活躍期和分娩前胎心監(jiān)護(hù)圖形與新生兒預(yù)后關(guān)系的研究

翁僑 王志群 戴毅敏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210008)

電子胎心監(jiān)護(hù)(electronic fetal heart monitoring , EFM)是了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲備能力的重要方法。臨產(chǎn)后準(zhǔn)確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形，有助于對產(chǎn)程作出及時(shí)恰當(dāng)?shù)母深A(yù)處理，為改善圍產(chǎn)兒預(yù)后及指導(dǎo)治療提供重要依據(jù)。

目前，產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)已得到廣泛應(yīng)用，但關(guān)于活躍期及分娩前的胎心監(jiān)護(hù)的判讀在國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)圖形的比較亦少有研究。2008—2009年，美國兒童健康和人類發(fā)展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)對胎心監(jiān)護(hù)基本術(shù)語給出最新的解釋并建議使用三級判讀系統(tǒng)[1-2]。本研究以此為根據(jù)，分析了胎心監(jiān)護(hù)圖形在活躍期和分娩前的差異以及其與新生兒預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2014年4月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦220例，均系單胎、頭位妊娠，無陰道分娩禁忌證，孕37～42周。220例產(chǎn)婦在產(chǎn)程中行剖宮產(chǎn)13 例，其中因產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)7例，因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)6例；其余207例經(jīng)陰道分娩，其中具有完整胎心監(jiān)護(hù)資料者181例。此181例產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均(28.34±3.15)歲。

1.2 材料與儀器 應(yīng)用深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的STAR5000D型胎兒監(jiān)護(hù)儀對進(jìn)入活躍期(宮口開3 cm)后的孕婦行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，記錄走紙速度1 cm/min，孕婦在監(jiān)護(hù)時(shí)不應(yīng)用特殊藥物，避免饑餓狀態(tài)。胎兒娩出后立即抽取臍動脈血，用美國雅培公司生產(chǎn)的i-STAT 1 MN300型微量自動血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)對新生兒進(jìn)行Apgar 評分。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 胎心監(jiān)護(hù) 按照2009年NICHD及ACOG指南，胎心監(jiān)護(hù)三級分類系統(tǒng)如下：I類EFM指胎心基線為110～160次/min，基線變異為中度變異，無晚期減速及變異減速，存在或缺乏早期減速，存在或缺乏加速；III類EFM指胎心基線無變異，并伴有復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、胎心過緩(胎心基線< 110次/min)其中之一以及正弦波型；II類EFM指除I、III類以外所有其他類型的EFM。

EFM圖形的基本術(shù)語包括：宮縮頻率、胎心基線、胎心基線變異、胎心加速、胎心減速以及胎心率的變化趨勢。其中胎心減速包括早期減速、晚期減速、變異減速和延長減速。在胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀中，還有一些特殊減速圖形，包括減速后加速、回復(fù)慢、肩型、非中度變異減速[3]。

胎心監(jiān)護(hù)圖形以10 min為單位。若出現(xiàn)胎心減速，則給予吸氧，左側(cè)臥位，控制縮宮素的滴速，改善全身癥狀，適時(shí)行陰道檢查以排除臍帶脫垂并了解羊水狀況，及時(shí)處理。由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對胎心監(jiān)護(hù)圖形進(jìn)行分類和分析，并由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師予以審核。

1.3.2 分組 根據(jù)新生兒Apgar評分、臍動脈血PH值及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)入住情況將產(chǎn)婦分為兩組，新生兒1 min Apgar評分≤7分、臍血PH<7.20、臍血堿剩余(BE)<-8、新生兒入住NICU的產(chǎn)婦作為新生兒不良預(yù)后組，其余產(chǎn)婦作為新生兒良好預(yù)后組。參照上述指標(biāo)，對活躍期及分娩前1 h的胎心監(jiān)護(hù)圖形進(jìn)行對比分析,并比較新生兒預(yù)后不同的產(chǎn)婦在活躍期和分娩前1 h的胎心監(jiān)護(hù)圖形，分析第二產(chǎn)程時(shí)限與新生兒預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 活躍期與分娩前1 h的胎心監(jiān)護(hù)圖形比較 181例中未出現(xiàn)III類胎心監(jiān)護(hù)圖形，分娩前1 h I類圖形所占比例為(21.02±26.64)%，低于活躍期I類圖形的比例(59.33±32.20)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 分娩前1 h II類圖形比例(78.76±26.88)%高于活躍期(39.78±31.97)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分娩前1 h出現(xiàn)特殊減速圖形(肩型、回復(fù)慢、減速后加速、非中度變異減速)的比例高于活躍期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 新生兒不良預(yù)后組和新生兒良好預(yù)后組的一般資料比較 181例產(chǎn)婦中，納入新生兒不良預(yù)后組21例，預(yù)后組160例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、新生兒體質(zhì)量、妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生情況、活躍期時(shí)長以及第二產(chǎn)程時(shí)限差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 活躍期兩組的胎心監(jiān)護(hù)圖形比較 在活躍期，新生兒不良預(yù)后組與新生兒良好預(yù)后組的I類及II類胎心監(jiān)護(hù)時(shí)長，特殊減速圖形的出現(xiàn)情況均未見明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.4 分娩前1 h兩組的胎心監(jiān)護(hù)圖形比較 在分娩前1 h，新生兒不良預(yù)后組II類圖形時(shí)長明顯長于新生兒良好預(yù)后組，而I類圖形時(shí)長明顯短于新生兒良好預(yù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；新生兒不良預(yù)后組發(fā)生回復(fù)慢、非中度變異減速的比例高于新生兒良好預(yù)后組(P<0.05)；兩組出現(xiàn)肩型、減速后加速的比例無明顯差異(P>0.05)。見表4。

2.5 分娩前1 h II類時(shí)長及第二產(chǎn)程時(shí)限與新生兒預(yù)后關(guān)系的ROC曲線 分娩前1 h II類圖形時(shí)長與新生兒預(yù)后的ROC曲線下面積為0.646[95%置信區(qū)間(95%CI)： 0.544～0.748]；第二產(chǎn)程時(shí)長與新生兒預(yù)后的ROC曲線下面積為0.540(95%CI: 0.418～0.662)。見圖1。

表1 活躍期及分娩前1 h胎心監(jiān)護(hù)圖形比較(n=181)

表2 兩組的一般資料比較

表3 活躍期兩組胎心監(jiān)護(hù)圖形的比較 (n,%)

表4 分娩前1 h兩組胎心監(jiān)護(hù)圖形的比較 (n,%)

圖1 分娩前1 h II類時(shí)長以及第二產(chǎn)程時(shí)限與新生兒預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)能夠提供胎心和宮縮的動態(tài)信息，有助于發(fā)現(xiàn)胎心聽診不能發(fā)現(xiàn)的問題[4]。但是，產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的影響因素較多，目前對產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)和間斷聽診的選擇還有分歧[4]，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的評價(jià)和處理標(biāo)準(zhǔn)。2009年，NICHD和ACOG根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出三級胎心監(jiān)護(hù)判讀系統(tǒng)以指導(dǎo)臨床處理[1-2]。目前已達(dá)成共識的是，胎心監(jiān)護(hù)基線正常、變異正常、不存在變異減速或者晚期減速的I類胎心監(jiān)護(hù)圖形反映胎兒酸堿狀態(tài)正常，預(yù)示良好的新生兒結(jié)局；胎心監(jiān)護(hù)變異消失并伴有復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、胎心過緩中的一種或者正弦波型的III類胎心監(jiān)護(hù)圖形反映胎兒酸堿平衡紊亂，預(yù)示胎兒缺氧，需立即采取措施，以改善胎兒預(yù)后。非I類、非III類的II類胎心圖形在臨床上很常見，卻與胎兒不良結(jié)局無確定關(guān)系，因此亦可稱其為不確定胎心監(jiān)護(hù)圖形。Jackson等[5]對來自美國山間醫(yī)療中心的48 444例產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形的分析顯示， I類、II類圖形出現(xiàn)比例為99.5%、84.1%， III類圖形僅為0.1%。本研究181例胎心監(jiān)護(hù)圖形中，出現(xiàn)I類胎心監(jiān)護(hù)圖形169例(93.37)%，出現(xiàn)II類胎心監(jiān)護(hù)圖形159例(87.85%)，無III類圖形；新生兒不良結(jié)局21例，其余160例預(yù)后良好。由此可見，III類圖形比較罕見，而不能明確預(yù)后、需要持續(xù)監(jiān)護(hù)、再次評估的II類圖形卻常見，因此研究II類圖形與新生兒預(yù)后的關(guān)系成為胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀重點(diǎn)。

研究[5]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入活躍期以后，尤其是臨近分娩前，II類圖形比例呈上升趨勢。整個(gè)產(chǎn)程中，I類圖形比例最高，為77.9%，II類圖形為22.1%，III類圖形為0.004%；但在臨近分娩前，II類、III類比例增加至39.1%、0.006%，I類比例則減少至60.9%，這可能與宮縮逐漸增強(qiáng)、胎頭下降容易造成胎心減速有關(guān)。本研究配對比較活躍期和分娩前1 h的胎心監(jiān)護(hù)圖形發(fā)現(xiàn)，分娩前1 h較活躍期更多地出現(xiàn)II類圖形，分娩前1 h特殊減速圖形的病例也明顯多于活躍期，與既往研究[5]一致。

Jackson[5]等還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中II類圖形時(shí)長增加與新生兒不良預(yù)后相關(guān)。本研究對不同新生兒結(jié)局的兩組進(jìn)行產(chǎn)程分期研究發(fā)現(xiàn)，在活躍期，新生兒不良預(yù)后組與新生兒良好預(yù)后組的各類胎心監(jiān)護(hù)圖形并無明顯差別；但在分娩前1 h，不良預(yù)后組II類圖形時(shí)長明顯長于新生兒良好預(yù)后組，且分娩前1h不良預(yù)后組更容易出現(xiàn)胎心回復(fù)慢及非中度變異減速。因此推斷，活躍期胎心監(jiān)護(hù)圖形對于新生兒預(yù)后的預(yù)測作用可能不大，而分娩前1 h II類胎心圖形時(shí)長的增加可能與不良新生兒結(jié)局相關(guān)，尤其是出現(xiàn)回復(fù)慢、非中度變異減速。Hamillton等[6]對3695例分娩前特殊減速胎心監(jiān)護(hù)圖形的研究也發(fā)現(xiàn)，分娩前非中度變異減速可能與新生兒代謝性酸中毒相關(guān)。

本研究采用ROC曲線分析分娩前1 h II類圖形時(shí)長以及第二產(chǎn)程時(shí)長與新生兒預(yù)后的關(guān)系，分娩前1 h II類圖形時(shí)長預(yù)測新生兒預(yù)后的ROC曲線下面積為0.646(95%CI：0.544～0.748)；第二產(chǎn)程時(shí)長預(yù)測新生兒預(yù)后的ROC曲線下面積為0.540(95%CI：0.418～0.662)。Clark等[7]研究指出，II類圖形出現(xiàn)“中度變異或加速時(shí)”，顯著地反復(fù)減速達(dá)1 h、缺乏“中度變異或加速時(shí)”達(dá)30 min才需要處理，否則應(yīng)“觀察”。 因此，需避免臨床上在II類圖形時(shí)長增加時(shí)過度處理的現(xiàn)象，但應(yīng)重視并做好新生兒復(fù)蘇以及特殊治療的準(zhǔn)備。

胎心監(jiān)護(hù)對于判斷新生兒預(yù)后具有高敏感性，但是假陽性率較高，故應(yīng)提高臨床醫(yī)師對胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀水平，避免不必要的臨床干預(yù)。如胎心監(jiān)護(hù)圖形不滿意時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，如吸氧、左側(cè)臥位、停止滴注縮宮素、改善全身癥狀等。應(yīng)注意胎心監(jiān)護(hù)的積累效應(yīng)，一過性的異常圖形往往結(jié)局良好，結(jié)局不良者多伴有持續(xù)、反復(fù)異常圖形。判讀II類圖形需進(jìn)行再分類分析，出現(xiàn)胎心加速或者胎心基線變異良好預(yù)示當(dāng)前胎兒狀況良好，出現(xiàn)嚴(yán)重胎心過緩可能與不良結(jié)局相關(guān)，胎心基線變異差不一定預(yù)示結(jié)局不良；然而，II類圖形涵蓋種類較多，許多不典型圖形的意義還需進(jìn)一步探討。

[1]Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines[J]. Obstet Gynecol , 2008, 112 (3): 661-666.

[2]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart monitoring: nomenclature, monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. [J]. Obstet Gynecol,2009,114 (1):192-202.

[3]Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, et al. Association of Atypical Decelerations With Acidemia[J]. Obstet Gynecol, 2012, 120 (6): 1387-1393.

[4]Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour[J].Cochrane Database Syst Rev, 2006, 3 (3):CD006066.

[5]Jackson M, Holmgren CM, Esplin MS, et al. Frequency of Fetal Heart Rate Categories and Short-Term Neonatal Outcome[J]. Obstet Gynecol,2011, 118(4): 803-808

[6]Hamilton E, Warrick P, O’Keeffe D. Variable decelerations: do size and shape matter? [J]. J Matern Fetal Neonatal Med 2012, 25 (6):648-653.

[7]Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ,et al. Intrapartum management of category II fetal heart rate tracings: towards?standardization of care[J]. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209(2): 89-97.