李 誠 陳肖沛 況成國

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)是早期食管癌首選和主要的治療方式之一。傳統(tǒng)食管癌手術(shù)方式是將胃上提至胸腔、頸部與食管殘端吻合，既往研究報(bào)道術(shù)后胃腔擴(kuò)張，胸腔粘連等因素可影響肺功能，而且術(shù)后并發(fā)癥較多，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、肺不張、心律失常等[1]。雖然改善手術(shù)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛、合理鍛煉改善膈肌及肺泡功能有利于早期恢復(fù)肺功能，降低心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，但仍難以降低吻合口狹窄、吻合口瘺的發(fā)生率[2]。管狀胃是指術(shù)中保留胃大彎側(cè)組織，裁截胃小彎側(cè)，保留胃體寬度大約4～6 cm的一種重塑消化道方式，我科采用直線型縫合器重塑管狀胃在食管癌手術(shù)中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)比較直線型縫合器重塑管狀胃與手工吻合的手術(shù)效果，分析不同吻合方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2012年10月我科手術(shù)治療的胸段食管癌患者為研究對(duì)象，均有完整的病例資料，消化道鋇餐造影，胸部 CT 及胃鏡病理組織活檢確診為食管癌，且排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能可耐受手術(shù)。根據(jù)消化道重建方式將52例手工吻合納入對(duì)照組，40例經(jīng)器械吻合納入觀察組，術(shù)后病理結(jié)果鱗癌77例，腺癌12例，鱗腺癌3例。2組患者手術(shù)前、后均未接受放、化療。觀察組男性23例，女性17例，平均年齡為(58.2±6.1)歲，病灶位于食管上段9例，中段25例，下段6例，腫瘤分期Ⅰ、Ⅱ期19例，Ⅲ期21例；對(duì)照組男性31例，女性21例，平均年齡為(57.0±7.4)歲，病灶位于食管上段10例，中段31例，下段9例，腫瘤分期Ⅰ、Ⅱ期25例，Ⅲ期27例；2組患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方式

麻醉均為氣管插管全身麻醉，上段、中上段病例采用左頸、右胸前外、上腹正中切口食管癌根治及胃食管頸部吻合術(shù)；中段食管癌采用右胸、上腹切口食管癌根治及胃食管胸頂吻合術(shù)；下段采用左胸切口食管癌根治及胃食管弓上吻合術(shù)，所有患者均作區(qū)域淋巴結(jié)清掃。術(shù)中制作管狀胃：離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，保留右側(cè)動(dòng)、靜脈，并在其外側(cè)切斷大網(wǎng)膜，以胃角、胃大彎作平行曲線，距胃大彎側(cè)約4～5 cm，距腫瘤上側(cè)緣5～8 cm離斷食管，殘端置于胃底前，直線切割閉合器兩端分別置入胃、食管相應(yīng)部位，沿平行線切除賁門、胃小彎，1號(hào)線間斷縫合加固切割釘交界處，然后間斷縫合漿肌層，關(guān)閉小彎側(cè)形成管狀胃。對(duì)照組采用手工吻合，游離過程相同，胃大部切除、胃食管吻合均采用1號(hào)絲線間斷內(nèi)翻縫合；術(shù)畢置閉式引流管，逐層關(guān)閉各切口。所有患者經(jīng)鼻胃管減壓，術(shù)后2～3 d 即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后5 d試飲水，30～50 ml每次，如無不適，逐漸過渡直至正常飲食。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后定期隨訪，記錄患者進(jìn)食主觀感受，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、胸胃排空障礙、吻合口狹窄、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染等。經(jīng)鋇餐造影、纖維電子胃鏡檢查提示吻合口直徑小于 1 cm提示吻合口狹窄。進(jìn)食半流食不暢，胸骨后燒灼感、噯氣反酸、平臥位加重，鋇餐檢查倒立30°有反流征提示反流性食管炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后立即均拔除氣管插管，無患者需呼吸機(jī)輔助呼吸，隨訪12個(gè)月無死亡或失訪病例。所有患者術(shù)中未出現(xiàn)胃張力過大吻合失敗，均一次性順利完成；2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間無顯著差異，但觀察組吻合時(shí)間低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1例患者胃前壁縫合處發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)充分引流后痊愈，對(duì)照組4例吻合口瘺，其中 1例行空腸造瘺；對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者反流性食管炎發(fā)生率無顯著差異，但對(duì)照組吻合口狹窄率顯著高于觀察組(P<0.05)，2組吻合口狹窄患者均可通過胃鏡擴(kuò)張解除，見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

注：*為與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

食管胃機(jī)械吻合操作可在直視下進(jìn)行，在熟悉食管、胃周圍解剖的前提下，機(jī)械吻合操作時(shí)間短，從而降低了整體手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，本研究中觀察組吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，提示吻合器輔助可降低手術(shù)時(shí)間，有助于術(shù)后康復(fù)；另外，直線型縫合器重塑管狀胃符合解剖、生理要求，最大限度的延長了消化道長度，我們?cè)谛g(shù)中觀察大約可延長5～8 cm，而且不會(huì)顯著增加殘端張力，可滿足胸、頸部食管癌殘端無張力吻合的要求[3-4]。本次手術(shù)中未出現(xiàn)吻合失敗病例，提示該方式適用范圍較廣、安全性較高，可很好的解決吻合口張力和血供問題。

既往研究認(rèn)為張力過大、存留組織受力不均勻或局部血液循環(huán)障礙是引起術(shù)后吻合口瘺的主要原因，由于重塑管狀胃僅需離斷胃小彎、賁門、部分胃底的動(dòng)靜脈，并不離斷胃大彎側(cè)的血供，血液重新分配后可充分保證存留組織的血供，但本次研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)中手工吻合后吻合口瘺的發(fā)生率顯著高于觀察組，提示機(jī)械吻合可降低吻合口瘺發(fā)生率。我們認(rèn)為這可能與下面兩個(gè)因素有關(guān)：①手工吻合受術(shù)者操作的影響，可出現(xiàn)食管、胃黏膜卷曲或粘膜對(duì)合不齊，縫線過密，打結(jié)過緊等情況，而切割縫合器的縫釘呈雙排交叉，釘合穩(wěn)定、牢固，吻合過程組織受力均勻，降低了胃、食管殘端黏膜閉合不嚴(yán)密的風(fēng)險(xiǎn)[5]。②小彎側(cè)胃殘端面容易發(fā)生局部缺血，應(yīng)用直線型切割縫合器可根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)切割曲線，術(shù)中我們控制管狀胃的寬度一般距胃大彎3～5 cm，避免距離過小或張力太大影響胃底血供。既往有研究報(bào)道手工吻合時(shí)可能出現(xiàn)食管、胃黏膜對(duì)位不齊、內(nèi)翻過度等，而吻合器吻合可有效避免上述風(fēng)險(xiǎn)，組織反應(yīng)輕，無手工吻合的漏針現(xiàn)象，可降低術(shù)后吻合口瘺和吻合口出血等并發(fā)癥，本次研究與之相符[6]。

吻合口狹窄是另一常見的并發(fā)癥，既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為1%～17%[7-8]，一般以頸部吻合口狹窄發(fā)生多見。狹窄發(fā)生的原因主要與吻合口感染、手術(shù)操作、術(shù)后吻合口瘺、愈合瘢痕等因素有關(guān)。本次研究中觀察組吻合口狹窄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其原因可能與對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率較高，術(shù)后瘢痕性愈合引起狹窄有關(guān)，而直線型縫合器吻合胃殘端無需漿肌層包埋，表面光滑，有利于降低包埋影響胃管內(nèi)徑引起術(shù)后狹窄。本次研究中觀察組中1例出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄，可能與吻合器型號(hào)有關(guān)，術(shù)中需根據(jù)食管管徑大小選用適宜的吻合器，頸部一般用23號(hào)，弓上、胸頂大多采用26號(hào)，弓下吻合或少數(shù)管擴(kuò)張患者多采用29號(hào)，亦有少數(shù)用26號(hào)吻合器[9-10]。

綜上所述，食管癌根治術(shù)采用直線型縫合器重塑管狀胃替代食管可有效縮短手術(shù)時(shí)間，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下簡化操作，同時(shí)降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率，有利于提高術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

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[10] 閆 明，陳宇航，劉先本，等.管狀吻合器在食管癌頸部吻合中的改進(jìn)劑應(yīng)用體會(huì)〔J〕.癌癥，2009,28(7)：768-770.