寧新忠++++++夏照華++++++王海江

[摘要] 目的 探討胸膜纖維板剝脫術(shù)在慢性結(jié)核性膿胸中的應(yīng)用效果及安全性。 方法 選取本院2008年7月～2013年12月手術(shù)救治的58例慢性結(jié)核性膿胸患者作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均給予抗結(jié)核及抗感染治療，以胸膜纖維板剝脫術(shù)作為手術(shù)方式，術(shù)后持續(xù)治療，增強(qiáng)呼吸功能鍛煉，有效促使肺不張。 結(jié)果 58例慢性結(jié)核性膿胸患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量為（700±45） ml。經(jīng)胸膜纖維板剝脫術(shù)治療后，患者膿腔消失，病情改善較佳，無(wú)死亡病例；術(shù)后未發(fā)生肺漏氣、肺不張、感染、出血等并發(fā)癥。病情完全改善者50例（86.2%），病情好轉(zhuǎn)者6例（10.3%），膿胸復(fù)發(fā)者2例（3.5%）。 結(jié)論 胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸患者的效果顯著，可有效改善患者的肺功能，與抗結(jié)核等相關(guān)治療相結(jié)合，可降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 胸膜纖維板剝脫術(shù)；慢性結(jié)核性膿胸中；安全性；臨床價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R561.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（a）-0181-03

The application effect and the safety analysis of pleural fibreboard stripped in chronic tuberculous pyothorax

NING Xin-zhong XIA Zhao-hua WANG Hai-jiang

Thoracic Surgery Department,the Third People′s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518112,China

[Abstract] Objective To explore the application effect and the safety analysis of pleural fibreboard stripped in chronic tuberculous pyothorax. Methods 58 patients with chronic tuberculous pyothorax in our hospital from July 2008 to December 2013 were selected as the research object,all patients with preoperative anti-tuberculosis and anti-infection treatment,with pleural fibreboard stripped as operation method,after continuous treatment,strengthen the respiratory function exercise,effectively promote atelectasis. Results 58 cases of chronic tuberculous pyothorax patients surgery were all completed,the intraoperative blood loss was (700±45) ml.Patients with the treatment of pleural fibreboard stripped,pus cavity disappeared,had better improvement,no deaths.No postoperative pulmonary leakage,atelectasis,infection,bleeding and other complications.The illness completely improve in 50 cases (86.2%),condition improved in 6 cases (10.3%),pyothorax recurrence in 2 cases (3.5%). Conclusion The effect of pleural fibreboard stripped surgery for the treatment of chronic tuberculous pyothorax patients is significantly,can effectively improve the patient′s lung function,combined with tuberculosis and other related treatment,can reduce the recurrence rate,improve the quality of the survival of patients.

[Key words] Pleural fibreboard stripping technique;Chronic tuberculous pyothorax;Security;Clinical value

慢性膿胸患者長(zhǎng)期存在積膿，纖維素大量沉積，使胸壁內(nèi)陷，且肋骨間隙發(fā)生改變，隨著肋骨的聚攏，肋骨逐漸改變?yōu)槿切螤??；颊呒怪_(kāi)始側(cè)彎，胸膜纖維板增厚，嚴(yán)重限制膈肌并固定膈肌位置，患者呼吸受到影響，其呼吸功能逐漸減退。同時(shí)不斷收縮的纖維板使縱隔移至患側(cè)，嚴(yán)重影響患者的血液循環(huán)，易出現(xiàn)杵狀指。慢性胸膿腫患者受慢性感染的侵害比較嚴(yán)重，易發(fā)生臟器功能障礙，致使支氣管胸膜瘺形成，特殊情況下穿透胸膜向外侵犯，常常出現(xiàn)啞鈴狀膿腫。對(duì)于慢性結(jié)核性膿胸的治療，臨床手術(shù)方式較多，其中最為有效的是胸膜纖維板剝脫術(shù)。因此，本研究選擇58例慢性結(jié)核性膿胸患者，采用胸膜纖維板剝脫術(shù)進(jìn)行治療，以分析胸膜纖維板剝脫術(shù)在慢性結(jié)核性膿胸中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年7月～2013年12月手術(shù)救治的58例慢性結(jié)核性膿胸患者作為研究對(duì)象，其中男43例，女性15例；年齡8～69歲，平均39.8歲；病程時(shí)間3個(gè)月～20年，平均（19.0±7.8）個(gè)月；左側(cè)膿胸32例，右側(cè)20例，雙側(cè)6例；術(shù)前肺功能?chē)?yán)重降低者10例，中度降低者39例，正常者9例；臨床表現(xiàn)包括活動(dòng)后心悸、胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀；病程≤12個(gè)月者18例，病程>12個(gè)月者40例；術(shù)前抗結(jié)核治療3～18個(gè)月，平均5.5個(gè)月；合并支氣管胸膜瘺5例，肺結(jié)核30例，胸壁結(jié)核7例，其他8例。

1.2 診斷依據(jù)[1]

發(fā)熱、盜汗、消瘦，活動(dòng)后心悸、胸悶；胸廓患側(cè)塌陷，肋間隙逐漸變窄，呼吸功能減退，呼吸音漸漸消失；胸部X線結(jié)果提示胸腔局部高密度影，胸膜增厚；CT提示胸廓患側(cè)塌陷，肋間隙較窄，胸膜增厚；合并肺結(jié)核；胸腔引流液為干酪樣膿液，無(wú)化膿性細(xì)菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)顯示結(jié)核性病變；肺功能指標(biāo)：用力肺活量（2.9±0.9） L/min，最大通氣量（84.2±27.1） L/min。

1.3 方法

術(shù)前給予患者抗結(jié)核治療，左氧氟沙星1次/d，劑量以400～500 mg/次為宜，控制ESR為正常范圍。選擇胸膜纖維板剝脫術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，靜脈復(fù)合麻醉后經(jīng)胸膿腔中心的后外側(cè)部將壁層纖維板切開(kāi)，進(jìn)入膿腔進(jìn)行反復(fù)清洗，清除內(nèi)部積膿、刮除肉芽及干酪壞死組織。用稀釋的碘伏溶液、3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水清洗消毒膿腔。在肺組織與臟層纖維板的間隙間對(duì)臟層纖維板進(jìn)行剝離，若粘連疏松，可完全剝離，壁層纖維板也盡量予以剝除。術(shù)后持續(xù)加強(qiáng)抗結(jié)核及抗感染等相關(guān)治療；肺復(fù)張受影響，出現(xiàn)胸腔內(nèi)積氣積液者給予負(fù)壓吸引；深呼吸、吹氣球、咳嗽排痰，加強(qiáng)肺功能鍛煉，改善肺復(fù)張。

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1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

完全改善：患者發(fā)熱、盜汗等臨床癥狀消失，胸部X線結(jié)果正常，高密度影消失，肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者發(fā)熱、盜汗等臨床癥狀有所緩解，胸部X線顯示，高密度影面積變小一半以上，肺功能指標(biāo)改善。

2 結(jié)果

58例慢性結(jié)核性膿胸患者手術(shù)順利完成，術(shù)中平均出血量（700±45） ml。經(jīng)胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，患者膿腔消失，病情改善較佳，無(wú)死亡病例；術(shù)后未發(fā)生肺漏氣、肺不張、感染、出血等并發(fā)癥。其中病情完全改善者50例（86.2%），病情好轉(zhuǎn)者6例（10.3%），膿胸復(fù)發(fā)者2例（3.5%）。

3 討論

胸外科疾病中慢性結(jié)核性膿胸較為常見(jiàn)，往往依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，通過(guò)胸腔穿刺、CT以及胸部X線可進(jìn)行病情診斷。結(jié)核性膿胸發(fā)生的原因主要包括[3]：結(jié)核性胸膜炎引起積液與感染合并；肺結(jié)核病灶破潰；胸腔受冷膿腫侵入，胸壁和肋骨的結(jié)核破潰。患者臨床表現(xiàn)主要為慢性全身性中毒，長(zhǎng)期存在消化不良、低蛋白血癥、食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良、四肢無(wú)力等癥狀。早期以?xún)?nèi)科進(jìn)行保守治療可以治愈，但結(jié)核桿菌耐藥性的提高增加了治療難度，且疾病初期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，不利于及早發(fā)現(xiàn)及早治療，容易致使胸膜肥厚、胸膜與肺組織嚴(yán)重粘連，發(fā)生肺功能障礙。因此慢性結(jié)核性膿胸最為有效的治療方法被確定為手術(shù)治療，主要包括胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、胸腔插管引流、大網(wǎng)膜填充術(shù)、胸廓成形術(shù)等[4-5]，其中首選的根治性術(shù)式為胸膜纖維板剝脫術(shù)。手術(shù)主要對(duì)臟層纖維板進(jìn)行剝脫，其范圍超越膿腔或抵達(dá)膿腔邊緣，促使肺胸膜松解，膨脹肺組織以消除殘腔。胸膜剝脫術(shù)可將胸腔內(nèi)膿腫剝除，增厚的纖維板由此從胸壁上和肺組織表面剝離下來(lái)，其關(guān)鍵點(diǎn)是完全清除纖維板，從而解除肺組織周?chē)睦w維板及被束縛的肺組織，使其得以復(fù)張，促使患者呼吸舒暢，保障胸廓的完好形態(tài)。本組病例中，58例患者經(jīng)手術(shù)治療，膿腔逐漸消失，病情得以改善，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，且無(wú)死亡病例。

慢性結(jié)核性膿胸患者由于膿胸纖維板的增厚，對(duì)肺組織的活動(dòng)造成了限制，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能。因慢性結(jié)核性膿胸患者病情的特殊性，手術(shù)前一般需要做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，并有效把握手術(shù)時(shí)機(jī)[6-7]。①患者術(shù)前給予抗結(jié)核治療，時(shí)間為4周以上，合并支氣管胸膜瘺、肺內(nèi)結(jié)核病變患者則需延長(zhǎng)時(shí)間3個(gè)月以上；②給予相關(guān)的對(duì)癥治療，糾正水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血等；③胸腔穿刺抽膿以緩解中毒癥狀，對(duì)患者身體狀況進(jìn)行改善；④進(jìn)行呼吸鍛煉，增強(qiáng)肺復(fù)張。經(jīng)上述處理，可較好地控制病灶，為手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造有利條件[8-9]。

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，選擇胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。由于疾病的出現(xiàn)，易發(fā)生肋骨變性情況，并形成纖維板，致使側(cè)支循環(huán)大量出現(xiàn)。所以行剝脫術(shù)時(shí)患者容易大量出血，需要避免術(shù)中失血性休克的出現(xiàn)，準(zhǔn)備常規(guī)輸血。如果患者血壓降低，應(yīng)及時(shí)輸血并暫停手術(shù)。另外，胸腔內(nèi)部進(jìn)行胸膜纖維板剝離術(shù)，一般會(huì)放置胸腔閉式引流管，其作用是減少滲液、消除殘腔，避免感染以確保肺復(fù)張，如漏氣明顯需要放置2根以上胸腔引流管[10]。

總之，胸膜纖維板剝脫術(shù)是目前治療慢性結(jié)核性膿胸的有效方法，在抗感染、抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行手術(shù)可最大程度地促使肺功能恢復(fù)，確保胸部輪廓完好，作為治療慢性結(jié)核性膿胸的首選方法，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2014-04-17本文編輯：林利利）

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