邱明生

血液凈化中帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管功能喪失的臨床研究

邱明生

目的 研究帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管功能喪失的原因與預(yù)防對(duì)策。方法 回顧性分析126例透析患者帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的臨床資料。結(jié)果 導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)導(dǎo)管功能喪失58例, 導(dǎo)管失功率為46.0%。結(jié)論 減少短期導(dǎo)管留置時(shí)間、調(diào)整導(dǎo)管末端位置、純肝素封管、精心護(hù)理可減少帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管失功率。

血液凈化；帶滌綸套雙腔導(dǎo)管；功能不良

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年3月～2014年3月在本院置入帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的126例患者為研究對(duì)象。其中男50例, 女76例：年齡15～80歲, 平均年齡47.8歲。血管條件差不能做內(nèi)瘺者78例, 內(nèi)瘺閉塞者48例。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管112例, 左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管14例。

1.2 留置方法及透析操作 應(yīng)用Seldinger技術(shù), 采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法置入。調(diào)整導(dǎo)管尖端位于胸骨右緣第3～4肋間。皮下隧道導(dǎo)管部分長約10 cm, 滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處約2 cm。留置術(shù)在血液透析前1 d進(jìn)行, 亦可當(dāng)日進(jìn)行,透析時(shí)無肝素。每次透析時(shí)用碘伏充分消毒, 更換敷料, 透析結(jié)束后, 用生理鹽水快速?zèng)_洗導(dǎo)管管腔中殘血, 1:1的肝素鹽水封管, 末端用浸透碘伏的無菌紗布包裹。

1.3 結(jié)果 出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良的時(shí)間為1周～3年, 共58例,導(dǎo)管失功率為46.0%, 其中導(dǎo)管栓塞37例, 導(dǎo)管感染15例(包括導(dǎo)管皮下隧道感染3例), 導(dǎo)管退出4例, 導(dǎo)管接頭破裂2例。

2 導(dǎo)管功能喪失的原因與預(yù)防對(duì)策

2.1 導(dǎo)管栓塞主要與血栓形成有關(guān), 血栓形成是帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的最主要和最常見的并發(fā)癥。37例患者出現(xiàn)血流量低于200 ml/min 或者完全閉塞, 胸透顯示導(dǎo)管尖端位于胸骨右緣第3～4肋間, 診斷導(dǎo)管栓塞。給予尿激酶20萬U+生理鹽水20 ml, 分次注入導(dǎo)管間歇溶栓。22例患者經(jīng)尿激酶溶栓治療后一次成功；11例患者每次溶栓后只能維持1～2 次的有效透析, 考慮導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成, 采用25萬U尿激酶溶于250 ml生理鹽水, 用輸液泵從導(dǎo)管末端持續(xù)輸注4 h, 達(dá)到滿意血流效果；4例未溶開, 考慮導(dǎo)管鞘膜包裹嚴(yán)重,給予原位置換導(dǎo)管?；颊呷芩ê缶o予純肝素封管, 并給予華法林或阿司匹林片口服后未再出現(xiàn)導(dǎo)管閉塞。

2.2 感染是帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重影響導(dǎo)管的使用壽命, 是透析患者導(dǎo)管失功的第二位原因。本研究組導(dǎo)管感染率11.9%, 15例導(dǎo)管感染患者中, 8例應(yīng)用抗生素封管及全身靜脈滴注后控制, 2例患者導(dǎo)管感染并發(fā)顱內(nèi)感染, 其中1例死亡, 3例患者隧道感染, 局部注射抗生素控制, 2例抗生素治療無效, 考慮導(dǎo)管菌栓形成, 給予原位置換導(dǎo)管。感染發(fā)生率與無菌操作及頻繁操作密切相關(guān), 嚴(yán)格無菌操作及正確的操作方法是防止導(dǎo)管感染的關(guān)鍵 。

2.3 導(dǎo)管退出4例, 導(dǎo)管接頭破裂2例。導(dǎo)管退出1例發(fā)生于術(shù)后1周, 考慮滌綸套與肌肉組織沒有連接牢固, 3例發(fā)生于導(dǎo)管使用1年后, 考慮長期牽拉所致, 所以在使用導(dǎo)管過程中, 必須動(dòng)作輕柔, 禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管, 透析結(jié)束后包扎固定。同時(shí)囑患者避免局部行大幅度動(dòng)作, 避免牽拉導(dǎo)管, 3例患者均行2次手術(shù), 把滌綸套分離后上移2～3 cm, 導(dǎo)管功能恢復(fù)。導(dǎo)管接頭破裂2例, 給予更換接頭, 考慮護(hù)理操作時(shí)力度太大所致。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的生命線, 功能良好的血管通路關(guān)系著患者的透析質(zhì)量［1］。帶滌綸套的長期留置導(dǎo)管目前在維持性血液透析患者應(yīng)用較多, 在美國透析人群中,使用長期留置導(dǎo)管患者占14.0%～17.5%［2］。長期留置導(dǎo)管的最常見并發(fā)癥是導(dǎo)管失功。有研究將連續(xù)3次血流量低于200 ml/min定義為導(dǎo)管失功［3］。本研究采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果顯示, 在利用長期留置導(dǎo)管行維持性血液透析的126例患者中, 導(dǎo)管失功率達(dá)46.0%。一般認(rèn)為, 導(dǎo)管栓塞主要與血栓和纖維蛋白鞘形成有關(guān), 導(dǎo)管留置時(shí)間較長者, 容易形成血栓和纖維蛋白鞘；導(dǎo)管尖端位于右心房以下則尖端血流充分, 纖維蛋白鞘不易形成, 若位于上腔靜脈內(nèi), 由于管腔直徑的影響, 血流不充分, 較易形成導(dǎo)管貼壁和纖維蛋白鞘；中心靜脈導(dǎo)管的置入打破了纖溶系統(tǒng)的平衡, 快速啟動(dòng)凝血機(jī)制和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng), 而血液透析患者存在凝血及纖溶系統(tǒng)異常, 這些都是促進(jìn)血栓形成的因素。為預(yù)防長期導(dǎo)管血栓形成, 血透結(jié)束后肝素封管是主要的方法, 但最佳肝素封管濃度目前尚無定論, 國內(nèi)崔文鵬等［4］的Meta分析表明,純肝素封管可以有效降低導(dǎo)管血栓發(fā)生率、感染率, 延長導(dǎo)管留置時(shí)間, 且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管感染、退出、接頭破裂與醫(yī)護(hù)人員的操作、患者的日常護(hù)理有關(guān), 需要熟練掌握操作技術(shù), 嚴(yán)格無菌觀念, 防止交叉感染, 動(dòng)作要輕柔, 精心護(hù)理, 密切觀察導(dǎo)管使用情況, 對(duì)患者及家屬強(qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管的重要性, 注意個(gè)人衛(wèi)生, 保持局部清潔干燥, 嚴(yán)防用手抓撓隧道口, 確保導(dǎo)管使用的安全性, 保證透析過程順利進(jìn)行,進(jìn)而提高透析患者的生活質(zhì)量。

［1］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版, 2003: 107-112.

［2］ Tanriover B, Carlton D, Saddekni S, et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies.Kidney lnt, 2000, 57(2):2151-2155.

［3］ Dogra GK, Herson H, Hutchison B, et al.Prevention of tunneled hemodialysis catheter related infections using catheter restrictedfilling with gentamicin and citrate:A randomized controlled study.J Am Soc Nephrol, 2002, 13 (8):2133-2139.

［4］ 崔文鵬, 杜冰, 周文華, 等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管純肝素封管可行性的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國血液凈化, 2011, 10 (2):67-70.

2014-07-08］

463000 河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科