機管路的管理：據(jù)文獻[8-9]報道，呼吸環(huán)路容易引起細菌寄居，呼吸管道中的冷卻水是高污染物，應定時排空防止倒流入下呼吸道；每隔24h更換霧化器，每周對濕化器進行消毒，7d進行呼吸機管道消毒。集束化組護理人員將集水瓶放置在環(huán)路最低端，根據(jù)呼吸機情況和患者感染程度進行呼吸機管道的更換，及時清倒呼吸管道中的冷卻水，呼吸機專人專機，使用后在中心消毒室消毒，避免交叉感染。

3.3 人工氣道的護理

3.3.1 口咽部護理：據(jù)文獻[10-11]報道，口腔護理能夠有效控制細菌定植，防止下行至肺部，可有效預防VAP的發(fā)生；在發(fā)生VAP的高?；颊咧袘孟幢靥┛谇磺逑醋o理，可有效殺滅口腔內病菌，顯著減低VAP的發(fā)生率。本研究集束化組口腔及深部痰液培養(yǎng)的陽性標本和菌株數(shù)均低于常規(guī)護理組，說明使用洗必泰口腔清洗后有效遏制了口腔細菌的生長，大大降低了VAP的發(fā)生率。

3.3.2 氣道溫濕化管理：集束化護理要求評估患者痰液黏稠度，護理人員根據(jù)黏稠度濕化液量，保持吸入人體溫度為37℃。及時清倒冷凝水，每日更換滅菌注射用水。

3.3.3 聲門下分泌物引流：國外研究[5]報道，在氣管插管氣囊與聲門之間有一處吸痰盲腔，在氣囊壓力降低或放氣時，盲腔分泌物可輕易下行進入下呼吸道引起VAP。聲門下氣管套管吸引可有效吸出盲腔內的痰液，降低VAP的發(fā)生率。集束化護理人員在護理時，使用帶有聲門下吸引的氣管套管，注意吸出盲腔內的痰液。

3.4 防止誤吸及細菌遷移

3.4.1 采取頭高位：仰臥位是發(fā)生VAP的獨立危險因素，當患者體位<30°時，經(jīng)食管反流導致誤吸的概率增加，而>45°時，患者不易保持體位[12]。因此，患者體位應保持在30～45°之間。

3.4.2 機械通氣時間的管理：患者機械通氣時間每增加1d，發(fā)生VAP的危險性就增加1%～3%[13]。因此，在病情允許的情況下盡量縮短機械通氣時間，或改用鼻面罩的機械通氣護理，可明顯減少VAP的發(fā)生率。本研究集束化組患者機械通氣時間明顯短于常規(guī)組，且VAP的發(fā)生率明顯少于常規(guī)組。

3.5 落實集束化護理措施：成立VAP?？谱o理小組，擴大臨床護理的認知度，通過集束化護理策略清單進行護理，保證集束化護理措施的實施。

總之，集束化護理策略在ICU預防VAP的應用中收到了良好的效果，值得在護理實踐中推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-20；

2014-04-01

郝秀菊(1966-)，女，河北欒城人，河北省石家莊市第三醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理研究。

R563.1

B

1007-3205(2014)08-0972-03