● 倪嬌芳 王鷺霞 吳涢婷

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定痛止血安胎方治療血瘀腎虛型先兆流產(chǎn)臨床研究※

● 倪嬌芳 王鷺霞 吳涢婷▲

目的：探討定痛止血安胎方對血瘀腎虛型先兆流產(chǎn)患者血瘀指標(biāo)的影響及其保胎的療效機(jī)理。方法：選擇血瘀腎虛型先兆流產(chǎn)患者100例，隨機(jī)分為中藥組50例、西藥組50例。中藥組予口服定痛止血安胎方，西藥組予口服地屈孕酮，10天為1個療程，1個療程后觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果：(1)中藥組對于陰道出血時間、證候積分、PAI-1活性的改善優(yōu)于西藥組(P<0.05)。(2)兩組血清孕酮值治療前后及兩組間比較無明顯變化(P>0.05)。(3)兩組總體療效相當(dāng)(P>0.05)。結(jié)論：定痛止血安胎方有利于改善患者的血瘀狀態(tài)，并緩解患者孕期不適癥狀，改善患者孕期生活質(zhì)量，為臨床活血化瘀安胎法提供了臨床依據(jù)，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

定痛止血安胎方 血瘀腎虛 先兆流產(chǎn) PAI-1

先兆流產(chǎn)是妊娠常見的并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)“胎漏”、“胎動不安”范疇。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，導(dǎo)致胎漏、胎動不安的主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固。大多醫(yī)家在保胎時多重脾腎，補(bǔ)脾腎這一思想幾乎貫穿了所有的證型。筆者認(rèn)為臨床上瘀血導(dǎo)致胎漏、胎動不安者并不少見，且多伴有腎虛癥狀，其治療應(yīng)以活血化瘀治其標(biāo)，兼補(bǔ)腎固本為法。我院2011年6月1日～2013年6月1日，對于此類患者采用活血補(bǔ)腎中藥治療，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月1日至2013年6月1日我院門診及住院部符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，年齡24～40歲，發(fā)病時間于停經(jīng)34～79天。隨機(jī)分為中藥組與西藥組各50例。兩組患者年齡、發(fā)病時間及孕前觀察指標(biāo)等比較差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]中胎漏、胎動不安的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[3]中血瘀腎虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方案中藥組根據(jù)中醫(yī)辨證予定痛止血安胎方(方藥組成：炒蒲黃6g，五靈脂6g，菟絲子30g，桑寄生30g，續(xù)斷30g，丹參10g)。所用中藥湯劑由我院中藥房統(tǒng)一配藥并送煎藥房統(tǒng)一煎煮，規(guī)格100ml/袋，2袋/1劑。服用方法：日1劑，分早晚2次飯后溫服。西藥組予地屈孕酮片(達(dá)芙通，荷蘭 Solvay PharmaceuticalsB.V.生產(chǎn)，批號：H20020632，規(guī)格10mg/片)，服用方法：口服，每次10mg，每12小時1次。所有納入病例經(jīng)確診后即開始用藥，10天為1個療程，1個療程后觀察療效結(jié)果。

1.4觀察指標(biāo)治療前及治療后檢測孕酮(P)水平及纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)活性。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[3]擬定。(1)治愈:治療后5天內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥狀消失。B超檢查子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周相符。證候積分值減少≥95%。孕12周時胎兒發(fā)育正常。(2)顯效：治療后7天內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥明顯減輕。B超檢查子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周相符。證候積分值減少≥70%，<95%。孕12周時胎兒發(fā)育正常。(3)有效：治療后10天內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥有所減輕。B超檢查子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周基本相符。證候積分值減少≥30%，<70%。(4)無效：治療后陰道出血超過10天未止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥無減輕或有加重。B超檢查子宮大小與孕周基本相符或小于孕周，胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育，甚至流產(chǎn)。證候積分值減少<30%。

2 結(jié)果

2.1兩組陰道出血持續(xù)時間比較情況見表1。結(jié)果顯示：兩組治療后陰道出血持續(xù)時間比較差異有顯著性意義(P<0.05)。其中，癥狀輕度和中度患者兩組治療后陰道出血持續(xù)時間比較差異有顯著性意義(P<0.05)，癥狀重度患者兩組治療后陰道出血持續(xù)時間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。說明總體上中藥組在改善陰道出血方面的療效優(yōu)于西藥組，尤其是對于病情輕度和中度的治療。

表1 兩組陰道出血持續(xù)時間比較情況

注：與西藥組比較，*P<0.05。

2.2兩組證候積分比較情況見表2。結(jié)果顯示：兩組治療前后證候積分比較差異有非常顯著性意義(P<0.01)，說明中藥組與西藥組治療后均能顯著改善其癥狀。兩組治療前后證候積分差比較差異有非常顯著性意義(P<0.01)，說明治療后其癥狀改善情況中藥組明顯優(yōu)于西藥組。

表2 兩組證候積分比較情況

注：與治療前比較，*P<0.01；與西藥組比較，△P<0.01。

2.3兩組血清孕酮值比較情況見表3。結(jié)果顯示：兩組患者血清孕酮值治療前后及兩組間對比差異無顯著性意義(P>0.05)。說明兩組治療后血清孕酮值變化不明顯，孕酮水平相當(dāng)。

表3 兩組血清孕酮值比較情況

2.4兩組血PAI-1活性比較情況見表4。結(jié)果顯示：兩組治療前后PAI-1活性比較差異有顯著性意義(P<0.05)，治療后兩組PAI-1活性比較差異有顯著性意義(P<0.05)，說明兩組治療后PAI-1活性均有下降，且中藥組下降較西藥組更為顯著。

表4 兩組PAI-1活性情況

注：與治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05。

2.5兩組總體療效比較情況見表5。結(jié)果顯示：經(jīng)治療中藥組與西藥療效比較差異無顯著性意義(P>0.05)，即兩組療效相當(dāng)。

表5 兩組總體療效比較情況

2.6治療后安全性觀察兩組治療前后血、尿、糞常規(guī)及心電圖、肝、腎功能檢查均無異常。服藥期間兩組患者均未見明顯不適，一般項(xiàng)目檢查未見異常。

2.7隨訪保胎成功者89例均已足月分娩，未發(fā)現(xiàn)嬰兒畸型和發(fā)育不良。

3 討論

對妊娠瘀血引起的胎漏、胎動不安，早在《靈樞·邪氣臟腑病形》就有“有所墮墜，惡血留內(nèi)”的記載，闡述母體胞宮宿有癥瘕而致墮胎。此后歷代醫(yī)家多有論述，如王清任《醫(yī)林改錯》中提到:“三個月前后，無故小產(chǎn)……不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地，胎者三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見血，血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。”此均為癥瘕瘀血所致。中醫(yī)認(rèn)為，“腎主生殖”、“沖任之本在腎”、“胞脈，胞絡(luò)者，系于腎”。皆表明腎及沖任二脈對胚胎的形成、發(fā)育有著直接的影響。瘀血和腎虛可相互作用。宿有癥瘕瘀血占踞子宮，或孕后不慎跌仆閃挫，或孕期手術(shù)創(chuàng)傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，瘀血久積，化精乏源，可導(dǎo)致腎虛。腎主藏精氣，寓元陰元陽，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，腎虛可導(dǎo)致氣血虛弱，血運(yùn)無力而致瘀。數(shù)次墮胎、小產(chǎn)在損傷腎精、腎氣的同時，多有瘀血停留；瘀血內(nèi)阻，沖任不暢，則新血不生，胎失所養(yǎng)則致胎漏、胎動不安。由此可見，腎虛是滑胎的根本所在，而瘀血是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素，兩者相互作用，導(dǎo)致胎漏、胎動不安。

因此，對于血瘀腎虛型先兆流產(chǎn)的治療應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)腎安胎為原則，瘀去絡(luò)通，則沖任暢達(dá)，腎臟作強(qiáng)，則血運(yùn)有力，故而胎有所養(yǎng)，則胎自安。本課題所用中藥方中蒲黃、五靈脂化瘀散結(jié)止痛為君，菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎止血安胎為臣，佐以丹參活血祛瘀清心安神，諸藥合用，藥簡力專，共奏活血化瘀、補(bǔ)腎安胎之功，使瘀血得去，脈道通暢，腎氣充盛，胎有所養(yǎng)，則胎自安。

妊娠期間HCG由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，主要作用是使卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，分泌孕酮，使著床胚胎免受排斥，因此對妊娠有相當(dāng)重要的作用[4]。其中β-HCG具有特異結(jié)構(gòu)，可用于妊娠監(jiān)測，但同一時期β-HCG個體差異大，本研究未納入統(tǒng)計。正常妊娠過程中，一定量的孕酮水平是維持妊娠的必要條件。孕后母體血中的孕酮水平隨著孕周增長而穩(wěn)步上升，且孕12周前孕酮基本維持在相對穩(wěn)定的水平[5]。所以孕早期可參考孕酮值進(jìn)行黃體支持。纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)是纖溶系統(tǒng)中重要的負(fù)調(diào)控因子，為尿激酶型或組織型纖溶酶原激活劑的主要抑制物，參與調(diào)節(jié)纖溶酶原的激活。有資料[6]顯示，與非孕時相比，妊娠后PAI-1的活性下降，說明在妊娠這一特殊時期，子宮和胎盤具有的分泌功能改變了機(jī)體的纖溶狀況，在一定程度上表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)，這是對妊娠期間血液高凝狀態(tài)的一種代償機(jī)制，有利于防止血栓形成，因此， PAI-1活性下降有利于維持妊娠的順利進(jìn)行。由此推斷，PAI-1水平可以反映孕婦的血瘀程度，通過對比治療前后PAI-1水平變化情況可以反映不同治療措施對瘀血的改善情況。因此，本研究以孕酮、PAI-1為指標(biāo)觀察中西藥物對妊娠及其結(jié)局的影響。

本研究結(jié)果表明，定痛止血安胎方能顯著降低患者PAI-1活性，改善患者的血瘀狀態(tài)。且在緩解陰道出血、降低證候積分方面明顯優(yōu)于地屈孕酮西藥組，說明其有利于緩解患者孕期不適癥狀，改善患者孕期生活質(zhì)量。其療效確切、使用安全，為臨床活血化瘀安胎法提供了臨床依據(jù)，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[1]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：84.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:210.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:253-258.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5]劉 霓,劉煒培,張羽虹,等.妊娠早期絨毛膜促性腺激素和孕酮的臨床意義分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006,14(2)：48.

[6]丁 虹,朱付凡.tPA和PAI-1活性與自然流產(chǎn)的相關(guān)性[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(11):1791-1793.

中醫(yī)文化

《紅樓夢》中的捶背法

《紅樓夢》的作者曹雪芹不僅是一位杰出的文學(xué)家，而且精通養(yǎng)生學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)，在該書中有很多這方面的描寫。例如在賈府中，丫環(huán)們就經(jīng)常為賈母、王夫人等人捶背，使她們感覺松快和在病中減輕癥狀。

第五十三回寫道：“話說寶玉見晴雯將雀裘補(bǔ)完，已使得力盡神危，忙命小丫頭來替她捶著，彼此捶打了一會?！睍袥]說捶的什么部位，常識可知，是捶的背部。第五十七回描述黛玉聽到寶玉失去知覺，眼直手腳涼的消息后，“‘哇’的一聲，將所服之藥，一口嘔出，抖腸搜肚，炙胃扇肝的，啞聲大嗽了幾陣，一時面紅發(fā)亂，目腫筋浮，喘得抬不起頭來。紫娟忙上來捶背”。

其實(shí)，捶背是一種早已流傳在民間的健身法。在農(nóng)村和一些居民區(qū)，?？煽吹接行├夏耆私袃簩O給自己捶背，捶得直打嗝，頓時輕松愉快，與兒孫談笑逗樂。捶背與民間流傳的“刮背療法”是同一種作用，傳說西漢武帝天漢元年，中郎將蘇武受命率將士前往匈奴議和，議和未成，反被牽連到謀反事件中，受到匈奴提審，蘇武深感有辱君命，氣極之下，撥出佩刀向胸部刺去，昏到在地。搶救醫(yī)生忙命人掘出一個大坑，坑中置火，蘇武被放在坑上伏臥著，醫(yī)生拍他的背部，引出淤血，把蘇武從死亡線上救了出來。這就是“拍背急救法”的奇特療效。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，捶背可以行氣活血，舒經(jīng)通絡(luò)。背部脊柱是督脈所在，脊柱兩旁是足太陽膀胱經(jīng)，共有53個穴位，這些經(jīng)穴是運(yùn)行氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑的通路，捶打可以刺激這些穴位，促使氣血流通和調(diào)節(jié)臟腑的功能，治療某些疾病。例如，刺激背部的肝俞穴，能治肝、胃、眼病和神經(jīng)衰弱，肋間神經(jīng)痛等；刺激膽俞穴，可治膽囊炎、口苦、脅痛等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，人的背部皮下有大量功能很強(qiáng)的免疫細(xì)胞，由于人手平時不容易觸及背部，所以這些有用的免疫細(xì)胞處于“休眠”狀態(tài)，捶背時，刺激這些細(xì)胞，激活了它們的功能，于是它們就“醒”過來奔向全身各處，投入殺菌和消滅癌細(xì)胞的戰(zhàn)斗行列。

捶背的手法用拍法與擊法。拍法，即用虛掌拍打患者的背部；擊法，即用虛掌、掌根、掌側(cè)叩擊患者的背部。施用手法、動作要求協(xié)調(diào)、靈巧，著力要有彈性，每分鐘六十到一百次，用單手或雙手均可。捶背可達(dá)到有病治病，無病強(qiáng)身的目的，確實(shí)是簡便易行，不花分文的健身法。

福建省青年科研基金資助項(xiàng)目(No:2010-2-116)

吳涢婷，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。主要從事月經(jīng)病、不孕癥、盆腔炎等婦科疾病的臨床研究。E-mail：wuting790124@163.com

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院(361009)

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