雒娜等

【摘要】 目的：總結(jié)兒童毒蛇咬傷的救治經(jīng)驗(yàn)，提高救治水平。方法 陜西省人民醫(yī)院于2011年1月-2013年12月急診外科共收治40例兒童毒蛇咬傷病例，記錄各患兒基本信息，診療過程中臨床癥狀、體征變化情況，回顧總結(jié)患兒毒蛇咬傷的臨床救治方法。結(jié)果 40例患兒中治愈 28例，顯效11例，有效1例，治療有效率100%，無致殘死亡。結(jié)論 兒童毒蛇咬傷后遵循早發(fā)現(xiàn)、快就診、及時(shí)綜合處理原則，使患兒身體疼痛和損傷降至最低；宣傳毒蛇及蛇傷救治知識(shí)，培養(yǎng)兒童對(duì)毒蛇的判斷能力及自我保護(hù)能力。

【關(guān)鍵詞】 兒童；毒蛇咬傷；救治

Clinical Analysis of Snakebites in 40 Children in Shaanxi Province

LUO Na 1， 2， TAN Wuhong1*

（1 Medical School of Xian Jiaotong University；2 Shaanxi Provincial Peoples Hospital）

【Abstract】 Objective： To summarize experiences and improve efficacy of treatment for children with snakebites. Methods 40 children patients bited by venomous snakes were collected by the emergency of Shaanxi Provincial Peoples Hospital from January 2011 to December 2013. The basic information of children patients， the clinical symptoms， signs and treatment were recorded， reviewed and analyzed. Results 28 cases were completely cured， 11 cases effectualness and 1 cases improvement. The total recovery rate was 100%. Conclusion Children with the snakebite should be early discovery， go to the hospital immediately and be the comprehensive treatment. Prevention and treatment knowledge in snakebites are developing. Children should be protected from the damage of venomous snakes.

【keyword】 child； snakebites； treatment

【中圖分類號(hào)】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）06

毒蛇咬傷是一種常見的臨床急癥，病情復(fù)雜，心、肝、腎等多個(gè)臟器受損，伴隨并發(fā)癥較多，盡早有效救治是關(guān)鍵。農(nóng)村地理環(huán)境復(fù)雜，兒童缺乏家長的監(jiān)護(hù)，野外活動(dòng)機(jī)會(huì)增加，兒童自我保護(hù)意識(shí)差，好奇心強(qiáng)，極易受毒蛇咬傷。毒蛇咬傷兒童后，因其血容量相對(duì)少，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善等生理特點(diǎn)[1]，臨床表現(xiàn)、救治方法等與成人有所不同。陜西省人民醫(yī)院于2011年1月-2013年12月急診外科共收治兒童毒蛇咬傷病例40例，綜合治療后取得滿意的效果?，F(xiàn)將臨床診療分析如下。

1 臨床資料

11 一般資料：陜西省人民醫(yī)院急診外科于2011年1月-2013年12月3年期間共收治毒蛇咬傷的患兒40例，男30例，女10例，年齡1-14歲，平均年齡8.6 歲。就診時(shí)間在2h-7d內(nèi)，傷后6h內(nèi)就診8例，7h-12h就診14例，13h-24h內(nèi)就診4例，1d-3d內(nèi)就診11例，大于3d就診3例，平均就診時(shí)間為28.6h；毒蛇咬傷多發(fā)季節(jié)為4-11月，多集中在7、8月份；咬傷部分為頭部、四肢及軀干暴露部分，頭部1例，上肢13例，下肢25例，軀干1例，其中下肢咬傷率占61.0%。住院時(shí)間為1-12天，平均住院時(shí)間為6.3天，入院前院外就診29例，無院外就診11例。本次研究對(duì)象來源于陜北地區(qū)3例，關(guān)中地區(qū)16例，陜南地區(qū)21例，關(guān)中、陜南地區(qū)研究毒蛇咬傷患兒占92.5%；來自農(nóng)村的毒蛇咬傷患兒37例，來自城鎮(zhèn)的患兒3例，其中農(nóng)村患兒占92.5%。

12 對(duì)毒蛇的認(rèn)知情況：就診于本醫(yī)院的一部分患兒未見毒蛇，大部分患兒及家長不能描述出毒蛇的特征，少數(shù)患兒家長攜帶打死的蛇醫(yī)院進(jìn)行鑒定。根據(jù)患兒局部及全身癥狀，蛇傷牙齒痕跡及帶來的死蛇，結(jié)合陜西省地貌特征，判斷大部分毒蛇為蝮蛇。

13 臨床癥狀及分型：毒蛇咬傷后，患兒局部傷口均表現(xiàn)為疼痛、腫脹蔓延迅速、瘀斑，血液滲出等癥狀，部分患兒感到蛇傷肢體麻木。全身癥狀表現(xiàn)為：心肌損傷23例，肝功能損害17例，腎功能損傷9例，凝血功能障礙5例，惡心嘔吐3例等消化道癥狀，患肢感染導(dǎo)致膿毒血癥2例，視物模糊2例，電解質(zhì)紊亂1例，肢體壞死1例。根據(jù)毒蛇咬傷臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]分為： 輕型32例，重型5例，危型3例。

14 治療方法

根據(jù)毒蛇咬傷后，患兒的就診臨床癥狀重，全身癥狀明顯，首選早期綜合治療。（1）局部處理，首先用3% 過氧化氫溶液處理傷口，然后用生理鹽水沖洗，并切開引流排毒。（2）抗蛇毒血清治療，a. 過敏試驗(yàn)，抗蛇毒血清含特異性抗體，在治療蛇傷過程中極易引起過敏，因此需要做過敏試驗(yàn)，即抽抗蛇毒血清0.1ml，生理鹽水稀釋至2.0ml，皮內(nèi)注射0.1ml稀釋后的抗蛇毒血清，15min后，通過有無紅暈蜘蛛足判斷陰陽性，對(duì)有過敏癥狀的患兒進(jìn)行抗過敏治療。b. 靜脈滴注，非過敏患兒處理措施，取抗蝮蛇毒血清1支 （6000u） 稀釋于200ml生理鹽水中，靜脈滴注；過敏患兒處理措施，可按脫敏法注射。脫敏注射法：生理鹽水注射液稀釋抗蝮蛇毒血清20倍，分?jǐn)?shù)次做皮下注射，每次觀察20分鐘，第1次注射0.4ml；如無反應(yīng)，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。（3）抗感染治療，蛇毒中含有透明質(zhì)酸酶，能夠破壞皮膚及肌肉組織的完整性，使組織崩解，毒蛇牙齒含有各種細(xì)菌，若處理不當(dāng)，極易引起化膿感染[3]。因此，在治療過程中使用頭孢類抗生素進(jìn)行抗感染治療，此外肌肉注射破傷風(fēng)免疫球蛋白預(yù)防破傷風(fēng)。（4）其他治療，主要是保護(hù)毒蛇咬傷患兒肝、心、腎臟功能，在患兒未出現(xiàn)明顯臟器功能損害時(shí)，可使用保肝、利尿、營養(yǎng)心肌的藥物進(jìn)行治療。若蛇毒引起患兒急性肝腎功能衰竭、急性心肌損傷時(shí)，通過藥物治療、血液凈化等及時(shí)有效的救治，能夠使各臟器功能得以恢復(fù)。

15 療效判斷

參考既往研究[4]，將毒蛇咬傷患兒后的療效分為治愈、顯效、有效、無效。治愈：毒蛇咬傷患者臨床癥狀完全消失，蛇傷肢體功能恢復(fù)，肝、腎、心臟等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：全身癥狀基本消失，傷口基本愈合，腫痛明顯緩解，蛇傷肢體功能不完全受限，肝、腎、心臟等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：全身和局部癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝、腎、心臟等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，壞死灶有所恢復(fù)，肢體功能受限；無效：臨床癥狀未減輕，甚至惡化，傷口無愈合，惡化甚至死亡。

2 結(jié)果

本組40例患兒中治愈28例，顯效11例，有效1例。治療有效率100%，無致殘死亡。住院時(shí)間為1-12天，平均住院時(shí)間為6.3天。

3 討論

我省毒蛇分布廣泛，本組病例中92.5%的毒蛇咬傷患兒來自關(guān)中、陜南地區(qū)。近年來雨水增多、氣溫升高，氣候環(huán)境更適宜毒蛇生長繁殖，特別是氣候溫潤的關(guān)中、陜南地區(qū)。兒童毒蛇咬傷是近年急診外科常見的意外傷害之一，其為毒蛇咬傷的高危人群對(duì)象，主要原因?yàn)閮和晕冶Ｗo(hù)防衛(wèi)意識(shí)差。本組研究過程中毒蛇咬傷季節(jié)集中在夏季，研究對(duì)象幾乎全部來自農(nóng)村，以學(xué)齡期男童為主，可認(rèn)為7-8月份恰為學(xué)生假期，農(nóng)村兒童活動(dòng)范圍廣，在毒蛇棲息地帶活動(dòng)機(jī)會(huì)增加，特別是男童天生淘氣、好奇心強(qiáng)、愛冒險(xiǎn)等因素大大增加在戶外活動(dòng)的時(shí)間與機(jī)會(huì)[5]。因此在暑期，家長加強(qiáng)監(jiān)護(hù)兒童，禁止兒童去毒蛇出入頻繁的草叢、樹林等，預(yù)防毒蛇咬傷兒童的意外傷害。

本組中大部分患兒及家長不能描述毒蛇特征，主要原因是我省農(nóng)村居民缺乏對(duì)毒蛇的認(rèn)識(shí)，此外，大部分患兒在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所、門診等未特殊處理，為進(jìn)一步診治來我院。我省基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可能缺乏對(duì)毒蛇咬傷治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)豐富毒蛇咬傷急診處理經(jīng)驗(yàn)，做好應(yīng)激工作，為日后處理毒蛇咬傷做好充分的準(zhǔn)備，及時(shí)，快速的救治毒蛇咬傷患者，能夠減少患者全身、局部癥狀，縮短蛇傷恢復(fù)時(shí)間。

與成人比較，兒童心臟、肝臟及腎臟及其他臟器發(fā)育未完善，對(duì)蛇毒耐受能力較低，一旦被毒蛇咬傷后患兒病情較重，能夠引起心、肝、腎等臟器損傷，凝血功能降低，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心衰、休克，甚至死亡[6]。本組中患兒主要臟器損傷為心肌損害，心肌損傷主要特征為心動(dòng)過速、心肌酶指標(biāo)升高，這與蛇毒直接毒性作用患兒心臟有關(guān)[7]。因此，加強(qiáng)農(nóng)村居民毒蛇及毒蛇咬傷處理知識(shí)教育，注重預(yù)防，早期及時(shí)治療，正確綜合處理局部、全身癥狀，明顯降低毒蛇咬傷患者的致殘率與病死率[8]，對(duì)減少兒童毒蛇意外傷害有重要的意義。

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