呂柱榮，盧競(jìng)前 (.云南省羅平縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)兒一科;.云南省昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 650000)

1 病例摘要

患者，男，83歲，因突發(fā)胸痛2 h入院。患者2 h前睡眠中突發(fā)胸痛，不能忍受，伴氣急、大汗，急被家人送往醫(yī)院。既往有腦梗死病史3年。查體:T 36.4℃，P 52次/min，R30次/min，Bp 90/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，痛苦表情，消瘦，神情語(yǔ)利，顱神經(jīng)正常，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟不大，心率52次/min，律齊，無(wú)雜音。腹部平坦，軟、無(wú)壓痛，下肢不腫，生理反射存在，病理征陰性。急查心電圖顯示:Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高0.4 mV，Ⅰ、avL、V1－6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3～0.5 mV，右胸導(dǎo)聯(lián)及V7－9正常(見圖1)。心肌酶學(xué)回報(bào):肌紅蛋白正常、CK－MB正常，考慮為急性下壁心肌梗死。由于當(dāng)?shù)責(zé)o法實(shí)施急診介入治療，且家人拒絕溶栓治療。予藥物抗栓治療，立即給予阿司匹林300 mg口服，氯吡格雷300 mg口服，低分子肝素(克賽)4 100 U皮下注射，阿托伐他汀20 mg口服，曲美他嗪40 mg口服。由于患者心率＜60次/min，Bp在90/60 mm Hg左右波動(dòng)，無(wú)法使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β－受體阻滯劑，臨時(shí)給予嗎啡3 mg靜脈注射止痛，奧美拉唑40 mg靜脈滴注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。在給予上述治療后密切監(jiān)測(cè)病情，1 h后患者胸痛減輕，但心電圖仍有Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高，2 h后復(fù)查心電圖為Ⅱ、Ⅲ、avF抬高的ST段已經(jīng)恢復(fù)正常，V1－6壓低的ST段也恢復(fù)(見圖2)。隨訪半月心電圖均正常?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。

圖1 患者治療前心電圖

2 討論

此例患者有典型胸痛在30 min以上、多次心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，但心肌酶學(xué)不高的原因考慮為發(fā)病時(shí)間短，尚無(wú)壞死心肌物質(zhì)釋放入血，STEMI診斷成立。按照國(guó)內(nèi)急性心肌梗死指南及介入指南［1］，年齡＞75歲時(shí)首選介入治療，對(duì)溶栓治療要慎重，腦出血尤需關(guān)注。受當(dāng)?shù)貤l件所限，在無(wú)法急診介入治療和家人拒絕溶栓情況下，采取了抗血小板和抗凝治療，并在2 h后使患者胸痛緩解，心電圖恢復(fù)正常，可以斷定罪犯血管再通。

圖2 患者治療后心電圖

非心肌再灌注治療情況下梗死罪犯血管再通的機(jī)理目前還不清楚，已有研究提示可能是冠脈血管痙攣緩解和(或)內(nèi)源性血栓溶解，研究還發(fā)現(xiàn)血管自發(fā)再通有助于限制心肌梗死范圍和保護(hù)心功能［2］。有人認(rèn)為有梗死前心絞痛、曾有腦梗死病史的患者血管再通的比例較高，梗死前心絞痛可激發(fā)內(nèi)源性抗血小板機(jī)制和纖維溶解活性，促進(jìn)血栓溶解及血管再通。此外，梗死前有心絞痛史的患者較多曾應(yīng)用阿斯匹林和肝素等藥物，也可能是促進(jìn)發(fā)生的原因之一［3］。本例患者可能在梗死前曾有心絞痛發(fā)作并進(jìn)展為心肌梗死，也恰恰存在腦梗死病史，此外積極的抗血小板、抗凝治療在促進(jìn)血栓再通方面也發(fā)揮了重要的作用。尤其是對(duì)心肌梗死小于4小時(shí)的患者，無(wú)論是血管痙攣因素還是斑塊破裂因素導(dǎo)致的血小板聚集、凝血酶原激活及纖維蛋白形成，在血栓初期松軟的血栓更易得到有效處理［4］。當(dāng)然早期的強(qiáng)化他汀治療在減少炎性反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能方面也發(fā)揮了積極作用。通過(guò)本例提示我們，對(duì)于無(wú)法介入或溶栓治療的STEMI患者，早期積極的抗血小板和抗凝治療有助于達(dá)到理想的血管再灌注治療效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675.

［2］ 彭建軍，胡大一，賈三慶，等.梗死相關(guān)冠脈自發(fā)再通的臨床意義［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(9):622.

［3］ 羅初凡，杜志民，馬 虹，等.急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈自發(fā)再通的預(yù)測(cè)因素及其臨床意義［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(8):519.

［4］ 奚曉玲，王長(zhǎng)謙.急性心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的自發(fā)再通［J］.中國(guó)組織工程與臨床康復(fù)，2007，11(10):1934.