經(jīng)左、右胸兩種不同的手術(shù)入路對(duì)食管中下段癌療效的影響

黃 建 李仙娥 匡?？?黃傳生 何枝生 王歡元

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，根治性手術(shù)是治愈食管癌的有效手段。手術(shù)入路選擇，能提升手術(shù)切除率與手術(shù)治療效果。兩種手術(shù)入路受左右胸不同解剖結(jié)構(gòu)的影響，其手術(shù)創(chuàng)傷以及淋巴結(jié)清掃的范圍存在一定差異。由于缺乏經(jīng)左右胸手術(shù)的前瞻性研究證據(jù)，這兩種入路對(duì)胸中段食管鱗癌手術(shù)療效的具體影響尚無(wú)法明確。本研究通過(guò)隨機(jī)比較的方法，擬評(píng)估經(jīng)左胸或右胸入路手術(shù)治療可切除胸部中下段食管癌的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：①病理確診為胸中下段食管鱗癌；②手術(shù)完整切除(R0)；③未行新輔助或輔助治療；④無(wú)其他腫瘤病史。2010年3月-2013年12月，我治療組共收治符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的食管中下段癌患者60例。男性46例，女性14例，年齡38～71歲，平均56.8歲?；颊卟∽冮L(zhǎng)度2～6 cm；病變部位：食管中段48例，食管下段12例；T1期4例，T2期16例，T3期27例，T4期13例；屬于鱗癌患者共有60例。按患者床位單、雙號(hào)隨機(jī)分組，行左右胸不同手術(shù)入路：?jiǎn)翁?hào)病床(右胸組)為研究組，雙號(hào)病床(左胸組)為對(duì)照組。右胸組腫瘤位于食管中段25例，下段7例；左胸組腫瘤位于食管中段23例，下段5例。

1.2 方法

比較2組手術(shù)基本情況、手術(shù)并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃情況、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式的差異。左胸組：取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，游離胸段食管，清掃胸部腫大淋巴結(jié)。再經(jīng)膈游離胃，保留胃大彎血管弓，清掃腹野淋巴結(jié)，并將胃經(jīng)食取斜管床提至胸腔，行主動(dòng)脈弓上食管、胃吻合術(shù)4例，左頸部吻合術(shù)(黏膜瓣吻合)28例。左胸淋巴結(jié)清掃范圍：主動(dòng)脈下(5)、隆突下(7)、食管周圍(8)、肺韌帶(9)、賁門旁(16)、胃左(17)。右胸組：患者取斜臥位，搖床至仰臥位，另取上腹正中切口，臥游離胃，保留胃大彎血管弓，清掃腹部腫大淋巴結(jié)，并將胃經(jīng)右側(cè)胸腔，再搖床至患者為左側(cè)臥位，右第4、5肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸，游離食管，清掃胸部腫大淋巴結(jié)；行胸頂食管、胃吻合21例，或?qū)⑽阁w經(jīng)食管床提至頸部，行頸段食管、胃吻合(黏膜瓣吻合)11例，同時(shí)切除左頸術(shù)野的淋巴結(jié)。右胸淋巴結(jié)清掃范圍：右上縱隔氣管旁(2R)、后縱隔(3P)、下氣管旁(4R)、隆突下(7)、食管周圍(8)、肺韌帶(9)、賁門旁(16)、胃左(17)。

術(shù)后患者病變?cè)赥2期以上行術(shù)后輔助化療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量

左胸組、右胸組平均手術(shù)時(shí)間分別為(189.2±46.9)min、(263.6±43.7)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。左胸組平均失血量(289.0±65.0)ml，右胸組為(330.0±55.0)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 淋巴結(jié)清掃

左胸組平均清掃淋巴結(jié)(12±5)枚，右胸組(18±10)枚,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.001)。其中，左胸組、右胸組平均清掃胸野淋巴結(jié)分別為(7±5)枚、(10±5)枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。以下為胸野淋巴結(jié)各區(qū)域的淋巴結(jié)清掃情況：①左胸組、右胸組平均清掃胸上段食管旁及臨近區(qū)域淋巴結(jié)(包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁及氣管旁)分別為(1±2)枚、(3±2)枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；②胸內(nèi)氣管旁組：左胸組為0，右胸組為(1±2)枚。③左胸組、右胸組平均清掃胸中段食管旁及臨近區(qū)域淋巴結(jié)(包括胸導(dǎo)管旁及主動(dòng)脈旁)分別為(5±3)枚、(6±4)枚，P=0.200；④左胸組、右胸組平均清掃胸下段食管旁及臨近區(qū)域淋巴結(jié)(包括膈肌旁及下肺韌帶旁)平均為(1±2)枚、(2±2)枚，P=0.067。淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移差異較大的區(qū)域淋巴結(jié)為右側(cè)喉返神經(jīng)旁組、左側(cè)喉返神經(jīng)旁組及胸內(nèi)氣管旁組；腹野淋巴結(jié)分別為(4±3)枚、(5±3)枚，P=0.028。見表1。

表1 2組淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

左胸組并發(fā)癥總發(fā)生率32.1%，右胸組為43.7%，P<0.001。各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2。

表2 2組手術(shù)并發(fā)癥比較/例

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

2組患者生存時(shí)間及腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移見表3。2組患者局部復(fù)發(fā)率比較，P=0.013;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，P=0.027，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者生存時(shí)間及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較

3 討論

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，位居世界惡性腫瘤死因的第八位。我國(guó)食管癌賁門癌發(fā)病率與病死率不斷升高[1]，目前，食管癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。由于手術(shù)后，患者在2～3年后復(fù)發(fā)率較高，80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占一半以上，因此，手術(shù)治療食管癌也一直沒(méi)有得到良好的臨床效果[2]。選擇合適手術(shù)入路，有利于完整切除原發(fā)灶及清掃淋巴結(jié)，左胸只有1個(gè)切口及1個(gè)體位，右胸有2個(gè)或3個(gè)切口，左胸手術(shù)創(chuàng)傷小，左胸組在手術(shù)操作時(shí)間、出血量、輸血量較右胸組均有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)并發(fā)癥右胸入路也較左胸入路多。但食管癌外科手術(shù)根治的徹底與否，直接影響到術(shù)后生存率，而淋巴結(jié)清掃的徹底性同樣是影響食管癌外科治療效果的決定因素，尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁及氣管旁淋巴結(jié)。有研究表明，該區(qū)域正是胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要區(qū)域[3]。由于左胸入路受主動(dòng)脈弓及其分支等解剖結(jié)構(gòu)的阻擋，無(wú)法滿意清掃氣管旁及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。相反，右胸入路加上腹正中切口可取得胸野及腹野區(qū)域淋巴結(jié)的暴露、清掃,并且經(jīng)腹正中切口可以取得腹部結(jié)構(gòu)的良好暴露而無(wú)需切開膈肌。本研究對(duì)2組清掃淋巴結(jié)結(jié)果比較，右胸組明顯優(yōu)于左胸組。本組接近一半的患者在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道[4]相近，無(wú)論經(jīng)左胸、還是右胸，均以淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為主。但本研究顯示右胸路徑對(duì)縱隔淋巴結(jié)的徹底清掃，能夠有效降低淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。

綜上所述，在食管癌手術(shù)治療中，手術(shù)入路影響生存率及并發(fā)癥，對(duì)于胸中段食管鱗癌，經(jīng)右胸手術(shù)并行擴(kuò)大范圍的縱隔淋巴結(jié)清掃能夠有效提高食管癌療效。

[1] 侯殿臣,王曉斌,周忠杰,等.老年食管癌賁門癌的外科治療(附136例)〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43(12)：1446-1447.

[2] 楊瑞光,蔣 科,張錄民,等.食管、賁門癌手術(shù)入路探討(附667例報(bào)告)〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊),2009,11(15):117-118.

[3] Akiyama H，Tsurumaru M，Udagawa H，et al.Radical lymphnode dissection for cancer of the thoracic esophagus〔J〕.Ann Surg,1994,220(3)：364-372；discussion 372-373.

[4] 薛恒川，吳昌榮，張振斌，等.胸段食管癌胸腹二區(qū)淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移規(guī)律〔J〕.癌癥，2007，26(9)：1020-1024.