左蘆根 朱維銘 李 毅 龔劍峰 曹 磊 顧立立 李 寧 黎介壽

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院(210002)

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種可累及全消化道的慢性、炎性肉芽腫性疾病，目前尚無根治手段，疾病反復(fù)發(fā)作可致消化道狹窄、穿孔、出血等并發(fā)癥，常需予外科干預(yù)，75%左右的CD患者在一生中至少需接受一次手術(shù)治療[1-2]。CD患者雖多為青壯年，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻高于一般良性疾病[3]，其中以腹腔感染性并發(fā)癥(intra-abdominal septic complications, IASCs)的處理最為棘手，是手術(shù)失敗和術(shù)后近、遠(yuǎn)期再手術(shù)的主要原因[3-4]。因此，IASCs的預(yù)防對于術(shù)后CD患者尤為重要。本文旨在分析CD術(shù)后并發(fā)IASCs的危險因素，以期為制訂相應(yīng)預(yù)防措施提供參考。

對象與方法

一、研究對象

回顧性收集1999年-2014年在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院接受手術(shù)治療的CD患者的臨床資料，數(shù)據(jù)采集基于該院CD臨床中心的CD臨床數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查明確診斷為CD(WHO標(biāo)準(zhǔn)[5])；患者因CD并發(fā)癥接受涉及腸道的手術(shù)治療，如腸切除吻合術(shù)、腸造口術(shù)、造口還納術(shù)；手術(shù)由同一組醫(yī)師施行；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)患者；病變局限于肛周；合并其他需外科干預(yù)的腸道疾病；CD診斷不明確或難以與其他腸道疾病如腸Behcet病、腸結(jié)核、消化道腫瘤等鑒別。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)IASCs將入選患者分為2組，分別為非IASCs組和IASCs組。IASCs定義為術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)腹腔膿腫、腸管間內(nèi)瘺、腸外瘺或吻合口瘺[3-4,6]，確定診斷系通過以下途徑[4]：再次手術(shù)時探查發(fā)現(xiàn)；腹腔引流液中發(fā)現(xiàn)腸液、膿液等；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫并經(jīng)穿刺證實。

二、分析指標(biāo)

先采用單因素分析篩選CD術(shù)后并發(fā)IASCs的可能危險因素，包括術(shù)式、性別比例、蒙特利爾分型(確診時年齡、病變部位、病變類型)、手術(shù)時年齡、平均病程、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前CRP水平、術(shù)前藥物治療、吸煙史、是否為初次手術(shù)、是否為腹腔鏡完成和術(shù)中是否合并腹腔膿腫/感染14類，共計30個相關(guān)影響因素變量。將單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量納入多元回歸模型，分析CD術(shù)后并發(fā)IASCs的獨立危險因素。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)檢索數(shù)據(jù)庫，初步納入擬分析手術(shù)737例次；進(jìn)一步根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，排除病變局限于肛周者8例次和鑒別診斷困難者13例次，最終納入分析的手術(shù)為716例次(507例患者)，其中術(shù)后并發(fā)IASCs 41例次，發(fā)生率為5.7%，無因術(shù)后并發(fā)癥死亡的病例，675例次術(shù)后未并發(fā)IASCs。IASCs組與非IASCs組間性別比例、手術(shù)時年齡、病程和蒙特利爾分型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

二、單因素分析

CD術(shù)后并發(fā)IASCs 30個相關(guān)影響因素變量的單因素分析結(jié)果見表1，篩選結(jié)果顯示腸切除一期吻合術(shù)、術(shù)前白蛋白<30 g/L、術(shù)前CRP>10 mg/L、術(shù)前激素≥3個月(≥20 mg/d)和術(shù)中合并腹腔膿腫/感染是CD患者術(shù)后并發(fā)IASCs的可能危險因素，腸造口術(shù)和術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)≥1個月是CD患者術(shù)后并發(fā)IASCs的可能保護(hù)因素。

三、多因素分析

將單因素分析篩選得到的變量納入Logistic回歸模型，分析CD術(shù)后并發(fā)IASCs的獨立危險因素，結(jié)果顯示腸切除一期吻合術(shù)、術(shù)前白蛋白<30 g/L、術(shù)前CRP>10 mg/L、術(shù)前激素≥3個月和術(shù)中合并腹腔膿腫/感染是CD患者術(shù)后并發(fā)IASCs的獨立危險因素，腸造口術(shù)和術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)≥1個月是CD患者術(shù)后并發(fā)IASCs的獨立保護(hù)因素(表2)。

表1 入選CD病例一般資料和術(shù)后并發(fā)IASCs的單因素分析(χ2檢驗和t檢驗)

討 論

術(shù)后IASCs是CD患者腸道手術(shù)后近、遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的重要負(fù)面影響因素[3-4]，了解與之相關(guān)的危險因素有助于對高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施，以預(yù)防IASCs的發(fā)生。目前國內(nèi)尚缺乏分析CD術(shù)后并發(fā)IASCs危險因素的大樣本研究。本研究對南京軍區(qū)南京總醫(yī)院近15年間的716例次CD手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示IASCs發(fā)生率為5.7%(41/716)，與國外文獻(xiàn)報道結(jié)果(2.7%～16%)基本相符[3-4,6-8]。對與CD術(shù)后并發(fā)IASCs可能相關(guān)的30個影響因素變量行單因素和多因素分析，發(fā)現(xiàn)腸切除一期吻合術(shù)、術(shù)前白蛋白<30 g/L、術(shù)前CRP>10 mg/L、術(shù)前激素≥3個月和術(shù)中合并腹腔膿腫/感染是CD患者術(shù)后并發(fā)IASCs的獨立危險因素，腸造口術(shù)和術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)≥1個月則為獨立保護(hù)因素。

由于目前國內(nèi)尚無相關(guān)大樣本研究，本研究結(jié)果無法與國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行對比。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示國外學(xué)者對CD術(shù)后并發(fā)IASCs危險因素的問題作過較多探討，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低白蛋白血癥/營養(yǎng)不良、術(shù)前使用激素、術(shù)中合并腹腔膿腫等是IASCs的危險因素[6-7]，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)腸造口術(shù)是CD術(shù)后并發(fā)IASCs的保護(hù)因素，腸切除一期吻合術(shù)則為危險因素。因此，對于合并上述危險因素的CD患者應(yīng)延遲手術(shù)，如手術(shù)不可避免，則應(yīng)選擇腸造口術(shù)而避免腸切除一期吻合術(shù)。

CRP是評估CD患者疾病活動度的重要指標(biāo)之一，與疾病活動度的相關(guān)性甚至優(yōu)于CD活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index, CDAI)[9-10]。術(shù)前CRP>10 mg/L亦為本研究發(fā)現(xiàn)的CD術(shù)后并發(fā)IASCs的危險因素，提示應(yīng)避免在疾病活動期實施手術(shù)治療，與本課題組既往研究結(jié)果相符[11]。

表2 CD術(shù)后并發(fā) IASCs的多因素分析(Logistic回歸模型)

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)≥1個月是CD術(shù)后并發(fā)IASCs的保護(hù)因素。腸內(nèi)營養(yǎng)在CD的治療中具有其他藥物所不具備的優(yōu)勢，不僅能改善患者營養(yǎng)狀況，而且可誘導(dǎo)疾病緩解[12]。營養(yǎng)不良和疾病處于活動期均為IASCs的危險因素，因此在CD術(shù)前合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)將可能有效改善患者預(yù)后。

當(dāng)前CD發(fā)病率的迅速增長已不限于歐美國家，亞洲地區(qū)的增長態(tài)勢亦十分嚴(yán)峻[13]。盡管國內(nèi)缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但從南京軍區(qū)南京總醫(yī)院CD臨床中心收治的病例數(shù)可以推斷出國內(nèi)CD發(fā)病率確實呈逐年增高趨勢?；谖覈嫶蟮娜丝诨鶖?shù)，CD患者的絕對數(shù)量正迅速增長，因此提高CD的臨床診治水平具有十分迫切的現(xiàn)實意義。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院于2010年成立CD臨床中心，CD手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率從2004年-2008年期間的10.1%下降至2009年-2014年第一季度的3.3%。筆者從中總結(jié)得到的經(jīng)驗是，CD本身的復(fù)雜性和特殊性使其難以在醫(yī)學(xué)分科中簡單歸為內(nèi)科病或外科病，疾病治療過程中不僅需要藥物治療，還需要營養(yǎng)治療和內(nèi)鏡治療，對于出現(xiàn)外科并發(fā)癥者，尚需行手術(shù)治療，在合適的時機(jī)實施適當(dāng)?shù)闹委?，才能取得滿意療效。建立專業(yè)化、多學(xué)科協(xié)作的診療中心(multi-disciplinary team, MDT)以及進(jìn)行多中心、多學(xué)科的行業(yè)內(nèi)交流將有助于提高CD的綜合診治水平，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，為制訂術(shù)后IASCs的預(yù)防措施提供更多的循證支持。

綜上所述，營養(yǎng)不良(白蛋白<30 g/L)、疾病處于活動期(CRP>10 mg/L)和術(shù)前使用激素時間過長(≥3個月)是CD術(shù)后并發(fā)IASCs的危險因素，合并上述危險因素的患者應(yīng)盡量避免手術(shù)，待危險因素消除后再擇期手術(shù)；如必須手術(shù)，則應(yīng)選擇腸造口術(shù)，避免腸切除一期吻合術(shù)；術(shù)前合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)有望減少術(shù)后IASCs的發(fā)生。本研究的不足之處可歸納為：①為單中心、回顧性研究；②IASCs發(fā)生率為5.7%，非IASCs組病例數(shù)是IASCs組的近17倍。這些不足可能會引起分析偏倚，從而降低研究結(jié)果的可靠性和研究結(jié)論的普遍性。因此，本研究結(jié)論尚需更高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗加以驗證。

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