閆軍 周勁松 孫成良 胡波 李雷

皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷

閆軍 周勁松 孫成良 胡波 李雷

嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致大面積皮膚撕脫, 如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治率, 正確處理撕脫皮膚是嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中常遇到的難題之一。江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院自2008年9月～2011年9月,采用皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷8例, 效果較好, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例, 男 6例, 女 2例, 年齡21～59歲,平均37歲。受傷原因:交通事故傷6例, 機(jī)器絞傷2例。撕脫部位：小腿5例, 大腿1例, 前臂1例, 上臂1例。皮膚撕脫面積：14 cm×6 cm～52 cm×45 cm。合并脛腓骨骨折3例,外踝骨折2例, 跟骨骨折1例, 橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 h, 平均2.5 h。

1.2 治療方法 患者入院后完善檢查, 積極抗休克治療。全身麻醉滿意后, 先徹底清創(chuàng)。以脈沖儀反復(fù)沖洗創(chuàng)面。碘伏常規(guī)消毒、鋪無菌巾單。清除挫傷嚴(yán)重失活組織和污染嚴(yán)重組織后, 再以雙氧水、稀碘伏生理鹽水、生理鹽水反復(fù)沖洗。將撕脫無血運(yùn)皮膚切下, 剔成中厚皮片并以尖刀戳孔待用。本組中5例撕脫皮膚保存較完整, 予撕脫皮膚切下后, 修薄成全厚皮片回植于創(chuàng)面上。開放性骨折者, 以外固定支架或聯(lián)合使用克氏針、螺釘?shù)裙潭ü钦邸９腔蚣‰焱饴墩? 以軟組織或周圍肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。對(duì)于靠近關(guān)節(jié)周圍如外踝等外露無軟組織覆蓋者, 去除表面皮質(zhì)骨或表面以電鉆鉆孔, 促進(jìn)肉芽生長以待二期植皮。將打制成網(wǎng)眼的全厚皮片或中厚皮片以一定的張力縫合覆蓋創(chuàng)面, 以VSD海綿覆蓋, 貼膜封閉創(chuàng)面, 保持持續(xù)負(fù)壓吸引。7～14 d拆除VSD, 局部不成活者再次以VSD覆蓋或游離植皮。其中典型操作圖示見圖1～8。

圖1 清創(chuàng)前示小腿大面積皮膚撕脫傷

2 結(jié)果

本組8例中5例皮膚一期全部成活, 1例外踝處仍有骨外露, 1例手背部肌腱外露, 再次經(jīng)VSD覆蓋后肉芽生長良好, 游離植皮成活。1例局部點(diǎn)狀皮膚壞死, 經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合。中厚皮片回植者顏色接近正常皮膚, 彈性良好,質(zhì)地柔軟。中厚皮片回植后部分顏色發(fā)暗, 質(zhì)地較硬, 感覺遲鈍。其中1例踝關(guān)節(jié)處皮膚攣縮, 影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng), 經(jīng)切痂后全厚皮片植皮好轉(zhuǎn)。

3 討論

大面積皮膚撕脫傷多數(shù)是由暴力擠壓、撕脫所致。皮膚與皮下組織廣泛分離, 血運(yùn)破壞, 直接原位縫合, 成活率極低。同時(shí)由于創(chuàng)面污染嚴(yán)重, 即使肉眼看到清創(chuàng)徹底, 臨床上感染率仍很高, 也是皮膚不成活的因素之一。目前大面積皮膚撕脫傷的治療方法主要有游離皮瓣修復(fù)術(shù)、撕脫皮膚原位回植術(shù)、撕脫皮膚切除后取中厚皮片植皮術(shù)等。游離皮瓣修復(fù)術(shù)主要應(yīng)用于有骨折肌腱外露的病例, 創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、存在感染、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。撕脫皮膚切除后取中厚皮片植皮術(shù)對(duì)撕脫皮膚進(jìn)行切除, 浪費(fèi)了撕脫皮膚上未被破壞的皮膚表層, 同時(shí)還造成其他取皮部位的損傷, 因此應(yīng)用較少, 目前多用于二次手術(shù)修復(fù)。原位回植術(shù)因其不需要另行取皮、操作簡單、手術(shù)耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn), 目前已經(jīng)成為治療大面積皮膚撕脫傷應(yīng)用較為廣泛的手段之一［1］。

傳統(tǒng)的皮膚回植術(shù)是將紗布剪成小塊打包加壓, 工作瑣碎, 延誤手術(shù)時(shí)間。對(duì)于大面積皮膚撕脫傷, 因其創(chuàng)面不規(guī)則,打包加壓不均勻, 容易存在死腔, 引流不通暢, 感染率高, 皮膚成活率低。在皮膚回植后聯(lián)合使用負(fù)壓封閉引流技術(shù), 避免了以上弊端。均勻持續(xù)的吸引力通過回植皮膚的減張切口充分地吸引了皮下積液, 使得皮下“零積液”成為可能, 保證了回植皮膚與創(chuàng)面的充分接觸, 提高了皮膚成活率。同時(shí)負(fù)壓封閉引流固定牢靠, 回植皮膚亦不會(huì)因活動(dòng)時(shí)打包的松動(dòng)而致皮膚不成活的可能, 保證了患者可以適度地活動(dòng)患肢,既減少了患肢制動(dòng)導(dǎo)致的深靜脈血栓等并發(fā)癥, 同時(shí)也提高了患者的舒適度。對(duì)于大面積皮膚撕脫傷患者, 該優(yōu)點(diǎn)更為顯著。持續(xù)地吸引減少了滲出物中的細(xì)菌數(shù)量, 避免了清創(chuàng)后潛在的細(xì)菌感染, 也是回植皮膚成活的保證之一。

本組研究顯示, 皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷療效顯著, 省時(shí)、省力, 大大提高了皮膚的成活率。但在使用過程中還需要注意以下一些問題：①徹底地清創(chuàng)是保證皮片成活的關(guān)鍵。對(duì)于挫傷嚴(yán)重失活及污染嚴(yán)重組織要徹底清除, 尤其是對(duì)于不能判斷是否失活的皮膚組織, 不能姑息。②對(duì)于骨、肌腱外露者, 清創(chuàng)后要以周圍軟組織覆蓋或肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后再縫合皮膚覆蓋,否則皮膚不能成活。③引流通暢是皮膚成活的保證, 術(shù)后要密切觀察VSD的通暢情況及貼膜的密封性。作者的經(jīng)驗(yàn)是每天以加入慶大霉素的生理鹽水沖洗VSD引流管, 保持引流管通暢。④VSD放置時(shí)間一般為一周, 對(duì)于大面積撕脫傷者、滲出較多者可適當(dāng)延長時(shí)間, 在本組病例中, 4例放置了14 d。

［1］ 夏遠(yuǎn)軍,章瑩,吳文,等.負(fù)壓封閉引流與常規(guī)敷料加壓包扎治療大面積皮膚撕脫傷的療效對(duì)比研究.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志, 2011,3(2):97-100.

223600 江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院

圖2 清創(chuàng)后示小腿全層皮膚缺損

圖3 撕脫皮膚制成中厚皮片

圖4 縫合皮片后內(nèi)側(cè)像

圖5 縫合皮片后外側(cè)像

圖6 VSD覆蓋后像

圖7 皮膚成活后內(nèi)側(cè)像

圖8 皮膚成活后外側(cè)像