吉宋泉

【摘要】 目的：探討外科手術治療顳葉腦挫裂傷的臨床方法及治療價值。方法：隨機從2010年6月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的顳葉腦挫裂傷患者中抽取40例為研究對象。入選患者顳葉腦挫裂傷重程度不同，全部患者均行外科手術治療，具體施術方式根據患者病癥情況而定。術后6個月，以GOS對患者預后情況進行判定，統計治療效果。結果：40例患者中，恢復良好者24例（60.0%），輕度殘疾者9例（22.5%），2例患者死亡（5.0%），1例患者植物生存（2.5%），4例患者重度殘疾（10.0%），治療總有效率為82.5%（33/40）。結論：依據腦損傷程度給予顳葉腦挫裂傷患者針對性的外科手術，可有效提高顳葉腦挫裂傷臨床治療水平，治療效果良好，具備臨床推廣使用價值。

【關鍵詞】 外科手術； 顳葉腦挫裂傷； 臨床價值； GOS

中圖分類號 R651.11 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0146-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.081

腦挫裂傷屬臨床常見顱腦損傷，是腦挫傷和腦裂傷的合稱，多由交通事故、高空墜落、硬器擊打、爆炸等外界打擊所致。由于腦組織受損后會在顱腔滑動碰撞，故腦挫裂傷除常見于打擊部位外，也多見于暴力對沖部位，如額顳前端、腦底部等[1]。輕度顳葉腦挫裂傷可見淤血、水腫和血性腦脊液，患者通常需行對癥處理，防治水腫。重度患者可見皮質破裂、出血或血腫，惡化者腦組織壞死，威脅生命。外科手術治療是中重度顳葉腦挫裂傷臨床常用治療辦法，筆者所在醫(yī)院近年來以手術治療顳葉腦挫裂傷取得良好臨床效果，為進一步探究外科手術治療的臨床應用價值，文章現以2010年6月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的40例患者為例進行分析和研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機從2010年6月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的腦挫裂傷患者中抽取40例顳葉挫裂傷患者為研究對象，全部患者均以外科手術治療挫裂傷。入選病例中，男24例，女16例，年齡19～62歲，平均（43.17±5.31）歲。致傷原因：車禍21例、墜落8例、摔跌7例、斗毆4例。入院時，患者行昏迷指數（GCS）評估，評分滿分為15分，得分13～15分者12例，得分8～11分者23例，得分3～7分者5例。手術治療前，單側瞳孔散大患者2例，雙側瞳孔散大患者1例。CT影像學檢查顯示，單側顳葉顱腦損傷26例，雙側顳葉顱腦損傷14例，中線移位者23例，腦內血腫患者17例，合并蛛網膜下腔出血20例，合并腦部骨折13例，合并腦疝6例。

1.2 方法

全部患者均行腦外科減壓手術，術前常規(guī)顱腦CT檢查，定位病變部位。手術依照顳葉腦挫裂傷重程度不同來確定施術方式，骨窗大小參考患者腦挫裂傷的水腫、血腫程度，術中去骨減壓，清除碎化組織，常規(guī)生理鹽水沖洗，術后引流。以雙側重型顳葉腦挫裂傷手術為例?；颊咝泄前隃p壓術治療，瞳孔有散大現象者，先治療瞳孔散大一側。發(fā)際內切口，皮瓣向前翻轉，顳線前緣下方鉆孔，其余孔依據手術需要而定。打開骨窗后，剪開并懸吊硬腦膜，暴露顳葉前部，清除腦內壞死組織，發(fā)現有急性腦腫脹者，可通過吸除腦脊液的方式進行減壓，必要時切除顳極，確保減壓充分。術中密切觀察患者瞳孔情況，散大未恢復者，可考慮復位腦疝?；颊咝g后顳筋膜減張縫合，硬腦膜下引流，常規(guī)護理。術后早期依患者恢復情況行顱骨修補術。

1.3 觀察指標

手術治療后，全部患者以道格拉斯預后評分（GOS）對術后恢復情況進行評定。GOS共5個評分等級，5分：患者恢復良好，有輕度缺陷，工作生活基本正常；4分：患者恢復一般，有輕度殘疾，可獨立生活但需要保護；3分：患者恢復清醒，有重度殘疾，生活需照料；2分：患者植物人狀態(tài)或周期性清醒；1分：患者死亡。其中，得5分者臨床判定治療顯效，得4分者臨床判定治療有效，得3分及以下者臨床判定治療無效。治療有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

2 結果

本組無一例患者因腦疝形成而二次手術者，全部患者均1次手術成功。術后6個月，全部患者依照GOS對預后情況進行評估。評估結果顯示，24例（60.0%）患者5分，患者恢復良好；9例（22.5%）患者4分，患者輕度殘疾；4例（10.0%）患者3分，患者重度殘疾；1例（2.5%）患者2分，患者植物生存；2例（5.0%）患者1分，術中死亡。治療總有效率為82.5%（33/40）。死亡病例為雙側重度顳葉腦挫裂傷患者，術前已有瞳孔散大癥狀，術中短時間內顳葉溝回疝，髓麻痹而亡。

3 討論

腦挫裂傷是臨床常見的因外界暴力所導致的顱腦損傷，頭部遭受撞擊或打擊均可引起腦挫裂傷，輕者擊打部位淤血紅腫，重者皮下骨折血腫，腦組織壞死?；颊咧饕R床表現為意識障礙、顱內高壓、腦膜刺激征等，通常傷后立即昏迷[2]。本次臨床研究對象為顳葉腦挫裂傷患者，此類患者腦損傷原因有兩種，一是顳葉處為暴力擊打部位，二是顳葉處為暴力擊打對沖部位，其中臨床患者以后者居多，主要致病機制為腦組織在撞擊下會出現變速運動，顳葉會與顱腔內滑動的腦組織碰撞出現擦傷。

腦挫裂傷比較復雜，受暴力力度和角度的不同，病癥嚴重程度各異。顳葉鄰近側裂區(qū)，該區(qū)域有自主調節(jié)功能會影響血管運動中樞。顳葉腦挫裂傷如造成側裂血管受損，則可引起腦血管擴張，造成腦腫脹。該病癥惡化迅速，對腦部神經阻滯影響大，臨床救治顳葉腦挫裂傷患者需對此加以關注[3]。不同于其他腦挫裂傷，顳葉腦挫裂傷早期局灶癥狀不明顯，在患者意識障礙的情況下，準確診斷病情較為棘手，因此患者如具備手術指征，需及早進行救治，以便盡快控制病情，防止繼發(fā)損傷影響神經功能，為患者良好預后奠定基礎[4]。

血管源性水腫是顳葉挫裂傷后的常見病癥，水腫會擠壓受傷一側的腦組織，導致腦血管受壓，血氧供應不足。如果此時，患者并存其他區(qū)域的腦損傷，則可導致腦供血惡性循環(huán)，缺氧供應缺失加重。雖然顳葉腦挫裂傷患者可采取保守治療，但一旦患者病情惡化，則需要考慮手術治療[5]。本次臨床均以手術方式為患者清除顱內水腫和血腫，以降低顱壓。注意清除需徹底，尤其是要清除那些占位不明顯的水腫、血腫或在深層硬腦膜下的水腫、血腫，嚴防腦疝出現。

重度顳葉腦挫裂傷定位體征不明顯，病情變化往往讓人措手不及，腦疝、呼吸驟停等病癥隨時可能發(fā)生，因此不能用常規(guī)的眼光來看待顳葉腦損傷的臨床治療。對顳葉腦挫裂傷患者手術指征的判定也不能單純以血腫和中線移位情況進行判定，而是要以顱內壓監(jiān)測、顱腦CT影像等多項檢查結果來綜合判定。顳葉腦挫裂傷患者病癥符合以下幾點情況者可考慮手術治療：（1）影像學掃描結果顯示腦室受壓閉塞明顯，血腫持續(xù)擴大；（2）顱內壓高于2.7 kPa；（3）非手術治療過程中，患者意識無明顯清醒，病癥加重；（4）中青年雙側顳葉腦挫裂傷患者[6-7]。本次臨床研究的病例中，有5例患者先行保守治療，然而在治療期間意識障礙加深，影像學檢查腦干受壓明顯，后改行手術治療。5例患者術后均恢復良好，未影響治療。

顳葉腦挫裂傷患者的手術治療通常為冠狀開顱，開顱部位根據血腫情況和減壓目標而定。切口位置不同于固定手術，較為靈活，可根據患者腦組織整體損傷情況適當延長切口，也可做獨立切口再行其他部位血腫治療。降低顱內壓是開顱手術的最主要目的之一，其操作手法是徹底清除顱內異物，包括挫碎的腦組織及骨瓣等，防止發(fā)生腦疝?；颊呷缫坏┏霈F腦疝，則必須行二次手術，該手術難度較常規(guī)顱腦減壓而言困難許多，手術風險也高出去多[8]。本組患者沒有因腦疝形成而進行二次手術的患者，全部患者的腦組織均清除的比較徹底。本研究中，術后6個月時以GOS對患者預后情況進行評定，結果顯示，40例患者有24例恢復良好，9例輕度殘疾，4例重度殘疾，1例植物生存，2例死亡，治療有效率為82.5%，死亡率5.0%，低于文獻[9]研究的非手術治療方式死亡率。其中，2例死亡病例均為雙側重度顳葉腦挫裂傷患者，術前均瞳孔散大，術中短時間內顳葉溝回疝，導致腦動脈嵌壓，髓麻痹。

總之，依據腦損傷程度給予顳葉腦挫裂傷患者針對性的外科手術，可有效提高顳葉腦挫裂傷臨床治療水平，治療效果良好。手術同樣適用于重度度顳葉腦挫裂傷合并血腫者，但顱腦挫裂傷預后情況同患者顱腦損傷程度、身體素質、就診時間及并發(fā)癥發(fā)生情況存在密切關聯，故臨床選擇治療方案及手術治療方法時需嚴格謹慎，避免造成二次傷害，延誤治療時機。

參考文獻

[1]竺永健，胡勝，馬迎輝，等.擴大翼點入路手術治療對沖性顳葉腦挫裂傷85例[J].中華實驗外科雜志，2014，31（12）：2921.

[2]朱煥春.單側額顳葉手術治療雙側額葉腦挫裂傷42例臨床觀察[J].航空航天醫(yī)學雜志，2013，24（8）：954-955.

[3]李剛，張振林，冷剛，等.雙額葉腦挫裂傷21例臨床治療體會[J].安徽醫(yī)學，2013，34（8）：1185-1186.

[4]王喜國，張嘉瑩，姜浩然，等.額顳葉前底部腦挫裂傷合并遲發(fā)性血腫的治療體會[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2013，34（3）：73-74.

[5]張云生.重型雙側額葉腦挫裂傷6例治療分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2014，36（3）：56-58.

[6]馬連柱.額顳葉腦挫裂傷致腦內血腫并發(fā)腦疝的手術處理[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（5）：67-68.

[7]盧俊章，王少兵，吳佩濤，等.額顳葉腦挫裂傷68例早期顯微手術治療體會[J].神經損傷與功能重建，2012，7（5）：390.

[8]丁毅，馬志偉，劉毅，等.外科手術治療顳葉腦挫裂傷的方法[J].求醫(yī)問藥（學術版），2012，10（5）：62-63.

[9]李剛，汪文國，沈恒，等.35例雙側額顳部腦挫裂傷手術治療體會[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17（5）：298-299.

（收稿日期：2016-07-15）