樓瑩瑩+劉志群++吳論+盧盛位

[摘要] 目的 觀察氟比洛芬酯對止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注損傷的影響。方法 擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢遠(yuǎn)端手術(shù)患者90例， ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡30～59歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組 (n=30)：對照組(C組)、氟比洛芬酯小劑量組（D1組）、氟比洛芬酯劑量組（D2組）?；贾?qū)血后，應(yīng)用止血帶，壓力220mmHg，持續(xù)時(shí)間不超過90 min。止血帶充氣前10min，D1組靜脈緩慢注射氟比洛芬酯1mg/kg；D2組靜脈緩慢注射氟比洛芬酯2mg/kg；C組靜脈緩慢注射生理鹽水5mL。分別于術(shù)前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后120min（T2）時(shí)采集靜脈血5 mL,測定血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）濃度。結(jié)果 三組在T1、T2時(shí)的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時(shí)（P <0.05）；在T1、T2時(shí)D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組(P <0.05)；血漿MDA濃度在T1和T2時(shí)D2組明顯低于D1組（P <0.05）。 結(jié)論 氟比洛芬酯能夠減輕止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注損傷的炎性反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 氟比洛芬酯；止血帶；下肢；缺血再灌注損傷

[中圖分類號(hào)] R971+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0065-03

Effects of flurbiprofen on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion injury

LOU Yingying1LIUZhiqun1 WU Lun1 LU Shengwei2

1.Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province,Zhongshan 528400, China; 2 Department of Anesthesiology,Tanbei Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province,Zhongshan 528412, China.

[Abstract] Objective To observe the effects of flurbiprofen on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion (I/R) injury. Methods Ninety ASA I or II patients, aged 30-59 years, scheduled for elective orthopedic operation on CSEA，were randomly assigned into 3 groups (n=30 each)：control group (group C)，low dose flurbiprofen (group D1) and flurbiprofen (group D2). A tourniquet was applied after affected limb blood droved and inflated (80kPa) and duration of less than 90 min. Patients in group D1 were infused flurbiprofen 1mg/kg slowly on 10 min before the tourniquet inflated and patients in group D2 infused flurbiprofen 2mg/kg. Patients in group C received normal saline 5mL.Blood samples were taken before operation (T0) and taken 30min(T1),2h(T2) after tourniquet release to determine the plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8。Results The plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8 in these three group was lower at T1 and T2 than it at T0（P <0.05）. The plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8 in group D1and D2 was lower at T1 and T2 than it at T0（P <0.05）. The plasma concentrations of MDA was lower at T2 than it at T1（P <0.05）. Conclusion Flurbiprofen can reduce inflammation on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion injury

[Key words] Flurbiprofen；Tourniquet；Lower extremity；Ischemia- reperfusion injury

止血帶壓迫是減少下肢手術(shù)失血的常用技術(shù)，但松止血帶后通過生成大量氧自由基，以及激活多種細(xì)胞因子等，可造成下肢缺血再灌注損傷，不但對肢體造成損傷，還可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷。如何減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血再灌注損傷具有顯著的臨床意義。氟比洛芬酯作為新型的非甾體類靶向靜脈鎮(zhèn)痛藥，屬于強(qiáng)效非特異性前列腺素合成抑制劑，到達(dá)炎癥部位后通過抑制COX（環(huán)氧酶）合成，抑制花生四烯酸代謝為PGs，從而降低炎性反應(yīng)[1]。本研究觀察氟比洛芬酯對下肢手術(shù)患者止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷的影響，為臨床有效減輕此類損傷提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇我院擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢遠(yuǎn)端手術(shù)患者90例， ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡30～59歲，體重指數(shù)（20～29） kg/m2。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：無氟比洛芬酯用藥禁忌證，無免疫、內(nèi)分泌、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心、肝、腎功能未見異常；剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有系統(tǒng)性疾病，手術(shù)時(shí)間小于1 h者，腰硬聯(lián)合麻醉失敗者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為三組各30例:對照組（C組）、氟比洛芬酯（由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：5243P）小劑量組（D1組）、氟比洛芬酯劑量組（D2組）。

1.2麻醉方法

入室常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2，RR和MAP，開放上肢靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧(2L/min)，所有患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在L3~4間隙行直入法椎管內(nèi)穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因（產(chǎn)品批號(hào)NAEB）15 mg，麻醉平面維持在T10以下，術(shù)中給予靜脈注射咪達(dá)唑侖2～5 mg鎮(zhèn)靜,術(shù)中維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。上止血帶前對患肢行股靜脈置管接肝素帽以備取血樣。自患肢遠(yuǎn)端向近端用驅(qū)血帶驅(qū)血后，在大腿中1/3處上電腦氣壓止血帶（SCAN.DMEDAB 電動(dòng)氣壓400—20型），止血帶壓力220 mm Hg，持續(xù)時(shí)間不超過90 min,下肢止血帶充氣前10 min，D1組靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，注射時(shí)間10 min；D2組靜脈注射氟比洛芬酯2 mg/kg，注射時(shí)間10 min；余處理同D1組。C組靜脈注射生理鹽水5mL。

endprint

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后2h（T2）時(shí)采集靜脈血5mL，離心取血清 -20℃保存，采用雙抗體夾心ELISA法測定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者一般資料和止血帶充氣時(shí)間比較

6例患者因止血帶使用時(shí)間< 60min，1例患者因止血帶使用時(shí)間>90min剔除本研究，其中C組3例，D1組2例，D2組2例。三組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重和止血帶使用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和止血帶充氣時(shí)間的比較(x±s)

2.2三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較

三組患者術(shù)前血漿MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均處于低水平；三組患者在T1、T2時(shí)的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時(shí)（P<0.05）；三組患者組內(nèi)在T1與T2時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1、T2時(shí)D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組（P<0.05）。D1和D2組在T1、T2時(shí)SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）血漿MDA濃度在T1和T2時(shí)D2組明顯低于D1組（P<0.05）。見表 2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較(x±s)

注：與C組相同時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP <0.05）;與D1組相同時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（bP <0.05）；與T0比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（cP <0.05）

3討論

對于下肢骨科手術(shù)來說，手術(shù)本身就是一種傷害性刺激，能夠引起外周組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子，可激活炎性反應(yīng)系統(tǒng)，使多種炎性因子釋放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血帶引起的缺血再灌注損傷可使中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞經(jīng)血管內(nèi)皮遷徙增加，造成組織損傷，進(jìn)一步刺激炎性因子釋放，從而對機(jī)體造成更大的影響。因此，適當(dāng)應(yīng)用抗炎性藥物治療，對缺血再灌注患者的恢復(fù)有重要的影響。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的新型的非甾體類抗炎藥物，其脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的釋放，具有靶向治療作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反應(yīng)是導(dǎo)致肢體缺血再灌注損傷的主要病理生理機(jī)制[3]。氧自由基主要通過脂質(zhì)過氧化對細(xì)胞造成損害，MDA是過氧化脂質(zhì)的一類終末代謝產(chǎn)物，測定MDA含量可間接地反映氧自由基的代謝以及脂質(zhì)過氧化引起的再灌注損傷的程度。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質(zhì)，它在清除氧自由基、防止氧自由基破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能、保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷方面具有非常重要的作用[4]。有實(shí)驗(yàn)證明，SOD在缺血再灌注后的表達(dá)隨時(shí)間的推移不斷升高，12h左右達(dá)到峰值[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組T1~2點(diǎn)的MDA濃度與T0時(shí)比較明顯升高，說明止血帶所造成的缺血再灌注對機(jī)體的損傷確實(shí)存在，缺血再灌注后機(jī)體的氧化與抗氧化平衡失調(diào)，SOD的活性降低，自由基大量生成，從而對人體的細(xì)胞產(chǎn)生損害，不利于術(shù)后患肢的愈合。在T1~2時(shí)D1、D2組的SOD活性高于C組，而MDA濃度低于C組，D2組尤為明顯，可能與氟比洛芬酯的靶向性使藥物在炎癥部位聚集，從而起到保護(hù)細(xì)胞膜的作用有關(guān)。趙麗萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯通過抑制PG的合成, 減輕炎癥反應(yīng), 降低炎性細(xì)胞因子的水平，有較好的平衡細(xì)胞因子作用。

TNF-α主要功能是產(chǎn)生局部炎癥, 引起異常的生理反應(yīng)。IL-6和 IL-8是機(jī)體炎性反應(yīng)中重要的促炎性細(xì)胞因子。IL-6有強(qiáng)烈的致炎活性，可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加，致使大量炎性滲出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后損傷的嚴(yán)重程度，可監(jiān)測缺血再灌注損傷的病程[7]；IL-8是炎癥介質(zhì)，由單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，作為一種強(qiáng)特異性的中性粒細(xì)胞趨化因子，可促使中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應(yīng)。張靜等[8]將氟比洛芬酯用于消化道腫瘤手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其除能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還能明顯減少患者術(shù)后IL-6的產(chǎn)生，減輕炎性反應(yīng)。體外研究提示，IL-6 的釋放與細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加有關(guān)，PG可提高炎癥細(xì)胞內(nèi)的cAMP, 非甾體抗炎藥通過減少PG的生成, 從而抑制了IL-6的釋放[9],此外非甾體抗炎藥還可能通過抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在轉(zhuǎn)錄水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除經(jīng)以上途徑影響細(xì)胞因子合成與釋放，發(fā)揮免疫保護(hù)作用，研究發(fā)現(xiàn)，它還可通過TRPC6/CREB通路，明顯減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷[11]。

研究表明[12]，術(shù)前靜脈給予氟比洛芬酯注射液，對于全身麻醉下行后路脊柱手術(shù)的患者，可更好減少術(shù)后炎癥細(xì)胞因子IL-6的生成，促進(jìn)抗炎因子IL-l0的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，在T1、T2時(shí)D1和D2組的IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組；非甾體抗炎藥在鎮(zhèn)痛方面存在封頂效應(yīng)，D1和D2組在T1、T2時(shí)IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與氟比洛芬酯在抗炎方面也封頂效應(yīng)有關(guān)，并不表現(xiàn)出隨著劑量增加抗炎效果加強(qiáng)?？梢娦g(shù)中注射氟比洛芬酯，抑制了術(shù)中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α釋放，D1、D2組患者炎性因子升高的幅度不大，降低了術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度。綜上所述，氟比洛芬酯通過抑制 PG 的合成, 減輕炎癥反應(yīng), 降低了炎性細(xì)胞因子水平，在平衡細(xì)胞因子方面起重要作用，從而減輕止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-21）

endprint

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后2h（T2）時(shí)采集靜脈血5mL，離心取血清 -20℃保存，采用雙抗體夾心ELISA法測定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者一般資料和止血帶充氣時(shí)間比較

6例患者因止血帶使用時(shí)間< 60min，1例患者因止血帶使用時(shí)間>90min剔除本研究，其中C組3例，D1組2例，D2組2例。三組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重和止血帶使用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和止血帶充氣時(shí)間的比較(x±s)

2.2三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較

三組患者術(shù)前血漿MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均處于低水平；三組患者在T1、T2時(shí)的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時(shí)（P<0.05）；三組患者組內(nèi)在T1與T2時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1、T2時(shí)D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組（P<0.05）。D1和D2組在T1、T2時(shí)SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）血漿MDA濃度在T1和T2時(shí)D2組明顯低于D1組（P<0.05）。見表 2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較(x±s)

注：與C組相同時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP <0.05）;與D1組相同時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（bP <0.05）；與T0比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（cP <0.05）

3討論

對于下肢骨科手術(shù)來說，手術(shù)本身就是一種傷害性刺激，能夠引起外周組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子，可激活炎性反應(yīng)系統(tǒng)，使多種炎性因子釋放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血帶引起的缺血再灌注損傷可使中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞經(jīng)血管內(nèi)皮遷徙增加，造成組織損傷，進(jìn)一步刺激炎性因子釋放，從而對機(jī)體造成更大的影響。因此，適當(dāng)應(yīng)用抗炎性藥物治療，對缺血再灌注患者的恢復(fù)有重要的影響。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的新型的非甾體類抗炎藥物，其脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的釋放，具有靶向治療作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反應(yīng)是導(dǎo)致肢體缺血再灌注損傷的主要病理生理機(jī)制[3]。氧自由基主要通過脂質(zhì)過氧化對細(xì)胞造成損害，MDA是過氧化脂質(zhì)的一類終末代謝產(chǎn)物，測定MDA含量可間接地反映氧自由基的代謝以及脂質(zhì)過氧化引起的再灌注損傷的程度。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質(zhì)，它在清除氧自由基、防止氧自由基破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能、保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷方面具有非常重要的作用[4]。有實(shí)驗(yàn)證明，SOD在缺血再灌注后的表達(dá)隨時(shí)間的推移不斷升高，12h左右達(dá)到峰值[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組T1~2點(diǎn)的MDA濃度與T0時(shí)比較明顯升高，說明止血帶所造成的缺血再灌注對機(jī)體的損傷確實(shí)存在，缺血再灌注后機(jī)體的氧化與抗氧化平衡失調(diào)，SOD的活性降低，自由基大量生成，從而對人體的細(xì)胞產(chǎn)生損害，不利于術(shù)后患肢的愈合。在T1~2時(shí)D1、D2組的SOD活性高于C組，而MDA濃度低于C組，D2組尤為明顯，可能與氟比洛芬酯的靶向性使藥物在炎癥部位聚集，從而起到保護(hù)細(xì)胞膜的作用有關(guān)。趙麗萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯通過抑制PG的合成, 減輕炎癥反應(yīng), 降低炎性細(xì)胞因子的水平，有較好的平衡細(xì)胞因子作用。

TNF-α主要功能是產(chǎn)生局部炎癥, 引起異常的生理反應(yīng)。IL-6和 IL-8是機(jī)體炎性反應(yīng)中重要的促炎性細(xì)胞因子。IL-6有強(qiáng)烈的致炎活性，可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加，致使大量炎性滲出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后損傷的嚴(yán)重程度，可監(jiān)測缺血再灌注損傷的病程[7]；IL-8是炎癥介質(zhì)，由單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，作為一種強(qiáng)特異性的中性粒細(xì)胞趨化因子，可促使中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應(yīng)。張靜等[8]將氟比洛芬酯用于消化道腫瘤手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其除能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還能明顯減少患者術(shù)后IL-6的產(chǎn)生，減輕炎性反應(yīng)。體外研究提示，IL-6 的釋放與細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加有關(guān)，PG可提高炎癥細(xì)胞內(nèi)的cAMP, 非甾體抗炎藥通過減少PG的生成, 從而抑制了IL-6的釋放[9],此外非甾體抗炎藥還可能通過抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在轉(zhuǎn)錄水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除經(jīng)以上途徑影響細(xì)胞因子合成與釋放，發(fā)揮免疫保護(hù)作用，研究發(fā)現(xiàn)，它還可通過TRPC6/CREB通路，明顯減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷[11]。

研究表明[12]，術(shù)前靜脈給予氟比洛芬酯注射液，對于全身麻醉下行后路脊柱手術(shù)的患者，可更好減少術(shù)后炎癥細(xì)胞因子IL-6的生成，促進(jìn)抗炎因子IL-l0的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，在T1、T2時(shí)D1和D2組的IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組；非甾體抗炎藥在鎮(zhèn)痛方面存在封頂效應(yīng)，D1和D2組在T1、T2時(shí)IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與氟比洛芬酯在抗炎方面也封頂效應(yīng)有關(guān)，并不表現(xiàn)出隨著劑量增加抗炎效果加強(qiáng)?？梢娦g(shù)中注射氟比洛芬酯，抑制了術(shù)中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α釋放，D1、D2組患者炎性因子升高的幅度不大，降低了術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度。綜上所述，氟比洛芬酯通過抑制 PG 的合成, 減輕炎癥反應(yīng), 降低了炎性細(xì)胞因子水平，在平衡細(xì)胞因子方面起重要作用，從而減輕止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷。

[參考文獻(xiàn)]

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[5]張江鋒，覃曉，李酷，等. 大鼠肢體缺血再灌注不同時(shí)段相關(guān)炎性介質(zhì)的表達(dá)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2011，9（2）：1-3.

[6]趙麗萍，汪福洲，錢燕寧. 氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛對血漿細(xì)胞因子和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2008, 24（8）:701-703.

[7]張海榮，曹璽，帥訓(xùn)軍，等.阿芬太尼預(yù)處理對下肢缺血再灌注患者外周血白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10及其mRNA表達(dá)的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（24）:106-108.

[8]張靜，崔蘇揚(yáng)，汪小海，等.氟比洛芬酯注射液對消化道腫瘤手術(shù)后炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(5):382-384.

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[11]林云，張建成，陳方，等.氟比洛芬酯對局灶性腦缺血再灌注大鼠皮質(zhì)磷酸化環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白表達(dá)的上調(diào)作用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013, 30(2):303-305.

[12]常潘,張瑞芹.氟比洛芬酯抗炎及免疫保護(hù)研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(10):937-938.

（收稿日期：2014-03-21）

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1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后2h（T2）時(shí)采集靜脈血5mL，離心取血清 -20℃保存，采用雙抗體夾心ELISA法測定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者一般資料和止血帶充氣時(shí)間比較

6例患者因止血帶使用時(shí)間< 60min，1例患者因止血帶使用時(shí)間>90min剔除本研究，其中C組3例，D1組2例，D2組2例。三組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重和止血帶使用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和止血帶充氣時(shí)間的比較(x±s)

2.2三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較

三組患者術(shù)前血漿MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均處于低水平；三組患者在T1、T2時(shí)的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時(shí)（P<0.05）；三組患者組內(nèi)在T1與T2時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1、T2時(shí)D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組（P<0.05）。D1和D2組在T1、T2時(shí)SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）血漿MDA濃度在T1和T2時(shí)D2組明顯低于D1組（P<0.05）。見表 2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較(x±s)

注：與C組相同時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP <0.05）;與D1組相同時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（bP <0.05）；與T0比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（cP <0.05）

3討論

對于下肢骨科手術(shù)來說，手術(shù)本身就是一種傷害性刺激，能夠引起外周組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子，可激活炎性反應(yīng)系統(tǒng)，使多種炎性因子釋放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血帶引起的缺血再灌注損傷可使中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞經(jīng)血管內(nèi)皮遷徙增加，造成組織損傷，進(jìn)一步刺激炎性因子釋放，從而對機(jī)體造成更大的影響。因此，適當(dāng)應(yīng)用抗炎性藥物治療，對缺血再灌注患者的恢復(fù)有重要的影響。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的新型的非甾體類抗炎藥物，其脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的釋放，具有靶向治療作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反應(yīng)是導(dǎo)致肢體缺血再灌注損傷的主要病理生理機(jī)制[3]。氧自由基主要通過脂質(zhì)過氧化對細(xì)胞造成損害，MDA是過氧化脂質(zhì)的一類終末代謝產(chǎn)物，測定MDA含量可間接地反映氧自由基的代謝以及脂質(zhì)過氧化引起的再灌注損傷的程度。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質(zhì)，它在清除氧自由基、防止氧自由基破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能、保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷方面具有非常重要的作用[4]。有實(shí)驗(yàn)證明，SOD在缺血再灌注后的表達(dá)隨時(shí)間的推移不斷升高，12h左右達(dá)到峰值[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組T1~2點(diǎn)的MDA濃度與T0時(shí)比較明顯升高，說明止血帶所造成的缺血再灌注對機(jī)體的損傷確實(shí)存在，缺血再灌注后機(jī)體的氧化與抗氧化平衡失調(diào)，SOD的活性降低，自由基大量生成，從而對人體的細(xì)胞產(chǎn)生損害，不利于術(shù)后患肢的愈合。在T1~2時(shí)D1、D2組的SOD活性高于C組，而MDA濃度低于C組，D2組尤為明顯，可能與氟比洛芬酯的靶向性使藥物在炎癥部位聚集，從而起到保護(hù)細(xì)胞膜的作用有關(guān)。趙麗萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯通過抑制PG的合成, 減輕炎癥反應(yīng), 降低炎性細(xì)胞因子的水平，有較好的平衡細(xì)胞因子作用。

TNF-α主要功能是產(chǎn)生局部炎癥, 引起異常的生理反應(yīng)。IL-6和 IL-8是機(jī)體炎性反應(yīng)中重要的促炎性細(xì)胞因子。IL-6有強(qiáng)烈的致炎活性，可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加，致使大量炎性滲出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后損傷的嚴(yán)重程度，可監(jiān)測缺血再灌注損傷的病程[7]；IL-8是炎癥介質(zhì)，由單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，作為一種強(qiáng)特異性的中性粒細(xì)胞趨化因子，可促使中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應(yīng)。張靜等[8]將氟比洛芬酯用于消化道腫瘤手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其除能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還能明顯減少患者術(shù)后IL-6的產(chǎn)生，減輕炎性反應(yīng)。體外研究提示，IL-6 的釋放與細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加有關(guān)，PG可提高炎癥細(xì)胞內(nèi)的cAMP, 非甾體抗炎藥通過減少PG的生成, 從而抑制了IL-6的釋放[9],此外非甾體抗炎藥還可能通過抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在轉(zhuǎn)錄水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除經(jīng)以上途徑影響細(xì)胞因子合成與釋放，發(fā)揮免疫保護(hù)作用，研究發(fā)現(xiàn)，它還可通過TRPC6/CREB通路，明顯減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷[11]。

研究表明[12]，術(shù)前靜脈給予氟比洛芬酯注射液，對于全身麻醉下行后路脊柱手術(shù)的患者，可更好減少術(shù)后炎癥細(xì)胞因子IL-6的生成，促進(jìn)抗炎因子IL-l0的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，在T1、T2時(shí)D1和D2組的IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組；非甾體抗炎藥在鎮(zhèn)痛方面存在封頂效應(yīng)，D1和D2組在T1、T2時(shí)IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與氟比洛芬酯在抗炎方面也封頂效應(yīng)有關(guān)，并不表現(xiàn)出隨著劑量增加抗炎效果加強(qiáng)。可見術(shù)中注射氟比洛芬酯，抑制了術(shù)中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α釋放，D1、D2組患者炎性因子升高的幅度不大，降低了術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度。綜上所述，氟比洛芬酯通過抑制 PG 的合成, 減輕炎癥反應(yīng), 降低了炎性細(xì)胞因子水平，在平衡細(xì)胞因子方面起重要作用，從而減輕止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷。

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[8]張靜，崔蘇揚(yáng)，汪小海，等.氟比洛芬酯注射液對消化道腫瘤手術(shù)后炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(5):382-384.

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[10]Fiebich BL, Hofer TJ, Lieb K. The non-steroidal anti-inflammatory drug tepoxalin inhibits interleukin-6 and alpha 1-anti-chymotrypsin synthesis in astrocytes by preventing degradation of I kappaB-alpha[J]. Neuropharmacology, 1999, 38（9）: 1325-1333.

[11]林云，張建成，陳方，等.氟比洛芬酯對局灶性腦缺血再灌注大鼠皮質(zhì)磷酸化環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白表達(dá)的上調(diào)作用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013, 30(2):303-305.

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（收稿日期：2014-03-21）

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