翟洪波

[摘要] 目的 分析鞍山市2006～2012年共7年間發(fā)生的32例孕產(chǎn)婦死亡的原因，以為降低全市孕產(chǎn)婦死亡率制訂干預(yù)措施，為相關(guān)部門制訂政策方案提供可靠依據(jù)。 方法 采用回顧性調(diào)查分析法，對32例孕產(chǎn)婦死亡情況逐例整理分析。 結(jié)果 2006～2012年活產(chǎn)數(shù)為186 061例，孕產(chǎn)婦死亡32例，死亡率為17.19/10萬，孕產(chǎn)婦死亡原因主要為心臟病、產(chǎn)科出血、肺炎及肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、肝病、羊水栓塞和血液系統(tǒng)疾病。直接原因12例，間接原因20例。 結(jié)論 隨著本市孕期保健水平和產(chǎn)科質(zhì)量的發(fā)展與提高，由妊娠合并內(nèi)科及其他疾病的比例逐漸升高，這就需要開展多學(xué)科的協(xié)作，加強三級網(wǎng)絡(luò)的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)及暢通高危妊娠就醫(yī)的綠色通道，提高急重癥的轉(zhuǎn)診及搶救能力，是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要保障。

[關(guān)鍵詞] 孕產(chǎn)婦死亡；原因；措施

[中圖分類號] R714.69[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（c）-0153-04

Analysis of the causes of maternal death in Anshan city from 2006 to 2012

ZHAI Hong-bo

Women and Children′s Health Care Centre of Anshan City in Liaoning Province,Anshan 114002,China

[Abstract] Objective To analyze the causes of 32 cases of maternal death in Anshan city in 7 years from 2006 to 2012,and to formulate intervention measures and provide reliable evidence for related department to initiate policies so as to reduce maternal mortality rate in Anshan. Methods 32 cases of maternal death were analyzed retrospectively and individually. Results 186 061 infants were born alive from 2006 to 2012,and 32 pregnant and lying-in women died,with the mortality rate of 17.19/100 000.The main causes of maternal death included heart diseases,obstetric bleeding,pneumonia and pulmonary embolism,pregnancy-induced hypertension,hepatopathy,amniotic fluid embolism and hematological diseases.12 cases were due to direct causes,and 20 cases were due to indirect causes. Conclusion With the development and improvement of the level of pregnancy care and quality of obstetrics,the proportion of pregnancy complicated with medical diseases and other diseases is gradually increasing.In order to reduce maternal mortality rate,multi-disciplinary cooperation should be carried out,technical training of three-stage network should be strengthened,green channels should be established for high risk pregnancy,and capability of treatment transfer and first aid for critical patients should be enhanced.

[Key words] Maternal death;Causes;Measures

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)社會、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會綜合協(xié)調(diào)發(fā)展狀況的重要標志[1]?！缎l(wèi)生部貫徹2011-2020年中國婦女兒童發(fā)展綱要實施方案》明確提出全國孕產(chǎn)婦死亡率下降到20/10萬，在有力的政策支持下，降低孕產(chǎn)婦死亡和確保母親安全分娩成為我國婦幼保健和產(chǎn)科工作的優(yōu)先領(lǐng)域，進行有關(guān)孕產(chǎn)婦死亡原因及其影響因素的探討，對于制訂婦幼保健工作方針、策略及有針對性地采取有效的預(yù)防干預(yù)措施具有重要的現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鞍山市所轄四區(qū)三縣范圍內(nèi)發(fā)生在2006～2012年的32例孕產(chǎn)婦死亡病例，孕產(chǎn)婦死亡病例指的是在妊娠期至妊娠結(jié)束后的42 d以內(nèi)，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重的原因?qū)е碌乃劳龇Q為孕產(chǎn)婦死亡，但不包括意外事故死亡（如車禍、自殺、中毒等）[2]，對照2006～2012年發(fā)生的活產(chǎn)數(shù)進行研究。

1.2 方法

鞍山市三網(wǎng)監(jiān)測流程，農(nóng)村由村—鄉(xiāng)—縣，城市由街道—社區(qū)—區(qū)，并由縣區(qū)專人負責(zé)核實調(diào)查，質(zhì)控，填報孕產(chǎn)婦死亡報告卡及孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查附卷、社區(qū)（入戶）孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查或醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查、監(jiān)測點活產(chǎn)數(shù)和孕產(chǎn)婦死亡季報表上報市所。在鞍山市婦幼保健所匯總，整理分析，每半年抽取部分監(jiān)測點進行質(zhì)量控制，防止漏報?；仡櫿矸治?2例孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測資料，結(jié)合省市級專家評審小組，根據(jù)“十二格表”法，從個人家庭及居民團體、醫(yī)療保健系統(tǒng)及社會相關(guān)部門三個環(huán)節(jié)的知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個方面進行孕產(chǎn)婦死亡評審，分析確定死亡原因[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對2006～2012年發(fā)生的農(nóng)村和城市孕產(chǎn)婦死亡率進行比較，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2006～2012年鞍山城市及農(nóng)村活產(chǎn)共186 061例，孕產(chǎn)婦死亡32例，孕產(chǎn)婦死亡率為17.19/10萬，城市活產(chǎn)60 031例，死亡11例，死亡率為18.32/10萬，農(nóng)村活產(chǎn)126 030例，死亡21例，死亡率為16.66/10萬。農(nóng)村與城市的孕產(chǎn)婦死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），城市與農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率的差異已經(jīng)消除。

2.2 孕產(chǎn)婦的死因

孕產(chǎn)婦死亡前六位死因依次為心臟病、產(chǎn)科出血、肺炎及肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、肝病、羊水栓塞和血液系統(tǒng)疾?。ū?）。

表1 2006～2012年鞍山市孕產(chǎn)婦死因的構(gòu)成情況

endprint

2.3 孕產(chǎn)婦的分娩地點及死亡地點

32例孕產(chǎn)婦大多數(shù)都得到省市級醫(yī)院的救治（表2），死于家中的有3例，沒有發(fā)生死于就醫(yī)途中的病例。32例死亡病例中，分娩26例，均為住院分娩，未娩6例。分娩方式剖宮產(chǎn)21例，自然分娩5例。

2.4 死亡孕產(chǎn)婦的個人家庭情況及孕期保健情況

<20歲和>35歲共8例，占總?cè)藬?shù)的25%（表3）。文化程度：小學(xué)5例，初中16例，高中及中專8例，大專及以上3例；初中及以下占65.63%，高中級以上占34.37%。家庭年人均收入2000元以下的共22例（68.75%），2000元以上的共10例（31.25%）（表4）。32例均為高危妊娠，未建冊的有7例，早建冊的有12例，孕檢在5次以上的有13例。32例中未分娩6例，均死于妊娠合并內(nèi)科或其他疾病，其中5例家庭年人均收入<1000元，1例在1000～1999元；2例<20歲，2例>35歲；只有1例是計劃內(nèi)的；未建冊，也未產(chǎn)檢的有3例。

表3 2006～2012年死亡孕產(chǎn)婦的年齡構(gòu)成

表4 2006～2012年死亡孕產(chǎn)婦年人均收入情況

2.5 專家評審結(jié)論

不可避免死亡例數(shù)17例，占53.1%，可避免死亡15例，占46.9%。可避免死亡病例中，個人家庭影響因素占66.7%（10/15）。

3 討論

3.1 2006～2012年的資料顯示，近年來本市的孕產(chǎn)婦死亡率城鄉(xiāng)差距基本消除

1994～2003年本市的孕產(chǎn)婦死亡分析顯示，10年期間平均的孕產(chǎn)婦死亡率為26.86/10萬，農(nóng)村為29.97/10萬，城市為19.74/10萬，農(nóng)村明顯高于城市，兩者有明顯的差異[4]。回顧性觀察2006～2012年每年的孕產(chǎn)婦死亡率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，農(nóng)村和城市的孕產(chǎn)婦死亡率無明顯差異。自2008年來，本市把部分孕檢項目劃入了農(nóng)村合作醫(yī)療中，還有落實國家農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目，增強了婦女的保健意識，衛(wèi)生行政部門加強了對基層的業(yè)務(wù)督導(dǎo)培訓(xùn)，設(shè)備投入，提高了保健服務(wù)和接產(chǎn)技術(shù)水平。孕產(chǎn)婦死亡率已進入下降通道，但據(jù)遼寧省婦女發(fā)展十二五規(guī)劃——2020年控制在11/10萬以下的目標要求還有一段距離。

3.2 鞍山市的孕產(chǎn)期醫(yī)療保健服務(wù)水平逐步提高，但孕產(chǎn)婦死因日益多元化，尤其是妊娠合并內(nèi)科或其他疾病，死亡例數(shù)大大超過由于直接產(chǎn)科因素造成的死因

國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，直接產(chǎn)科的死亡與規(guī)范的孕期保健、高質(zhì)量的產(chǎn)科服務(wù)呈負相關(guān)。這7年間，本市的直接產(chǎn)科原因的孕產(chǎn)婦死亡構(gòu)成比為37.5%，低于遼寧省2012年的41.9%，說明本市的孕產(chǎn)期保健水平已得到明顯提高。間接產(chǎn)科死因占62.50%，其中妊娠合并心臟病占21.88%，重癥肺炎和肺栓塞占15.63%，肝病占9.38%，血液疾病占6.25%，感染性休克、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺癌患者各1例。間接產(chǎn)科死因構(gòu)成增多，提示孕產(chǎn)婦死因成多元化和復(fù)雜化[5]，降低死亡率還需要多學(xué)科的協(xié)同作用。

3.3 影響孕產(chǎn)婦死亡的因素是多方面的，近年來，個人家庭影響因素所占比重逐漸上升

個人家庭影響因素與孕產(chǎn)婦及其家人就醫(yī)態(tài)度、相關(guān)知識及其家庭資源相關(guān)，由于孕產(chǎn)婦對妊娠危險因素認識不足、對醫(yī)囑依從性差、非計劃妊娠、就診延誤等原因，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[6]。在省市醫(yī)院分娩及死亡的構(gòu)成比分別為59.38%和68.75%，提示死亡孕產(chǎn)婦基本得到了較高水平的救治，但同時也暴露出“小病自己看，大病大醫(yī)院看”的現(xiàn)象，導(dǎo)致缺乏逐級分流、轉(zhuǎn)診、延誤病情，喪失最佳就診時機，增加死亡率。死亡孕產(chǎn)婦的初次孕期保健時間在12周前以及孕期五次產(chǎn)檢次數(shù)分別為37.50%和40.63%，未達到孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的要求，遠低于同期年報道的93.25%和94.63%的平均結(jié)果，說明從孕早期開始進行孕產(chǎn)期的規(guī)范檢查指導(dǎo)對孕產(chǎn)婦安全有保護作用。此外，低齡或高齡孕產(chǎn)婦、受教育程度低、經(jīng)濟落后、居住的流動性等都是影響孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健和就醫(yī)的負面因素[7]。計劃外妊娠、非法接生、縮宮素使用不當(dāng)?shù)日荚挟a(chǎn)婦死亡的構(gòu)成比維持在低水平，提示這些曾經(jīng)影響本市孕產(chǎn)婦死亡的主要不利因素已經(jīng)基本消除。

3.4 控制本市孕產(chǎn)婦死亡率的建議

3.4.1 繼續(xù)強化政府主導(dǎo)，將控制孕產(chǎn)婦死亡率納入目標考核，此舉至關(guān)重要遼寧省的婦女和兒童兩個發(fā)展規(guī)劃中對控制孕產(chǎn)婦死亡率制訂了明確的目標也一直將此納入到各級政府的考核要求當(dāng)中，因此本市一直高度重視婦女兒童健康事業(yè)的發(fā)展，充分說明了行政干預(yù)的重要性，通過政府主導(dǎo)，各部門配合，制訂一系列政策、制度與措施，保障了母嬰安全，需要長期堅持與落實[8]。同時，繼續(xù)呼吁各級政府和相關(guān)部門，不斷加大對相關(guān)工作的經(jīng)費投入，建立貧困危重孕產(chǎn)婦的救助制度[9]。

3.4.2 深入開展健康教育和健康促進，改善育齡婦女的健康行為影響孕產(chǎn)婦死亡的個人家庭因素中，以知識技能和態(tài)度問題為主。對此需要深入開展健康教育和健康促進，提高育齡婦女的自我保健意識，改善健康行為。在婚前指導(dǎo)和孕前咨詢當(dāng)中，說明妊娠對身體條件的要求和影響，尤其是發(fā)現(xiàn)有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的婦女，讓其做好充分的準備調(diào)理身體，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合的時機計劃妊娠[10]。做好孕產(chǎn)婦的健康教育和健康促進，是一項長期系統(tǒng)的工程，需要對育齡婦女及其所處的家庭和社會環(huán)境全面了解，綜合分析，進行充分的需求評估，以準確的發(fā)現(xiàn)影響因素，精確的制訂健康教育和健康促進規(guī)劃與方案。同時，還要堅持對全市各級孕產(chǎn)期醫(yī)療保健服務(wù)提供相關(guān)培訓(xùn)，通過實施有效的健康教育與健康促進，改善育齡婦女的健康行為。

3.4.3 落實孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健服務(wù)和高危妊娠管理，減少危重孕產(chǎn)婦發(fā)生落實衛(wèi)生部《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》，不僅要保證孕期檢查次數(shù)，更重要的是提升服務(wù)質(zhì)量[11]。在為孕產(chǎn)婦提供基本衛(wèi)生服務(wù)時，尤其要加強對流動人口的高危妊娠管理[12]，減少失訪。提高對高危妊娠的識別能力，做到高危產(chǎn)婦早篩查，早診斷、早干預(yù)，以減少危重急癥的發(fā)生，將高危妊娠管理的關(guān)口前移，并制訂孕期保健與助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)之間的聯(lián)管、聯(lián)動機制，實現(xiàn)保健和臨床的無縫連接。充分利用和完善圍生期急救網(wǎng)絡(luò)，保證綠色暢通有效運轉(zhuǎn)，減少孕產(chǎn)婦死亡。

3.4.3 加強多學(xué)科協(xié)作，開展危重孕產(chǎn)婦死亡評審間接產(chǎn)科死亡原因構(gòu)成增多，提示現(xiàn)階段孕產(chǎn)婦死因多元化和復(fù)雜化，提醒在不斷規(guī)范孕期保健服務(wù)、提高產(chǎn)科技能的同時，還要增強對相關(guān)疾病的認識程度，更需要加強多學(xué)科之間的學(xué)習(xí)、交流與協(xié)同合作，整合各機構(gòu)、各地區(qū)、各專業(yè)的技術(shù)優(yōu)勢資源，保障危重孕產(chǎn)婦得到有效救治。隨著孕產(chǎn)婦死亡率的下降，開展危重孕產(chǎn)婦病例死亡評審，已經(jīng)被國內(nèi)外公認為保障母嬰安全的有效措施[13]。

[參考文獻]

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[13]韓淑芬，李宗瑞，龔華紅，等.通過孕產(chǎn)婦死亡評審制定 有效降低孕產(chǎn)婦死亡率的干預(yù)措施[J].中國婦幼保健，2010，25（7）：881-882.

（收稿日期：2014-04-30本文編輯：林利利）

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2.3 孕產(chǎn)婦的分娩地點及死亡地點

32例孕產(chǎn)婦大多數(shù)都得到省市級醫(yī)院的救治（表2），死于家中的有3例，沒有發(fā)生死于就醫(yī)途中的病例。32例死亡病例中，分娩26例，均為住院分娩，未娩6例。分娩方式剖宮產(chǎn)21例，自然分娩5例。

2.4 死亡孕產(chǎn)婦的個人家庭情況及孕期保健情況

<20歲和>35歲共8例，占總?cè)藬?shù)的25%（表3）。文化程度：小學(xué)5例，初中16例，高中及中專8例，大專及以上3例；初中及以下占65.63%，高中級以上占34.37%。家庭年人均收入2000元以下的共22例（68.75%），2000元以上的共10例（31.25%）（表4）。32例均為高危妊娠，未建冊的有7例，早建冊的有12例，孕檢在5次以上的有13例。32例中未分娩6例，均死于妊娠合并內(nèi)科或其他疾病，其中5例家庭年人均收入<1000元，1例在1000～1999元；2例<20歲，2例>35歲；只有1例是計劃內(nèi)的；未建冊，也未產(chǎn)檢的有3例。

表3 2006～2012年死亡孕產(chǎn)婦的年齡構(gòu)成

表4 2006～2012年死亡孕產(chǎn)婦年人均收入情況

2.5 專家評審結(jié)論

不可避免死亡例數(shù)17例，占53.1%，可避免死亡15例，占46.9%?？杀苊馑劳霾±?，個人家庭影響因素占66.7%（10/15）。

3 討論

3.1 2006～2012年的資料顯示，近年來本市的孕產(chǎn)婦死亡率城鄉(xiāng)差距基本消除

1994～2003年本市的孕產(chǎn)婦死亡分析顯示，10年期間平均的孕產(chǎn)婦死亡率為26.86/10萬，農(nóng)村為29.97/10萬，城市為19.74/10萬，農(nóng)村明顯高于城市，兩者有明顯的差異[4]?；仡櫺杂^察2006～2012年每年的孕產(chǎn)婦死亡率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，農(nóng)村和城市的孕產(chǎn)婦死亡率無明顯差異。自2008年來，本市把部分孕檢項目劃入了農(nóng)村合作醫(yī)療中，還有落實國家農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目，增強了婦女的保健意識，衛(wèi)生行政部門加強了對基層的業(yè)務(wù)督導(dǎo)培訓(xùn)，設(shè)備投入，提高了保健服務(wù)和接產(chǎn)技術(shù)水平。孕產(chǎn)婦死亡率已進入下降通道，但據(jù)遼寧省婦女發(fā)展十二五規(guī)劃——2020年控制在11/10萬以下的目標要求還有一段距離。

3.2 鞍山市的孕產(chǎn)期醫(yī)療保健服務(wù)水平逐步提高，但孕產(chǎn)婦死因日益多元化，尤其是妊娠合并內(nèi)科或其他疾病，死亡例數(shù)大大超過由于直接產(chǎn)科因素造成的死因

國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，直接產(chǎn)科的死亡與規(guī)范的孕期保健、高質(zhì)量的產(chǎn)科服務(wù)呈負相關(guān)。這7年間，本市的直接產(chǎn)科原因的孕產(chǎn)婦死亡構(gòu)成比為37.5%，低于遼寧省2012年的41.9%，說明本市的孕產(chǎn)期保健水平已得到明顯提高。間接產(chǎn)科死因占62.50%，其中妊娠合并心臟病占21.88%，重癥肺炎和肺栓塞占15.63%，肝病占9.38%，血液疾病占6.25%，感染性休克、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺癌患者各1例。間接產(chǎn)科死因構(gòu)成增多，提示孕產(chǎn)婦死因成多元化和復(fù)雜化[5]，降低死亡率還需要多學(xué)科的協(xié)同作用。

3.3 影響孕產(chǎn)婦死亡的因素是多方面的，近年來，個人家庭影響因素所占比重逐漸上升

個人家庭影響因素與孕產(chǎn)婦及其家人就醫(yī)態(tài)度、相關(guān)知識及其家庭資源相關(guān)，由于孕產(chǎn)婦對妊娠危險因素認識不足、對醫(yī)囑依從性差、非計劃妊娠、就診延誤等原因，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[6]。在省市醫(yī)院分娩及死亡的構(gòu)成比分別為59.38%和68.75%，提示死亡孕產(chǎn)婦基本得到了較高水平的救治，但同時也暴露出“小病自己看，大病大醫(yī)院看”的現(xiàn)象，導(dǎo)致缺乏逐級分流、轉(zhuǎn)診、延誤病情，喪失最佳就診時機，增加死亡率。死亡孕產(chǎn)婦的初次孕期保健時間在12周前以及孕期五次產(chǎn)檢次數(shù)分別為37.50%和40.63%，未達到孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的要求，遠低于同期年報道的93.25%和94.63%的平均結(jié)果，說明從孕早期開始進行孕產(chǎn)期的規(guī)范檢查指導(dǎo)對孕產(chǎn)婦安全有保護作用。此外，低齡或高齡孕產(chǎn)婦、受教育程度低、經(jīng)濟落后、居住的流動性等都是影響孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健和就醫(yī)的負面因素[7]。計劃外妊娠、非法接生、縮宮素使用不當(dāng)?shù)日荚挟a(chǎn)婦死亡的構(gòu)成比維持在低水平，提示這些曾經(jīng)影響本市孕產(chǎn)婦死亡的主要不利因素已經(jīng)基本消除。

3.4 控制本市孕產(chǎn)婦死亡率的建議

3.4.1 繼續(xù)強化政府主導(dǎo)，將控制孕產(chǎn)婦死亡率納入目標考核，此舉至關(guān)重要遼寧省的婦女和兒童兩個發(fā)展規(guī)劃中對控制孕產(chǎn)婦死亡率制訂了明確的目標也一直將此納入到各級政府的考核要求當(dāng)中，因此本市一直高度重視婦女兒童健康事業(yè)的發(fā)展，充分說明了行政干預(yù)的重要性，通過政府主導(dǎo)，各部門配合，制訂一系列政策、制度與措施，保障了母嬰安全，需要長期堅持與落實[8]。同時，繼續(xù)呼吁各級政府和相關(guān)部門，不斷加大對相關(guān)工作的經(jīng)費投入，建立貧困危重孕產(chǎn)婦的救助制度[9]。

3.4.2 深入開展健康教育和健康促進，改善育齡婦女的健康行為影響孕產(chǎn)婦死亡的個人家庭因素中，以知識技能和態(tài)度問題為主。對此需要深入開展健康教育和健康促進，提高育齡婦女的自我保健意識，改善健康行為。在婚前指導(dǎo)和孕前咨詢當(dāng)中，說明妊娠對身體條件的要求和影響，尤其是發(fā)現(xiàn)有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的婦女，讓其做好充分的準備調(diào)理身體，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合的時機計劃妊娠[10]。做好孕產(chǎn)婦的健康教育和健康促進，是一項長期系統(tǒng)的工程，需要對育齡婦女及其所處的家庭和社會環(huán)境全面了解，綜合分析，進行充分的需求評估，以準確的發(fā)現(xiàn)影響因素，精確的制訂健康教育和健康促進規(guī)劃與方案。同時，還要堅持對全市各級孕產(chǎn)期醫(yī)療保健服務(wù)提供相關(guān)培訓(xùn)，通過實施有效的健康教育與健康促進，改善育齡婦女的健康行為。

3.4.3 落實孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健服務(wù)和高危妊娠管理，減少危重孕產(chǎn)婦發(fā)生落實衛(wèi)生部《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》，不僅要保證孕期檢查次數(shù)，更重要的是提升服務(wù)質(zhì)量[11]。在為孕產(chǎn)婦提供基本衛(wèi)生服務(wù)時，尤其要加強對流動人口的高危妊娠管理[12]，減少失訪。提高對高危妊娠的識別能力，做到高危產(chǎn)婦早篩查，早診斷、早干預(yù)，以減少危重急癥的發(fā)生，將高危妊娠管理的關(guān)口前移，并制訂孕期保健與助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)之間的聯(lián)管、聯(lián)動機制，實現(xiàn)保健和臨床的無縫連接。充分利用和完善圍生期急救網(wǎng)絡(luò)，保證綠色暢通有效運轉(zhuǎn)，減少孕產(chǎn)婦死亡。

3.4.3 加強多學(xué)科協(xié)作，開展危重孕產(chǎn)婦死亡評審間接產(chǎn)科死亡原因構(gòu)成增多，提示現(xiàn)階段孕產(chǎn)婦死因多元化和復(fù)雜化，提醒在不斷規(guī)范孕期保健服務(wù)、提高產(chǎn)科技能的同時，還要增強對相關(guān)疾病的認識程度，更需要加強多學(xué)科之間的學(xué)習(xí)、交流與協(xié)同合作，整合各機構(gòu)、各地區(qū)、各專業(yè)的技術(shù)優(yōu)勢資源，保障危重孕產(chǎn)婦得到有效救治。隨著孕產(chǎn)婦死亡率的下降，開展危重孕產(chǎn)婦病例死亡評審，已經(jīng)被國內(nèi)外公認為保障母嬰安全的有效措施[13]。

[參考文獻]

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[12]馬袁英，邱麗倩，徐鍵，等.浙江省流動人口孕產(chǎn)婦死亡病例對照研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（29）：2312-2314.

[13]韓淑芬，李宗瑞，龔華紅，等.通過孕產(chǎn)婦死亡評審制定 有效降低孕產(chǎn)婦死亡率的干預(yù)措施[J].中國婦幼保健，2010，25（7）：881-882.

（收稿日期：2014-04-30本文編輯：林利利）

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2.3 孕產(chǎn)婦的分娩地點及死亡地點

32例孕產(chǎn)婦大多數(shù)都得到省市級醫(yī)院的救治（表2），死于家中的有3例，沒有發(fā)生死于就醫(yī)途中的病例。32例死亡病例中，分娩26例，均為住院分娩，未娩6例。分娩方式剖宮產(chǎn)21例，自然分娩5例。

2.4 死亡孕產(chǎn)婦的個人家庭情況及孕期保健情況

<20歲和>35歲共8例，占總?cè)藬?shù)的25%（表3）。文化程度：小學(xué)5例，初中16例，高中及中專8例，大專及以上3例；初中及以下占65.63%，高中級以上占34.37%。家庭年人均收入2000元以下的共22例（68.75%），2000元以上的共10例（31.25%）（表4）。32例均為高危妊娠，未建冊的有7例，早建冊的有12例，孕檢在5次以上的有13例。32例中未分娩6例，均死于妊娠合并內(nèi)科或其他疾病，其中5例家庭年人均收入<1000元，1例在1000～1999元；2例<20歲，2例>35歲；只有1例是計劃內(nèi)的；未建冊，也未產(chǎn)檢的有3例。

表3 2006～2012年死亡孕產(chǎn)婦的年齡構(gòu)成

表4 2006～2012年死亡孕產(chǎn)婦年人均收入情況

2.5 專家評審結(jié)論

不可避免死亡例數(shù)17例，占53.1%，可避免死亡15例，占46.9%。可避免死亡病例中，個人家庭影響因素占66.7%（10/15）。

3 討論

3.1 2006～2012年的資料顯示，近年來本市的孕產(chǎn)婦死亡率城鄉(xiāng)差距基本消除

1994～2003年本市的孕產(chǎn)婦死亡分析顯示，10年期間平均的孕產(chǎn)婦死亡率為26.86/10萬，農(nóng)村為29.97/10萬，城市為19.74/10萬，農(nóng)村明顯高于城市，兩者有明顯的差異[4]?；仡櫺杂^察2006～2012年每年的孕產(chǎn)婦死亡率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，農(nóng)村和城市的孕產(chǎn)婦死亡率無明顯差異。自2008年來，本市把部分孕檢項目劃入了農(nóng)村合作醫(yī)療中，還有落實國家農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目，增強了婦女的保健意識，衛(wèi)生行政部門加強了對基層的業(yè)務(wù)督導(dǎo)培訓(xùn)，設(shè)備投入，提高了保健服務(wù)和接產(chǎn)技術(shù)水平。孕產(chǎn)婦死亡率已進入下降通道，但據(jù)遼寧省婦女發(fā)展十二五規(guī)劃——2020年控制在11/10萬以下的目標要求還有一段距離。

3.2 鞍山市的孕產(chǎn)期醫(yī)療保健服務(wù)水平逐步提高，但孕產(chǎn)婦死因日益多元化，尤其是妊娠合并內(nèi)科或其他疾病，死亡例數(shù)大大超過由于直接產(chǎn)科因素造成的死因

國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，直接產(chǎn)科的死亡與規(guī)范的孕期保健、高質(zhì)量的產(chǎn)科服務(wù)呈負相關(guān)。這7年間，本市的直接產(chǎn)科原因的孕產(chǎn)婦死亡構(gòu)成比為37.5%，低于遼寧省2012年的41.9%，說明本市的孕產(chǎn)期保健水平已得到明顯提高。間接產(chǎn)科死因占62.50%，其中妊娠合并心臟病占21.88%，重癥肺炎和肺栓塞占15.63%，肝病占9.38%，血液疾病占6.25%，感染性休克、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺癌患者各1例。間接產(chǎn)科死因構(gòu)成增多，提示孕產(chǎn)婦死因成多元化和復(fù)雜化[5]，降低死亡率還需要多學(xué)科的協(xié)同作用。

3.3 影響孕產(chǎn)婦死亡的因素是多方面的，近年來，個人家庭影響因素所占比重逐漸上升

個人家庭影響因素與孕產(chǎn)婦及其家人就醫(yī)態(tài)度、相關(guān)知識及其家庭資源相關(guān)，由于孕產(chǎn)婦對妊娠危險因素認識不足、對醫(yī)囑依從性差、非計劃妊娠、就診延誤等原因，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[6]。在省市醫(yī)院分娩及死亡的構(gòu)成比分別為59.38%和68.75%，提示死亡孕產(chǎn)婦基本得到了較高水平的救治，但同時也暴露出“小病自己看，大病大醫(yī)院看”的現(xiàn)象，導(dǎo)致缺乏逐級分流、轉(zhuǎn)診、延誤病情，喪失最佳就診時機，增加死亡率。死亡孕產(chǎn)婦的初次孕期保健時間在12周前以及孕期五次產(chǎn)檢次數(shù)分別為37.50%和40.63%，未達到孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的要求，遠低于同期年報道的93.25%和94.63%的平均結(jié)果，說明從孕早期開始進行孕產(chǎn)期的規(guī)范檢查指導(dǎo)對孕產(chǎn)婦安全有保護作用。此外，低齡或高齡孕產(chǎn)婦、受教育程度低、經(jīng)濟落后、居住的流動性等都是影響孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健和就醫(yī)的負面因素[7]。計劃外妊娠、非法接生、縮宮素使用不當(dāng)?shù)日荚挟a(chǎn)婦死亡的構(gòu)成比維持在低水平，提示這些曾經(jīng)影響本市孕產(chǎn)婦死亡的主要不利因素已經(jīng)基本消除。

3.4 控制本市孕產(chǎn)婦死亡率的建議

3.4.1 繼續(xù)強化政府主導(dǎo)，將控制孕產(chǎn)婦死亡率納入目標考核，此舉至關(guān)重要遼寧省的婦女和兒童兩個發(fā)展規(guī)劃中對控制孕產(chǎn)婦死亡率制訂了明確的目標也一直將此納入到各級政府的考核要求當(dāng)中，因此本市一直高度重視婦女兒童健康事業(yè)的發(fā)展，充分說明了行政干預(yù)的重要性，通過政府主導(dǎo)，各部門配合，制訂一系列政策、制度與措施，保障了母嬰安全，需要長期堅持與落實[8]。同時，繼續(xù)呼吁各級政府和相關(guān)部門，不斷加大對相關(guān)工作的經(jīng)費投入，建立貧困危重孕產(chǎn)婦的救助制度[9]。

3.4.2 深入開展健康教育和健康促進，改善育齡婦女的健康行為影響孕產(chǎn)婦死亡的個人家庭因素中，以知識技能和態(tài)度問題為主。對此需要深入開展健康教育和健康促進，提高育齡婦女的自我保健意識，改善健康行為。在婚前指導(dǎo)和孕前咨詢當(dāng)中，說明妊娠對身體條件的要求和影響，尤其是發(fā)現(xiàn)有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的婦女，讓其做好充分的準備調(diào)理身體，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合的時機計劃妊娠[10]。做好孕產(chǎn)婦的健康教育和健康促進，是一項長期系統(tǒng)的工程，需要對育齡婦女及其所處的家庭和社會環(huán)境全面了解，綜合分析，進行充分的需求評估，以準確的發(fā)現(xiàn)影響因素，精確的制訂健康教育和健康促進規(guī)劃與方案。同時，還要堅持對全市各級孕產(chǎn)期醫(yī)療保健服務(wù)提供相關(guān)培訓(xùn)，通過實施有效的健康教育與健康促進，改善育齡婦女的健康行為。

3.4.3 落實孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健服務(wù)和高危妊娠管理，減少危重孕產(chǎn)婦發(fā)生落實衛(wèi)生部《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》，不僅要保證孕期檢查次數(shù)，更重要的是提升服務(wù)質(zhì)量[11]。在為孕產(chǎn)婦提供基本衛(wèi)生服務(wù)時，尤其要加強對流動人口的高危妊娠管理[12]，減少失訪。提高對高危妊娠的識別能力，做到高危產(chǎn)婦早篩查，早診斷、早干預(yù)，以減少危重急癥的發(fā)生，將高危妊娠管理的關(guān)口前移，并制訂孕期保健與助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)之間的聯(lián)管、聯(lián)動機制，實現(xiàn)保健和臨床的無縫連接。充分利用和完善圍生期急救網(wǎng)絡(luò)，保證綠色暢通有效運轉(zhuǎn)，減少孕產(chǎn)婦死亡。

3.4.3 加強多學(xué)科協(xié)作，開展危重孕產(chǎn)婦死亡評審間接產(chǎn)科死亡原因構(gòu)成增多，提示現(xiàn)階段孕產(chǎn)婦死因多元化和復(fù)雜化，提醒在不斷規(guī)范孕期保健服務(wù)、提高產(chǎn)科技能的同時，還要增強對相關(guān)疾病的認識程度，更需要加強多學(xué)科之間的學(xué)習(xí)、交流與協(xié)同合作，整合各機構(gòu)、各地區(qū)、各專業(yè)的技術(shù)優(yōu)勢資源，保障危重孕產(chǎn)婦得到有效救治。隨著孕產(chǎn)婦死亡率的下降，開展危重孕產(chǎn)婦病例死亡評審，已經(jīng)被國內(nèi)外公認為保障母嬰安全的有效措施[13]。

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（收稿日期：2014-04-30本文編輯：林利利）

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