王凱亮，張 軍，韓 旸，李洪梅

(北京市煤炭總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100028)

認(rèn)知功能障礙又稱認(rèn)知功能衰退、認(rèn)知功能缺損或認(rèn)知殘疾，泛指各種程度的認(rèn)知功能受損，從輕度認(rèn)知功能損害(mild cognitive impairment，MCI)直到癡呆[1].近年來生活方式的的改變迅速，我國Ⅱ型糖尿病患病率仍在不斷快速升高.糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，可隨著病程遷延因引起認(rèn)知功能的損害全身血管系統(tǒng)損害導(dǎo)致卒中的發(fā)生，雖然糖尿病性認(rèn)知功能障礙的內(nèi)容仍有待完善，但近期的流行病學(xué)資料已顯示出糖尿病與認(rèn)知功能障礙有著密切聯(lián)系.本文通過討論關(guān)于Ⅱ型糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙的危險因素，早期干預(yù)糖尿病患者以阻止糖尿病認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及延緩糖尿病認(rèn)知功能的進(jìn)展.

1 資料與方法

1.1 對 象

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及 2006年歐洲阿爾茨海默病(AD)協(xié)會制定的MCI診斷程序[2]，收集2000年6月～2012年3月于我院內(nèi)分泌科住院的Ⅱ型糖尿病患者為調(diào)查對象，選擇Ⅱ型糖尿病MCI患者95例，Ⅱ型糖尿病無MCI者70例作為對照組.MCI組與對照組在年齡、性別上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)Ⅱ型DM患者并且符合WHO 1999年制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡55～80歲；3)所選患者均全部知情同意，自愿參加；4)主訴記憶減退,并經(jīng)知情者證實；5)客觀檢查存在輕度認(rèn)知功能障礙的證據(jù)23分<蒙特利爾認(rèn)知評估北京版量表(MoCA)<26分；6)總的認(rèn)知功能充分保存，簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental state examination，MMSE)量表至少24分；7) 完好的生活狀態(tài)，如工具性日常生活活動(Instrumental activities of daily living. IADL)得分≥16分；8)有良好的視覺和聽覺分辨力接受神經(jīng)心理學(xué)測試.

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)近3個月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥；嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭史；2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦梗死、腦出血或其他局灶性損傷的臨床依據(jù)；3)任何引起癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有嚴(yán)重頭外傷史伴有持續(xù)神經(jīng)功能缺損或已知的腦結(jié)構(gòu)異常；4)未簽署知情同意書者.

1.2 方 法

根據(jù)MoCA北京版量表將研究對象分為MCI組與對照組.并記錄糖尿病病程、既往史、個人史、并發(fā)癥情況，在禁食12 h后檢測HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素水平、血肌酐、尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽同醇(LDL-C)、尿微量白蛋白.

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)均以x±S表示.計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗；相關(guān)危險因素采用Logistic回歸分析.以P<0.05水準(zhǔn)作為有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能障礙組與對照組臨床資料的比較

MCI組較對照組糖尿病病程長(P<0.05)，MCI組HbA1c、空腹胰島素水平、TC、LDL-C水平、同型半胱氨酸水平、尿微量白蛋白明顯高于對照組(P<0.05)；兩組間BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、TG、HDL-C、肌酐、血尿酸、收縮壓、舒張壓間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1).

表1認(rèn)知障礙組與對照組臨床資料比較

項目 MCI NC P值例數(shù) 95 70BMI 25.13±4.56 24.76±5.92 0.243糖尿病病程/a 6.60±5.07 4.04±5.10 0.002 糖化血紅蛋白/% 9.27±2.44 7.61±1.86 0.006 空腹血糖/(mmol·L-1) 7.13±3.55 7.54±2.85 0.161餐后2 h血糖/(mmol·L-1) 11.22±6.73 12.18±5.89 0.321空腹胰島素/(uIU·m L-1) 18.90±12.32 12.31±8.24 0.007總膽固醇/(mmol·L-1) 4.45±1.17 4.18±1.01 0.022甘油三酯/(mmol·L-1) 1.53±1.11 1.26±1.3 0.735低密度脂蛋白/(mmol·L-1) 2.45±1.23 1.95±1,07 0.001 高密度脂蛋白/(mmol·L-1) 1.25±0.76 1.42±0.94 0.670血尿酸/(μmol·L-1) 412.35±25.36 387.39±35.32 0.126同型半胱氨酸/(μmol·L-1) 13.76±2.54 11.35±1.01 0.004 肌酐/(μmol·L-1) 72.15±20.34 69.14±23.26 0.238 尿微量白蛋白/(mg·L-1) 48.13±13.14 22.38±10.56 0.000收縮壓/mmHg 141.0±12.0 138.0±11.0 0.332 舒張壓/mmHg 83.0±8.0 81.0±8.0 0.218

2.2 認(rèn)知功能障礙組與對照組并發(fā)癥的比較

MCI組高血壓以及糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)，而兩組冠心病、糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2).

表2MCI組與對照組并發(fā)癥的比較

組別 例數(shù) HP CHD DN DR DPN NC 70 15(21.43) 11(15.71) 9(12.86) 12(17.14) 13(18.57) MIC 95 37(38.95) a 25(26.32) 17(17.89) 23(24.21) 30(31.58) a

注：a與NC組比較P<0.05

2.3 非條件Logistic回歸分析

以Ⅱ型糖尿病是否合并認(rèn)知功能減退為因變量，以年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹胰島素水平、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平、同型半胱氨酸水平、尿微量白蛋白水平、高血壓、冠心病病史、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樽宰兞?，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析,結(jié)果顯示高齡、血糖控制不佳、糖尿病病程長、高血壓病史、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變均是Ⅱ型糖尿病合并認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素.

表3非條件Logistic回歸分析

變量 B SEP 95%CI 年齡 0.205 0.101 0.000 1.224～3.229 糖化血紅蛋白 0.137 0.034 0.002 1.115～2.956糖尿病病程 0.716 0.057 0.001 1.433～4.552高血壓 0.105 0.020 0.004 2.227～9.125糖尿病腎病 0.445 0.038 0.005 1.212～7.116糖尿病周圍神經(jīng)病變 0.328 0.029 0.006 2.332～4.112

3 討 論

糖尿病引起的認(rèn)知功能障礙因其臨床表現(xiàn)多樣化、不具有特異性，一項對中年人隨訪30年的前瞻性研究結(jié)果顯示，患癡呆占總體16.3%，且糖尿病患者癡呆的發(fā)生率2.83[3].Cukierman等[4]總結(jié)糖尿病患者認(rèn)知功能改變的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示發(fā)生認(rèn)知功能改變糖尿病患者較非糖尿病患者增加1.2～1.5倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險為1.6倍.多數(shù)研究結(jié)果表明，Ⅱ型糖尿病患者容易發(fā)生學(xué)習(xí)、記憶能力受損，但是由于方法學(xué)的局限性，各研究的結(jié)論并不一致.近年來，國外幾個隊列研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能減退與Ⅱ型糖尿病與有關(guān).Gregg等[5]及Logroscino等[6]通過大人群前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，老年人中非DM患者的基線認(rèn)知功能測試的得分明顯高于Ⅱ型DM患者，并且認(rèn)知功能在2～6 a的隨訪過程中Ⅱ型DM患者危險因素增加，糖尿病與認(rèn)知功能障礙的因果關(guān)系已由眾多的生化依據(jù)[7]、影像學(xué)變化[8]及病理組織的發(fā)現(xiàn)[9]得到了證實. Fontbonne等[10]及Hassing等[11]的研究表明，老年Ⅱ型糖尿病患者(經(jīng)年齡、性別和文化程度調(diào)整的基線認(rèn)知功能正常的)在隨訪后認(rèn)知功能減退的危險和速度都增加.此外，有研究表明，Ⅱ型DM也可引起中老年患者出現(xiàn)與年齡不相關(guān)的認(rèn)知損害.Knopman等[12]通過大人群社區(qū)隊列研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型DM是中年(47～57歲)認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素.

Ⅱ型DM合并輕度認(rèn)知功能障礙的危險因素較多，本研究通過對165例Ⅱ型糖尿病患者各項臨床生化指標(biāo)及資料的觀察及分析.發(fā)現(xiàn)高齡、血糖控制不佳、糖尿病病程長、高血壓病史、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變均是Ⅱ型DM合并認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素.血糖控制情況及糖尿病病程對Ⅱ型糖尿病認(rèn)知功能障礙有重要的影響.ACCORD研究中顯示認(rèn)知功能減低與高HbAIc水平相關(guān)[13].美國檀香山亞裔老人研究(HAAS)發(fā)現(xiàn)DM病程超過20 a的患者與病程≤5 a者相比，下丘腦萎縮及腦白質(zhì)高信號(反映血管損傷和腦萎縮)發(fā)生率增加，分別為(44%vs28.3%)和(36%vs20.7)，且腦萎縮在患有糖尿病的患者中增多[14]，均提示認(rèn)知功能下降與糖尿病有著密切相關(guān)，病程長、病情重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和認(rèn)知功能下降隨著DM病程長短，病情嚴(yán)重程度變化.國外多項研究表明高血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系密切，Gao[15]等對65歲老年人進(jìn)行的研究結(jié)果顯示高血壓組患者比血壓正常組的認(rèn)知水平要低.本文發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病是MCI的高危因素，提示糖尿病微血管并發(fā)癥與Ⅱ型DM患者的認(rèn)知能障礙有關(guān).左玲俊等[16-17]研究認(rèn)為認(rèn)知功能主要與微血管病變相關(guān).有周圍微血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生糖尿病性腦病的幾率可能顯著高于無周圍微血管并發(fā)癥的糖尿病患者，這個推測還有待于進(jìn)一步的研究.

由于MCI發(fā)病機制很多，目前尚無對MCL診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，容易延誤診療.國外前瞻性隊列研究結(jié)果表明，阿爾茨海默病(Alzheimer disease， AD)的前期是MCI.由于AD中晚期療效不佳，且往往患者AD中晚期療效不好，就診時患者已經(jīng)進(jìn)入疾病中晚期的不可逆狀態(tài)，目前MCI臨床治療效果較好，所以要對Ⅱ型DM的MCL做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療從而延緩甚至是完全阻斷癡呆的發(fā)生.所以認(rèn)識并加強糖尿病性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究對減輕糖尿病危害、對于改善糖尿病患者的生活質(zhì)量有重要意義.

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