朱亞東

乳腺癌是女性常見的、治療效果相對(duì)較好的癌癥之一，患者的生存率與腫瘤大小、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，激素受體狀態(tài)等有關(guān)，其中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是腫瘤分期的依據(jù)，也是選擇術(shù)后治療方案的重要依據(jù)之一[1-2]。本次研究回顧性分析我院行乳腺癌手術(shù)并腋窩淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，評(píng)估腋窩淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)目對(duì)乳腺癌術(shù)后無瘤生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2011年12月在我科經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，排除病例不完整以及失訪患者，共計(jì)138例納入本次研究。患者年齡27～75歲，中位年齡47歲，年齡<60歲116例，>60歲22例；TNM分期：Ⅰ期33例(23.9%)，Ⅱ期71例(51.4%)，Ⅲ期34例(24.6%)；術(shù)后病理為浸潤性導(dǎo)管癌126例(91.3%)，浸潤性小葉癌3例(2.1%)，其他類型浸潤癌9例(6.5%)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性62例(44.9%)，其中32例(23.1%)有1～3個(gè)淋巴結(jié)陽性，18例(13.0%)有4～9個(gè)淋巴結(jié)陽性，12例(8.6%)有超過9個(gè)淋巴結(jié)陽性；76例腋窩淋巴結(jié)陰性(55.1%)。

1.2 研究方法

門診復(fù)查或電話隨訪生存情況，以腫瘤復(fù)發(fā)，如局部復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或患者死亡為隨訪終點(diǎn)事件。末次隨訪截止至2013年5月，中位隨訪時(shí)間53個(gè)月。根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移分為腋窩淋巴結(jié)陽性組(n=62)和腋窩淋巴結(jié)陰性組(n=76)，根據(jù)不同分組將年齡、腫瘤大小，TNM分期，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，ER、PR、HER-2狀態(tài)，化療，放療，內(nèi)分泌治療等進(jìn)行分析，觀察上述因素對(duì)無瘤生存時(shí)間的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從手術(shù)之日開始計(jì)算無瘤生存時(shí)間，無瘤生存時(shí)間采用 Kaplan-Meier 法，Log-rank 檢驗(yàn)比較差異，單因素及Logistic多因素回歸分析影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)á=0.05，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者5年無瘤生存率的比較

淋巴結(jié)陰性患者5年總生存率為90.7%，5年無瘤生存率為86.7%；淋巴結(jié)陽性患者5年總生存率為72.6%，5年無瘤生存率為64.7%。淋巴結(jié)陰性患者與陽性患者5年生存率和無瘤生存率間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 腋窩淋巴結(jié)陽性患者5年無瘤生存率的影響因素分析

單因素分析提示淋巴結(jié)陽性數(shù)目，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，ER、PR、HER-2狀態(tài)與腋窩淋巴結(jié)陽性患者的5年無瘤生存率有關(guān)，Logistic多因素回歸分析提示淋巴結(jié)陽性數(shù)目，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，HER-2狀態(tài)是腋窩淋巴結(jié)陽性患者5年無瘤生存率的危險(xiǎn)因素。見表1、見表2。

2.3 腋窩淋巴結(jié)陰性患者5年無瘤生存率的影響因素分析

單因素分析提示腫瘤大小，ER狀態(tài)，HER-2狀態(tài)與腋窩淋巴結(jié)陰性患者的5年無瘤生存率有關(guān)，Logistic多因素回歸分析提示HER-2是腋窩淋巴結(jié)陰性患者5年無瘤生存率的主要危險(xiǎn)因素。見表3、表4。

表1 腋窩淋巴結(jié)陽性患者5年無瘤生存率的單因素分析

表2 腋窩淋巴結(jié)陽性患者5年無瘤生存率的Logistic多因素回歸分析

表3 腋窩淋巴結(jié)陰性患者5年無瘤生存率的單因素分析

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌術(shù)后無瘤生存時(shí)間的主要影響因素之一[3-4]，我們對(duì)比2組患者的5年無瘤生存時(shí)間，腋窩淋巴結(jié)陽性組顯著低于腋窩淋巴結(jié)陰性組患者，而一旦發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)陽性，其陽性數(shù)目以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均可對(duì)治療方案、預(yù)后判斷產(chǎn)生重要的影響。我們?cè)诜治?組患者5年無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn)，無論腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，HER-2狀態(tài)均可影響患者的預(yù)后，與其他學(xué)者研究結(jié)果相符[5-6]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目需10個(gè)以上才能較好地排除檢測(cè)結(jié)果的假陰性，本次研究對(duì)所有患者淋巴結(jié)清掃均超過10個(gè)，部分患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目超過15個(gè)，從而發(fā)現(xiàn)部分發(fā)生微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，排除假陰性的可能。Kuru[7]認(rèn)為淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者淋巴結(jié)清掃的數(shù)目超過15個(gè)可改善預(yù)后生存率，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可作為乳腺癌局部復(fù)發(fā)以及總生存率的預(yù)測(cè)因子，轉(zhuǎn)移率越高預(yù)后越差[8-9]。在腋窩淋巴結(jié)陽性組中，清掃數(shù)目超過15個(gè)的患者無瘤生存時(shí)間高于清掃數(shù)目低于15個(gè)的患者，而清掃數(shù)目增加在一定程度上可縮小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，提示淋巴結(jié)清掃數(shù)目可影響腋窩淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后，通過清掃更多的淋巴結(jié)可降低腋窩淋巴結(jié)陽性患者局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度。我們認(rèn)為，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陽性的患者應(yīng)相對(duì)增加清掃、檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目，NCCN以及 ASCO指南中均認(rèn)為前哨淋巴結(jié)陽性患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃。但也有部分學(xué)者認(rèn)為并不是所有淋巴結(jié)陽性患者均應(yīng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，例如前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移者未行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其局部控制率以及預(yù)后生存率也未受影響[10]。

大量臨床研究及相關(guān)分析指出[11]腋窩淋巴結(jié)清掃及檢測(cè)數(shù)目對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽性患者預(yù)后有影響，但并不會(huì)影響腋窩淋巴結(jié)陰性患者的無病生存率。美國大學(xué)外科腫瘤學(xué)組對(duì)乳腺癌T1～T2期臨床特征相似的患者進(jìn)行分組隨訪，中位隨訪6.3年，全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與單獨(dú)行前哨淋巴結(jié)活檢的5年總生存率分別為91.8%和92.5%，5年無瘤生存率分為82.2%和83.9%，5年總生存率和無瘤生存率無顯著差異，該結(jié)果提示腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢不會(huì)影響乳腺癌淋巴結(jié)陰性患者的預(yù)后。還有學(xué)者指出，對(duì)于未行淋巴結(jié)清掃的淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者，可在術(shù)后通過化療、內(nèi)分泌治療等手段，消除淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移帶來的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

綜上所述，腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、HER-2是乳腺癌患者5年無瘤生存率的重要影響因素，增加淋巴結(jié)清掃、檢測(cè)數(shù)目可改善腋窩淋巴結(jié)陽性患者的5年無瘤生存率，但對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者無顯著影響，甚至可能增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

表4 腋窩淋巴結(jié)陰性患者5年無瘤生存率的Logistic多因素回歸分析

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