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      趾臂指數(shù)診斷早期糖尿病下肢血管病變的價值研究

      2014-09-06 04:41:26楊彩哲王良宸關(guān)小宏
      中國全科醫(yī)學(xué) 2014年17期
      關(guān)鍵詞:達標(biāo)率患病率下肢

      王 莉,楊彩哲,王良宸,關(guān)小宏,張 妲,陳 瑩,王 敏

      糖尿病下肢血管病變 (lower extremity arterial disease,LEAD)是糖尿病 (diabetes mellitus,DM)的常見并發(fā)癥,臨床上可無癥狀,也可表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、足壞疽,嚴(yán)重威脅DM患者的生活質(zhì)量及生命。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,約12%的成年人患周圍血管疾病 (perpetual arterial disease,PAD)[1],而DM 患者發(fā)生下肢血管病變的危險性較非DM患者增加2倍[2-3]。診斷早期LEAD對于預(yù)防糖尿病足 (diabetic foot,DF)及判斷DF預(yù)后意義重大。踝肱指數(shù) (ankle-brachial index,ABI)作為一項簡單非創(chuàng)傷性診斷LEAD、評估下肢血供的檢查已被廣泛接受,但是由于血管內(nèi)中膜鈣化 (比如DM、腎功能不全)使踝動脈壓升高導(dǎo)致ABI假性升高,在診斷LEAD時變得不可靠[4]。國內(nèi)外指南中當(dāng)ABI>1.3〔2011年美國心臟病學(xué)院/美國心臟病協(xié)會 (ACCF/AHA)指南更新為ABI>1.4〕時提示血管鈣化,需進一步測量趾臂指數(shù) (toe-brachial index,TBI),而 ABI≤0.9 為異常[5-8]。Brooks等[9]研究認(rèn)為,在DM患者中ABI與TBI具有良好的一致性,無需測量TBI,只有當(dāng)ABI異常增高時需測量TBI。對于ABI正常的患者是否需測量TBI國內(nèi)外指南均未明確,且無大量研究強調(diào)ABI正常的DM患者測量TBI的必要性。本研究以ABI≤0.9為LEAD的金標(biāo)準(zhǔn),分析不同ABI水平下的TBI情況,初步探討TBI在LEAD中的診斷價值,為臨床早期診治LEAD提供參考依據(jù)。

      1 對象和方法

      1.1 研究對象 選取2012年6月—2013年8月在北京空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科行ABI、TBI測量的住院2型DM患者265例,其中男171例,女94例;年齡18~85歲,平均 (59.5 ±12.5)歲;DM 病程 (12.1 ±8.2)年。納入患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有DM急性并發(fā)癥的患者;(2)繼發(fā)性DM患者;(3)妊娠DM患者;(4)哺乳期婦女;(5)惡性腫瘤患者。

      1.2 研究方法

      1.2.1 一般資料及臨床指標(biāo)采集 收集患者的一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、DM病程、吸煙史、并發(fā)癥及合并癥情況 (高血壓、冠心病、腦血管疾病、DF);同時收集患者的臨床指標(biāo),包括血脂指標(biāo)〔總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)〕、纖維蛋白原 (FIB)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)。

      1.2.2 ABI、TBI測量 采用網(wǎng)絡(luò)化動脈硬化檢測裝置BP-203RPEⅢ (日本歐姆龍公司產(chǎn))測量ABI及TBI。方法:患者安靜平臥10~15 min后,在患者雙側(cè)上臂肱動脈處、雙下肢內(nèi)踝上2~3 cm處綁上袖帶,在患者大拇趾處綁上小袖帶,輸入相關(guān)參數(shù),儀器自動計算ABI、TBI。ABI為踝動脈壓/肱動脈壓,TBI為趾動脈壓/肱動脈壓。雙側(cè)中若任何一側(cè) ABI≤0.9[2,5-8]則視為LEAD,任一側(cè) ABI> 1.3[2,5-8]則視為可疑 LEAD,雙側(cè)中任一側(cè) TBI< 0.7[7]則視為 TBI降低。將 TBI≥0.7 的患者作為TBI正常組 (N-TBI組),TBI<0.7的患者作為TBI降低組 (L-TBI組)。

      1.2.3 DM 控制目標(biāo)達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及達標(biāo)率 (1)HbA1c、LDL-C、TC、TG、HDL-C達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[2]為:HbA1c<7.0%為達標(biāo),LDL-C<2.6 mmol/L(未合并冠心病)或LDL-C<1.8 mmol/L(合并冠心病)為達標(biāo),TC<4.5 mmol/L為達標(biāo),TG<1.5 mmol/L為達標(biāo),HDL-C>1.0 mmol/L(男)或HDL-C >1.3 mmol/L(女)為達標(biāo);(2)達標(biāo)率計算:達標(biāo)率=某指標(biāo)達標(biāo)的DM患者/所有測量該指標(biāo)的患者。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布或經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示,采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布計量資料以〔M(QR)〕表示,采用秩和檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示,采用χ2檢驗;以ABI≤0.9為診斷LEAD的金標(biāo)準(zhǔn),計算TBI<0.7診斷LEAD的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 一般資料 N-TBI組138例、L-TBI組127例。兩組的年齡、DM病程、高血壓患病率、冠心病患病率、DF患病率、腦血管疾病患病率、FIB比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05,見表1)。

      表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

      2.2 兩組患者DM控制達標(biāo)率比較 L-TBI組121例檢測血脂指標(biāo),N-TBI組137例檢測血脂指標(biāo)。LTBI組TC、TG、LDL-C達標(biāo)率均高于N-TBI組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05,見表2)。L-TBI組120例檢測HbA1c,達標(biāo)26例,達標(biāo)率為21.7%;N-TBI組131例檢測HbA1c,達標(biāo)24例,達標(biāo)率為18.3%。兩組HbA1c達標(biāo)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.44,P=0.51)。

      表2 兩組患者血脂指標(biāo)達標(biāo)率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of standard reaching rate between the two groups

      2.3 不同 ABI水平下 TBI分布情況 265例行 ABI、TBI測量的患者中,520肢 (左260肢,右260肢)行ABI測量,460肢 (左235肢,右225肢)行TBI測量,部分下肢因創(chuàng)面原因或曾行截肢/趾手術(shù)未能進行ABI、TBI測量。缺失數(shù)據(jù)通過回歸算法進行處理。不同ABI水平下TBI分布情況見表3。

      表3 不同ABI水平下TBI分布情況Table 3 The distribution of TBI in different levels of ABI

      2.4 TBI對 LEAD的診斷價值 以 ABI≤0.9為診斷LEAD的金標(biāo)準(zhǔn),ABI>1.3未納入;以 TBI<0.7診斷LEAD的敏感度為81.8%(63/77),特異度為71.5%(313/438),陽性預(yù)測值33.5%(63/188),陰性預(yù)測值95.7%(313/327,見表4),陽性似然比2.87,陰性似然比0.25。對ABI和TBI進行一致性檢驗,Kappa值為 0.337。

      表4 TBI對LEAD的診斷價值Table 4 The diagnostic value of TBI for LEAD

      3 討論

      本研究結(jié)果顯示,N-TBI組及L-TBI組的年齡、DM病程、高血壓患病率、冠心病患病率、DF患病率、腦血管疾病患病率、FIB有明顯差異。提示合并高血壓、冠心病、腦血管病的DM患者更容易出現(xiàn)TBI降低。DM合并高血壓易出現(xiàn)血管病變 (包括心腦血及下肢血管),TBI是下肢血管病變的指標(biāo),這與病變機制相關(guān)。LEAD與冠狀動脈病變和心腦血管病變具有共性,如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等[2]。Aso等[11]研究發(fā)現(xiàn),DM合并心血管疾病組較未合并心血管疾病組的高血壓患者更多,TBI更低,本研究結(jié)果與之相似。DM合并高血壓可使患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險明顯增加,且死亡風(fēng)險增加7.2倍[12]。LEAD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險和病死率明顯增加,在確診1年后心血管事件發(fā)生率高達21.1%[13]。因此,對合并高血壓、冠心病、DF的DM患者早期診斷LEAD時,TBI意義更大。本研究還發(fā)現(xiàn),與N-TBI組比較,L-TBI組FIB較高。FIB既是炎癥標(biāo)記物又是凝血因子,許多研究表明動脈粥樣硬化患者FIB水平增高,是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[14-16]。

      通常,高脂血癥與血管事件風(fēng)險增加相關(guān)[17]。潘長玉等[18]觀察到下肢血管病變與 TG、LDL不相關(guān);Chou等[19]研究報道TG、TC、LDL非血管病變的危險因素。本研究中L-TBI組TC、TG、LDL-C達標(biāo)率均高于N-TBI組,這可能與他汀類藥物使用相關(guān)。

      ABI為踝動脈壓與上肢肱動脈壓的比值,反應(yīng)踝部血管到肱動脈間血管狹窄情況,TBI為趾動脈壓與上肢肱動脈壓的比值,能反應(yīng)更遠端的足部血管病變。本研究中有 28.5% (125/438)ABI正常 (0.9 < ABI≤1.3),而TBI降低。提示部分足部血管病變但踝部以上血管狹窄不明顯的LEAD患者容易被漏診。國內(nèi)侯佳寧等[20]研究中ABI正常TBI降低的DM患者達6%。國外Bundó等[21]研究中 ABI正常而 TBI異常率達11.7%。這可能與入選研究對象、TBI異常值標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究均為住院患者,病情較重,合并癥 (高血壓、冠心病、DF)較多,TBI異常值選取2011年ACCF/AHA標(biāo)準(zhǔn) (TBI<0.7);侯佳寧等[20]與 Bundó等[21]的研究對象為門診患者,均以TBI<0.6為異常。以上研究均提示存在ABI正常TBI降低的情況,部分只有足部血管病變的早期LEAD患者易被漏診。LEAD是動脈粥樣硬化過程的一種臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為下肢血管狹窄或閉塞,其不僅是DF的病因之一,更是判斷DF預(yù)后的重要因素。LEAD還伴隨著心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率的增加,但是只有三分之一的LEAD患者會表現(xiàn)出典型的臨床癥狀,大多數(shù)臨床無癥狀[22]。因此,早期診斷DM患者LEAD對于預(yù)防DF、評估DF預(yù)后以及判斷心腦血管病變意義重大。血管造影或電腦斷層掃描血管造影可較客觀準(zhǔn)確地判斷下肢血管情況,但因其有創(chuàng)性、費用高的特點難以在臨床廣泛使用。ABI是國內(nèi)外指南推薦診斷LEAD的方法,但受血管中膜鈣化影響,在診斷DM患者LEAD時容易出現(xiàn)假性增高[4],而且容易造成僅有足部血管病變的LEAD的漏診。本研究結(jié)果提示只測量ABI而不進行TBI測量,有導(dǎo)致LEAD漏診的風(fēng)險,TBI是診斷DM患者早期LEAD的更好指標(biāo)。

      本研究中以ABI≤0.9為診斷LEAD的金標(biāo)準(zhǔn),以TBI<0.7診斷LEAD的敏感度 (真陽性率)為81.8%,特異度 (真陰性率)為71.5%。通常敏感度、特異度的值越大診斷價值越高。由于ABI具有假性增高的缺陷,在ABI正常的DM患者中可能出現(xiàn)假陰性,因此本研究中TBI<0.7診斷LEAD的敏感度、特異度可能高于81.8%、71.5%。TBI<0.7是診斷LEAD的靈敏、簡單、無創(chuàng)的檢查方法。本研究還發(fā)現(xiàn),ABI、TBI一致性檢驗的 Kappa值為0.337。提示 ABI、TBI一致性一般,ABI正常的DM患者仍需測量TBI。

      綜上所述,早期診治LEAD對于預(yù)防DF、評估DF預(yù)后十分重要;ABI是目前公認(rèn)的診斷LEAD的方法,但存在漏診LEAD的風(fēng)險,TBI是一項診斷LEAD敏感指標(biāo),能發(fā)現(xiàn)早期血管遠端病變。本研究提示TBI不應(yīng)只作為ABI異常增高的補充檢查方法,合并高血壓、冠心病、FIB增高的DM患者更應(yīng)積極測量TBI,及早診治LEAD,預(yù)防DF發(fā)生。但本研究有一定局限性,研究對象均為住院患者,病情較門診患者重;再者本研究為單中心研究,樣本例數(shù)有限,尚需更多多中心、大樣本研究證實本研究結(jié)果和結(jié)論。

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