劉 洪

膽結(jié)石是一種十分常見的外科疾病，最直接最有效的治療方法就是切除膽囊。上世紀(jì)90年代，Capron[1]首次報(bào)道了切除膽囊會(huì)增加結(jié)腸癌的發(fā)病率，隨后，大部分的理論都支持膽結(jié)石是結(jié)腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近些年有學(xué)者指出切除膽囊后，造成膽汁返流入十二指腸及胃的幾率增多，膽汁還會(huì)對(duì)胃黏膜造成嚴(yán)重的損傷從而導(dǎo)致胃炎的發(fā)生，慢性胃炎會(huì)進(jìn)一步刺激胃黏膜細(xì)胞過度增生從而產(chǎn)生癌變[2]。因此，有些學(xué)者認(rèn)為膽囊切除術(shù)可能是胃癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但缺乏有力相關(guān)報(bào)道[3]。本研究選取我院收治的259例胃癌患者及收集同時(shí)期于我院體檢中心進(jìn)行體檢的260例健康人群的詳細(xì)的臨床資料進(jìn)行對(duì)比性的回顧性分析，旨在進(jìn)一步探討胃癌、膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年1月-2013年10月間收治的259例胃癌患者作為觀察組，其中男性134例，女性125例；年齡24～85歲之間，平均年齡(53.7±3.4)歲。同時(shí)收集同時(shí)期于我院體檢中心進(jìn)行體檢的260例健康人群作為對(duì)照組，其中男性140例，女性120例；年齡28～84歲，平均(52.4±3.1)歲。2組患者在年齡、性別等基本資料方面對(duì)比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。胃癌患者均經(jīng)術(shù)后病理或內(nèi)鏡取組織病理確診證實(shí)，所有胃癌患者均無家族病史；膽結(jié)石診斷均由腹部B超檢查證實(shí)；膽囊切除術(shù)參閱既往病史。

1.2 方法

分析2組患者間膽結(jié)石患者以及行膽囊切除術(shù)患者的百分比的差異。將胃癌患者根據(jù)胃癌病理類型進(jìn)行分組，分析不同的胃癌病理類型之間膽結(jié)石發(fā)病率及膽囊切除術(shù)有無差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)比較

觀察組259例胃癌患者中既往有膽結(jié)石保守治療者、膽囊切除者分別為20例(7.8%)和19例(7.6%)；對(duì)照組共260例病例中有24例(9.2%)存在膽結(jié)石、既往有膽囊切除術(shù)病史，其中膽結(jié)石行保守治療18例(6.9%)，有膽囊切除術(shù)病史6例(2.3%)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示有膽囊切除術(shù)史的比例觀察組明顯高于健康對(duì)照組，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但膽結(jié)石保守治療患者所占比例2組組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示膽結(jié)石的發(fā)病率與胃癌的發(fā)病率之間并無明顯的關(guān)系，但膽囊切除術(shù)可能與胃癌的發(fā)病有一定的關(guān)系。

2.2 膽結(jié)石及膽囊切除術(shù)與胃癌臨床病理特征的關(guān)系

依照胃癌患者的年齡、腫瘤部位、病理類型等因素分成不同的亞組，觀察不同亞組中膽結(jié)石和膽囊切除術(shù)的差別，結(jié)果顯示，在不同亞組中膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示膽結(jié)石保守治療或手術(shù)治療與胃癌發(fā)生的年齡、部位、病理類型無明顯關(guān)系(表1)。

表1 胃癌組中不同因素構(gòu)成的小組之間膽結(jié)石及膽囊切除術(shù)的百分比比較

3 討論

膽結(jié)石是一種十分常見的膽道外科疾病，臨床上的發(fā)病率為6.8%，最有效的治療方式就是膽囊切除手術(shù)[4]。有研究證明，膽囊切除術(shù)是消化道腫瘤常見的危險(xiǎn)因素。目前已有研究證實(shí)膽囊切除術(shù)可以誘發(fā)大腸癌，而與胃癌的關(guān)系卻是鮮有報(bào)道[5]。

膽囊切除與胃癌的發(fā)病機(jī)制關(guān)系：①膽囊切除后膽汁不能集中存儲(chǔ)，奧狄括約肌一直比較松弛，膽液容易進(jìn)入胃腔，導(dǎo)致膽酸在胃內(nèi)顯著增加，可能是構(gòu)成胃癌發(fā)病的基礎(chǔ)。②膽囊切除術(shù)后的二次膽汁酸排泄量增加，誘發(fā)胃癌[6]。在國內(nèi)和國外，近年來，許多專家和學(xué)者對(duì)二次膽汁酸的致癌機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)二次膽汁酸中、石化膽酸、脫氧膽酸是增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。更多的學(xué)者提出的二次膽汁酸比例為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)有效指標(biāo)。膽汁酸也可誘導(dǎo)氧促進(jìn)前列腺素E2、胃癌細(xì)胞株、2環(huán)氧化酶表達(dá)并合成。前列腺素E能抑制細(xì)胞凋亡的免疫監(jiān)視功能，增加血管浸潤惡性細(xì)胞的功能。蛋白激酶C的基因表達(dá)依賴于2環(huán)氧化酶，是腫瘤形成的重要基因。氧膽汁酸也可以被轉(zhuǎn)換成20-甲基膽蒽，20-甲基膽蒽是強(qiáng)致癌的物質(zhì)，可以增加胃癌的發(fā)病[7]。事實(shí)證明，膽囊切除術(shù)后胃腔繼發(fā)膽汁酸濃度是比較高的，這可能與胃右血供豐富，有更好的能力來吸收膽汁酸，也間接證明了胃癌會(huì)增加腸道二次膽汁酸的濃度。③膽囊切除后脂肪、蛋白質(zhì)的消化一定程度受影響，可出現(xiàn)不規(guī)則腹瀉，慢性胃部炎癥刺激可致癌變。

雖然有許多研究表明，膽囊切除會(huì)增加胃癌的危險(xiǎn)性，但仍有學(xué)者持不同意見[8]。許多學(xué)者認(rèn)為，切除膽囊不會(huì)誘發(fā)胃癌。本研究發(fā)現(xiàn)有膽囊切除史的比例觀察組(7.6%)高于對(duì)照組(2.3%)，而膽結(jié)石發(fā)病率在2組之間并無明顯的區(qū)別，提示膽囊切除術(shù)可能是胃癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素，不過，膽結(jié)石的病史與胃癌的發(fā)生之間并無明顯關(guān)系[9]。隨后我們依照胃癌患者的年齡、腫瘤部位、病理類型等因素分成不同的亞組，觀察不同亞組中膽結(jié)石和膽囊切除術(shù)率的差別，結(jié)果顯示，在不同亞組中膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)患病率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此我們得出結(jié)論，膽結(jié)石或膽囊切除術(shù)病史與胃癌的發(fā)病年齡、部位、病理類型之間并無關(guān)系[10]。

綜上所述，膽囊切除后膽汁排泄的改變可能導(dǎo)致膽汁過多排入胃腔，長時(shí)間作用于胃黏膜使其發(fā)生病理改變而導(dǎo)致胃癌發(fā)生，但是膽結(jié)石或膽囊切除術(shù)是否為胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍需要大量可靠的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

[1] 何 磊,文 剛,涂從銀,等.67例胃癌合并膽囊結(jié)石同期手術(shù)的可行性分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2011,14(2):146-147.

[2] 呂新廳,李英杰,陳 濤,等.胃癌203例預(yù)后多因素分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(4):411-412.

[3] 束寬山,趙鐵軍.膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃癌六例報(bào)告〔J〕.腹部外科,2001,14(5):289-290.

[4] 張維祥,尹家俊,孟憲卿,等.胃癌根治術(shù)后并發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎臨床觀察〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(4):398-399.

[5] 吳國富,沈海山.膽囊切除者再發(fā)胃癌分析〔J〕.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,1997,9(8):363-364.

[6] 姜銀海.23例胃癌合并膽囊結(jié)石的手術(shù)治療分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2012,10(33):13.

[7] 錢葉本，權(quán)紅光.膽結(jié)石伴發(fā)胃癌的病因?qū)W探討〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1997,32(2):157-158.

[8] 保紅平,方登華,高瑞崗,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華普通外科雜志,2004,19(10):598-599.

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[10] 藺曉婷,劉風(fēng)鈴.進(jìn)展期胃癌新輔助放化療的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2011,26(5):540-542.