肖 云 鄧 睿 劉 昕

(重慶大學(xué)公共管理學(xué)院，重慶，400044)

城鄉(xiāng)失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的差異及對(duì)策*

肖 云 鄧 睿 劉 昕

(重慶大學(xué)公共管理學(xué)院，重慶，400044)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，我國失能老人比例不斷攀升。城鄉(xiāng)失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)發(fā)展不協(xié)調(diào)。在調(diào)查的基礎(chǔ)上通過對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)在社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)方式、主體、內(nèi)容以及基礎(chǔ)條件等方面均存在較大差異，總體來看城市較之農(nóng)村有明顯優(yōu)勢。應(yīng)從加大健康教育培訓(xùn)力度和政府照護(hù)資金投入、縮小城鄉(xiāng)照護(hù)服務(wù)內(nèi)容差距等方面統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)社會(huì)公共養(yǎng)老服務(wù)均等化，改善失能老人的生活質(zhì)量。

城鄉(xiāng)失能老人；社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)；差異；對(duì)策

2012年底我國老齡化人口比例達(dá)到14.3%，農(nóng)村比城鎮(zhèn)高出1.24個(gè)百分點(diǎn)。失能老人的人數(shù)持續(xù)增加，由2012年的3600萬增長到2013年的3750萬，農(nóng)村失能老人比率28.2%明顯高于城鎮(zhèn)的18.1%。[1]在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)明顯不足的情況下，龐大的失能老年群體大多選擇社區(qū)居家照護(hù)。目前社區(qū)居家照護(hù)中除生活照料可得到基本維持外，醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、精神慰藉、文化休閑等服務(wù)均存在嚴(yán)重不足。調(diào)研發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)失能老人社區(qū)居家照護(hù)存在較大差異，本文就此問題進(jìn)行分析，以引起社會(huì)對(duì)失能老人照護(hù)服務(wù)問題的重視，有利于縮小城鄉(xiāng)照護(hù)服務(wù)的差距，使失能老人獲得更好的照護(hù)服務(wù)。

一、數(shù)據(jù)來源與調(diào)研基本情況

(一)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于重慶大學(xué)與南京財(cái)經(jīng)大學(xué)兩校學(xué)生關(guān)于失能老人課題的問卷調(diào)查。本次調(diào)查于2013年1-3月進(jìn)行，共發(fā)出問卷3900份，收回3625份，其中有效問卷3167份，回收率92.95%，有效回收率87.38%。同時(shí)，在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地選擇部分城市和農(nóng)村社區(qū)進(jìn)行了深入訪談。

(二)調(diào)研的基本情況

調(diào)研有效樣本3167個(gè)，基本情況分布如下：城鎮(zhèn)和農(nóng)村人數(shù)各占52%與48%；男女性各占50.6%和49.4%；年齡在60歲以下的占38.4%，60歲以上的分布情況是：60-69歲(24.0%)，70-79歲(26.1%)，80歲以上(11.5%)；婚姻狀況為：已婚有配偶占74.4%，喪偶占23.9%，離異占1.7%。

1.被調(diào)查者日常生活自理能力情況

日常生活自理能力(activities of daily living, ADL)是1963年Sidney 提出的用以評(píng)價(jià)老年人照護(hù)需求的主要指標(biāo)。其根據(jù)吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡六項(xiàng)指標(biāo)測定老年人獨(dú)立生活能力。此次調(diào)查在六項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)上增加了修飾(洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、控制大便、控制小便、上下樓梯四項(xiàng)指標(biāo)，共計(jì)十項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)老年人個(gè)體的基本自我照護(hù)能力。

調(diào)查樣本中60歲及以上的占總?cè)藬?shù)的61.6%。半自理和完全不能自理的老人占總?cè)藬?shù)的23%，其中半自理老人比例20.1%，完全不能自理比例2.9%(見表1)。近28.2%的農(nóng)村老年人在日常生活中需要照護(hù)，且其中絕大部分不能獨(dú)立完成基本的日常生活活動(dòng)或存在困難，因而亟須長期、穩(wěn)定和充分的照護(hù)。

表1 日常生活活動(dòng)能力情況 單位：%

2.被調(diào)查者健康狀況自評(píng)和慢性病分布情況

在健康自評(píng)狀況調(diào)查中，66.7%的老人認(rèn)為自身健康狀況較好或很好，僅有9.2%的老人認(rèn)為自己身體狀況不好。城鎮(zhèn)老年人健康自評(píng)狀況好于農(nóng)村，認(rèn)為自身健康狀況“很好”或“較好”的城鎮(zhèn)高出農(nóng)村11.9個(gè)百分點(diǎn)。很大一部分老年人健康狀況自我評(píng)價(jià)過高，對(duì)常見病癥狀認(rèn)知較低。

在慢性病患病調(diào)查中，51.7%的老人都患有慢性疾病，農(nóng)村(54.8%)比城鎮(zhèn)(48.9%)稍高。常見病患病比例分別是高血壓(31.5%)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(20.1%)、白內(nèi)障(11.4%)、中風(fēng)(9.9%)、心臟病(9.2%)、糖尿病(8.6%)、精神障礙(7.5%)。尤其是老年人心血管病患病率超過40%，這是失能風(fēng)險(xiǎn)最大的老年病。農(nóng)村居民患慢性病比例大于城鎮(zhèn)居民，城鄉(xiāng)常見慢性病種類各異。老人所患疾病城鄉(xiāng)差異最大的是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，農(nóng)村患病率比城鎮(zhèn)高出7.4個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)老人患病差異最小的是帕金森氏癥。城鎮(zhèn)高出農(nóng)村的常見病的比例分別是心臟病3.4%、糖尿病1.1%、高血壓1%(見表2)。這些慢性病可能導(dǎo)致老年人失去生活自理能力，產(chǎn)生照護(hù)需求，因此農(nóng)村醫(yī)療照護(hù)服務(wù)需求大于城鎮(zhèn)。

表2 城鄉(xiāng)健康狀況自評(píng)和慢性病分布情況比較 單位：%

3.被調(diào)查者居住方式

整體來看，城鄉(xiāng)社區(qū)多數(shù)老年人“與配偶同住”或者“與配偶及子女同住”(49.3%)，其中與“配偶同住”的比例(29.1%)比“與配偶及子女同住” (20.2%)高出近10個(gè)百分點(diǎn)，這與現(xiàn)代社會(huì)家庭規(guī)模小型化緊密相關(guān)。其他居住方式的有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住(14.7%)、與子女同住(10.9%)、獨(dú)居(7.1%)。從照護(hù)的角度看，家庭總?cè)藬?shù)多更有利于居家照護(hù)，而小家庭居多的情況下，家庭照護(hù)更顯得力不從心,更需要社區(qū)提供相關(guān)服務(wù)。

城鄉(xiāng)老人居住方式差異最大的是“與配偶同住”，城鎮(zhèn)比農(nóng)村高出9.4個(gè)百分點(diǎn)，其次是“與配偶及子女同住”，城鎮(zhèn)比農(nóng)村高出7.1個(gè)百分點(diǎn)；農(nóng)村實(shí)際居住方式比例高于城鎮(zhèn)的依次是：“三代同堂”(高出5.4個(gè)百分點(diǎn))、“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”(高出4.6個(gè)百分點(diǎn))、“與子女同住”(高出4.4個(gè)百分點(diǎn))(見表3)。

表3 城鄉(xiāng)老人實(shí)際居住方式比較 單位：%

在城鄉(xiāng)老人認(rèn)為理想的居住方式的比較中，差異最大的是“與配偶同住家中”，城鎮(zhèn)高出農(nóng)村12.1個(gè)百分點(diǎn)；其次是“三代及以上同住”，農(nóng)村比城鎮(zhèn)高出11.2個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)差異不大的是“獨(dú)居家中”、“與配偶同住養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”。城市社區(qū)選擇理想的居住方式前三位及比例分別是“與配偶同住家中”(35.6%)、“與配偶及子女同住”(28.6%)、“三代及以上同堂”(14.9%)；農(nóng)村社區(qū)選擇理想的居住方式前三位分別是“三代及以上”的大家庭(26.1%)、“與配偶子女同住”(26.0%)、“與配偶同住家中”(23.5%)。可見大家庭模式更符合農(nóng)村失能老人的意愿更利于對(duì)其進(jìn)行照護(hù)，這與農(nóng)村傳統(tǒng)家庭觀念及心理上對(duì)子女的依賴密不可分。

4.被調(diào)查者的收入及資金來源

被調(diào)查者個(gè)人月收入500元以下占27.4%，501元～1000元占14.3%，1001元～3000元占33.8%，3001元～5000元占16.1%，5001元～8000元占5.3%，8000元以上占3.1%。老人的資金來源中，由子女提供(33.7%)，離退休金(28.2%)，工資(27.5%)，儲(chǔ)蓄積累(14.6%)，種植或養(yǎng)殖業(yè)(11.3%)，政府或集體救濟(jì)(10.4%)(見表4)。調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)居民收入差距較大。農(nóng)村居民月收入大部分集中在1000元以下，而城市居民月收入普遍在1000元以上。在收入來源方面城鄉(xiāng)居民差異也很大，由表4可知，城鄉(xiāng)收入差距較大的同時(shí)農(nóng)村老人收入對(duì)家庭依賴性特點(diǎn)更明顯。農(nóng)村老年人依賴子女供養(yǎng)占44.9%，比城鎮(zhèn)高出11.2%；而城鎮(zhèn)老人離退休金和工資收入共占79.9%，農(nóng)村老年人缺乏這種固定收入，一般子女在收入不高情況下很難承擔(dān)雇專人照護(hù)的費(fèi)用。另外，城鄉(xiāng)失能老人中低收入群體在享受低保政策上存在很大差異，低保補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)差距明顯：2013年全國城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)373元/人·月，全國城市低保月人均補(bǔ)助水平264元；全國農(nóng)村低保平均標(biāo)準(zhǔn)2434元/人·年；全國農(nóng)村低保月人均補(bǔ)助水平116元。[2]

表4 城鄉(xiāng)老人的收入來源狀況比較(多選) 單位：%

二、城鄉(xiāng)失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的差異分析

(一)選擇照護(hù)服務(wù)方式有很大差異

調(diào)查顯示，在800位選擇居家照護(hù)的失能老人中，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別占73.1%與75.6%，農(nóng)村比城鎮(zhèn)高2.5個(gè)百分點(diǎn)；選擇居家由親人照護(hù)的，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別是48.7%、63.8%，農(nóng)村高出城鎮(zhèn)15.1個(gè)百分點(diǎn)；選擇居家請(qǐng)專人照護(hù)的，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別是24.4%、11.8%，城鎮(zhèn)比農(nóng)村高出12.6個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)老年人在失能照護(hù)模式選擇上都傾向于居家照護(hù)，親人在照護(hù)中的作用不可替代，但城市社區(qū)比農(nóng)村社區(qū)更有可能請(qǐng)專人居家照護(hù)。選擇日間與夜間半機(jī)構(gòu)式照護(hù)的，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為7.0%、2.7%，城鎮(zhèn)高于農(nóng)村4.3個(gè)百分點(diǎn)；選擇全機(jī)構(gòu)式照護(hù)方式的，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為11.4%、12.6%，農(nóng)村高于城鎮(zhèn)1.2個(gè)百分點(diǎn)(見表5)。

表5 城鄉(xiāng)失能老人選擇照護(hù)方式比較 單位：%

城鄉(xiāng)失能老人雖在照護(hù)模式選擇上基本相同，但依賴程度存在差異。農(nóng)村失能老人因收入低更依賴居家由自己親人照護(hù)，因此農(nóng)村失能老人中有44.9%主要依賴子女供養(yǎng)。另外，農(nóng)村失能老人的配偶一般可以留在家中照護(hù)，相比之下城市人為了生存一般不愿意輕易辭掉工作照顧家中的失能老人。我們在農(nóng)村社區(qū)的深入訪談中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村失能老人家庭基本上都返貧成為低保戶，因而一般不會(huì)選擇雇專人照護(hù)。選擇日間與夜間半機(jī)構(gòu)式照護(hù)方式城市高于農(nóng)村，這主要是由于城市社區(qū)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)及設(shè)施較之農(nóng)村更為健全，能夠?yàn)榫蛹医邮苷兆o(hù)的失能老人提供半機(jī)構(gòu)照護(hù)方式，而農(nóng)村大部分社區(qū)尚未起步，缺乏提供這類照護(hù)方式的條件。

農(nóng)村選擇全機(jī)構(gòu)護(hù)理模式的高于城市，主要是因?yàn)樵絹碓蕉嗟霓r(nóng)村青壯年外出務(wù)工，能夠留在家里照護(hù)失能老人的子女日漸減少甚至沒有，尤其是完全失能老人喪偶后無法在家中獲得照護(hù)，因此選擇送失能老人到養(yǎng)老院進(jìn)行照護(hù)的逐漸增多。

(二)選擇照護(hù)服務(wù)的主體有明顯不同

城鄉(xiāng)社區(qū)為失能老人提供照護(hù)的公共人力資源存在明顯差異。社區(qū)居家照護(hù)的主體主要包括社區(qū)居(村)委會(huì)工作人員、醫(yī)務(wù)人員、家庭成員及其他組織或人員。城鄉(xiāng)社區(qū)工作人員數(shù)量有限，農(nóng)村社區(qū)尤為短缺。在對(duì)468個(gè)社區(qū)工作人員的問卷調(diào)查中，擁有針對(duì)失能、半失能老人的專業(yè)服務(wù)人員的城鎮(zhèn)社區(qū)為78個(gè)，農(nóng)村社區(qū)僅13個(gè)。*數(shù)據(jù)源于課題組曾于2012年組織重慶大學(xué)等3所大學(xué)的學(xué)生針對(duì)社區(qū)人員發(fā)出了550份調(diào)查問卷，回收468份，回收率為85%。在農(nóng)村社區(qū)，村委會(huì)工作人員沒有照護(hù)失能老人的工作職責(zé)，只能是提供一些簡單的聯(lián)系與間接幫助，針對(duì)失能、半失能老人的社區(qū)專業(yè)服務(wù)人員幾乎沒有。除此之外，城市社區(qū)因交通便利、志愿者集中、專業(yè)技能人才較多等，失能老人所享照護(hù)服務(wù)明顯多于農(nóng)村。

城鄉(xiāng)失能老人選擇哪類家庭成員作為照護(hù)主體有明顯差異。在選擇照護(hù)服務(wù)主體方面，城鄉(xiāng)總體情況基本相同，主要包括家庭成員、鐘點(diǎn)工或保姆以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，但在選擇家庭成員的順序和傾向性方面仍存一定差異。農(nóng)村失能老人選擇照護(hù)主體的排序前三位是兒子、兒媳、女兒；城市失能老人前三位的排序是老伴、女兒、兒子?？梢姵青l(xiāng)選擇照護(hù)主體差異最大的是兒媳，農(nóng)村(31.2%)比城市(17.1%)高出14.1個(gè)百分點(diǎn)，這與農(nóng)村將照顧父母的責(zé)任歸位到兒媳的傳統(tǒng)密不可分，同時(shí)也與農(nóng)村中兒子兒媳與老人共同居住或相隔很近的實(shí)際情況相符。城鄉(xiāng)失能老人選擇女婿照護(hù)的比例差異不大。選擇由子女為老人提供照護(hù)的農(nóng)村(71.4%)高出城鎮(zhèn)(40.2%)31.2個(gè)百分點(diǎn)，可見農(nóng)村老人對(duì)子女的依賴程度很大，同時(shí)也折射出農(nóng)村社區(qū)提供照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重不足的現(xiàn)實(shí)。調(diào)研顯示，失能老人在配偶具有照護(hù)能力的情況下首選的照護(hù)主體是老伴，城市社區(qū)老伴承擔(dān)照護(hù)責(zé)任(30.1%)的比例高于農(nóng)村(25.4%)，這與城市家庭相對(duì)突出的少子化趨勢、子女因工作在外無法照護(hù)老人密切相關(guān)。

城鄉(xiāng)社區(qū)在選擇雇人作為照護(hù)主體上總體比例不高但存在一定差異。城市(7.9%)高于農(nóng)村(3.1%)。說明城鄉(xiāng)失能老人出資雇人承擔(dān)照護(hù)服務(wù)均存在較大經(jīng)濟(jì)困難，農(nóng)村居民在經(jīng)濟(jì)上更難以承擔(dān)(見圖1)。

圖1 城鄉(xiāng)失能老人選擇照護(hù)主體比較

(三)照護(hù)服務(wù)內(nèi)容有顯著差異

目前城市社區(qū)或部分農(nóng)村社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容主要提供給生活能夠自理的空巢和孤寡老人，并且主要體現(xiàn)在日常的輔助性服務(wù)方面，如開辦社區(qū)食堂、送餐、陪就醫(yī)、做家務(wù)等服務(wù)；還有“愛心儲(chǔ)蓄銀行”、“以物易物”、安裝愛心門鈴、志愿者上門服務(wù)等都在逐步建立和完善。而農(nóng)村社區(qū)因經(jīng)費(fèi)和基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，居住分散，難以形成相對(duì)集中的社區(qū)照護(hù)服務(wù)。調(diào)查顯示63.1%的農(nóng)村失能老人認(rèn)為社區(qū)服務(wù)無法滿足需求，尤其是交通不便的農(nóng)村，72.6%的老人希望醫(yī)生能夠上門看病，否則只能望路興嘆，望醫(yī)興嘆。大部分農(nóng)村社區(qū)基本沒有為失能老人提供照護(hù)服務(wù)。我們將社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)供給內(nèi)容分為康復(fù)護(hù)理、門診醫(yī)療、休閑娛樂、生活照料、精神慰藉、心理保健、臨終關(guān)懷七個(gè)方面。總體而言城鄉(xiāng)社區(qū)為失能老人提供的居家照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目偏重于生活照料、休閑娛樂和門診醫(yī)療，缺乏康復(fù)護(hù)理、心理保健、臨終關(guān)懷等方面的服務(wù)。城市社區(qū)提供的各項(xiàng)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目遠(yuǎn)多于農(nóng)村。

康復(fù)護(hù)理方面城市社區(qū)提供的相關(guān)服務(wù)高于農(nóng)村社區(qū)2.18個(gè)百分點(diǎn)。隨著失能老年人口將較大幅度增加，康復(fù)護(hù)理需求也將較大幅度增加，但社區(qū)缺乏專業(yè)服務(wù)人員、失能老人家庭照護(hù)成員缺乏相關(guān)知識(shí)和能力，導(dǎo)致失能老人活動(dòng)能力進(jìn)一步降低。我們在調(diào)研中了解到，部分城市社區(qū)雖建有專門的康復(fù)鍛煉活動(dòng)中心，但實(shí)際用于幫助失能老人康復(fù)的極為有限，部分有償服務(wù)收費(fèi)較高。農(nóng)村社區(qū)除村衛(wèi)生所有個(gè)別醫(yī)生外，幾乎沒有針對(duì)失能老人的康復(fù)器材等設(shè)備，基本無法提供失能老人的康復(fù)服務(wù)。

城鄉(xiāng)社區(qū)居民對(duì)門診服務(wù)的需求都較高，城市社區(qū)能夠提供的門診醫(yī)療服務(wù)高出農(nóng)村2.8倍，95%的地級(jí)以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開展了城市社區(qū)醫(yī)療門診服務(wù)，[3]開辦了老年家庭病床、老年社區(qū)醫(yī)院。而農(nóng)村社區(qū)“一村一個(gè)衛(wèi)生所”的配置明顯低于城市社區(qū)，不能滿足失能老人的特殊醫(yī)療需求。

在農(nóng)村社區(qū)照護(hù)服務(wù)缺乏的情況下，家庭成員在生活照料、臨終關(guān)懷、精神慰藉方面提供的服務(wù)上，農(nóng)村分別高于城市4.68、2.64、1.38個(gè)百分點(diǎn)。但這些服務(wù)基本上來自于家庭而非社區(qū)，其原因主要是由于農(nóng)村的大家庭模式可以分散單個(gè)家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)，因此農(nóng)村失能老人從家庭成員那里獲得的生活照料、精神慰藉方面的滿足度相對(duì)較高?？梢?，在經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)都不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，大家庭的生活方式在一定程度上彌補(bǔ)了社區(qū)照護(hù)的不足。而城市核心家庭多于農(nóng)村，大多子女因工作遠(yuǎn)離老人居住地而難以直接提供生活照料服務(wù)和心理慰藉。

心理保健方面，農(nóng)村社區(qū)提供的相關(guān)服務(wù)低于城市5.21個(gè)百分點(diǎn)。城市社區(qū)老人受教育程度普遍較高，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康處方、板報(bào)、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等健康知識(shí)的傳播接受速度都要快于農(nóng)村。另外，城市社區(qū)的文化娛樂等有助于心理健康的活動(dòng)比農(nóng)村社區(qū)豐富，客觀上也起到了心理保健的作用。

三、研究結(jié)論

(一)農(nóng)村失能老人照護(hù)需求增幅大與社區(qū)照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重不足并存

根據(jù)2011年《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》報(bào)告發(fā)布，我國城鄉(xiāng)完全失能老年人占老年人的比例分別為5.0%和6.9%，農(nóng)村高于城市。從整體上看，農(nóng)村失能老人健康狀況不及城市失能老人，慢性病患病比例高于城市。我們的調(diào)研也證實(shí)了這一結(jié)論。農(nóng)村完全失能老年人中常常感到孤獨(dú)的比例達(dá)到了50.9%，比城市高出9.8個(gè)百分點(diǎn)。[4]《報(bào)告》還指出農(nóng)村完全失能老人的照護(hù)需求增長幅度大于城市失能老人，這對(duì)農(nóng)村失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)提出了更高要求。而農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療等公共資源配置嚴(yán)重不足。與失能老人健康緊密相關(guān)的康復(fù)醫(yī)院全國有265家，其中城市地區(qū)219家，農(nóng)村地區(qū)46家，縣及縣以上專業(yè)性老年康復(fù)醫(yī)院只有15家。全國有護(hù)理院41家，全部集中在城市地區(qū)，縣及縣以上護(hù)理醫(yī)院只有11家，護(hù)理站全國僅65家，其中城市59家，農(nóng)村地區(qū)6家。[5]農(nóng)村社區(qū)僅有一個(gè)治療普通疾病的鄉(xiāng)村醫(yī)生診所，加之基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重不足，無力為失能老人提供照護(hù)服務(wù)。筆者訪談到重慶偏遠(yuǎn)農(nóng)村的一戶失能老人家庭，因居住地沒有完善的公共交通設(shè)施，每次到幾公里遠(yuǎn)的醫(yī)院需要200元租車費(fèi)，老人告訴我們，他因無力支付高昂的車費(fèi)而拖著不去看病。在社區(qū)不能提供相關(guān)服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)以及租車費(fèi)的多重負(fù)擔(dān)下，迫切需要建立和完善社區(qū)居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)體系，以解決農(nóng)村失能老人照護(hù)服務(wù)需求增長與服務(wù)供給嚴(yán)重不足的矛盾。

(二)城市失能老人在照護(hù)服務(wù)方式的選擇上優(yōu)于農(nóng)村

城市失能老人經(jīng)濟(jì)實(shí)力總體上強(qiáng)于農(nóng)村失能老人，且居住相對(duì)集中，方便醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作人員、志愿者提供相應(yīng)服務(wù)，同時(shí)城市在醫(yī)療技術(shù)、交通等硬件設(shè)施的配備和完善方面都優(yōu)于農(nóng)村，更容易實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)。城市失能老人在雇專人家中照護(hù)、社區(qū)居家照護(hù)以及機(jī)構(gòu)照護(hù)幾種方式的選擇上有明顯的優(yōu)勢。而農(nóng)村失能老人在經(jīng)濟(jì)實(shí)力嚴(yán)重不足難以選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、同時(shí)又缺乏選擇社區(qū)照護(hù)服務(wù)的條件，只能依靠家人提供簡單的生活照料。因此如何縮小城鄉(xiāng)差距，為農(nóng)村失能老人提供更多的照護(hù)服務(wù)方式和條件，改變農(nóng)村照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，是迫切需要解決的民生問題。

(三)城鄉(xiāng)失能老人對(duì)家庭成員依賴的差異影響了照護(hù)服務(wù)社會(huì)化

城鄉(xiāng)失能老人選擇照護(hù)方式一般有3種，即選擇家庭成員或雇請(qǐng)專人照護(hù)、居家由社區(qū)提供照護(hù)服務(wù)以及機(jī)構(gòu)照護(hù)。隨著家庭功能的弱化，養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的需求逐步提高。城鄉(xiāng)失能老人對(duì)家庭照護(hù)的選擇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩種方照護(hù)方式，但是對(duì)家庭成員的依賴程度有較大差異。農(nóng)村失能老人對(duì)家庭成員尤其是兒子兒媳的依賴程度更高，城市失能老人對(duì)子女的依賴明顯低于農(nóng)村，對(duì)老伴依賴程度大于農(nóng)村，但隨著老人年齡的增長和喪偶數(shù)量的上升，這種依賴性會(huì)迅速減弱。因此，城市失能老人更容易實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)社會(huì)化，農(nóng)村失能老人對(duì)下一代人的依賴程度較高，使照護(hù)服務(wù)的社會(huì)化的實(shí)現(xiàn)更困難，這提示政府要提供更好的公共服務(wù)，尤其要加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)建設(shè)，合理分配公共資源，減輕農(nóng)村失能老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高城鄉(xiāng)照護(hù)服務(wù)的社會(huì)化水平，使他們獲得更好的照護(hù)服務(wù)。

(四)在居家照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容上農(nóng)村嚴(yán)重不足于城市

當(dāng)前城鄉(xiāng)社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)無論是硬件還是軟件均難以滿足失能老年人需求，照護(hù)服務(wù)質(zhì)量整體不高,甚至很低。相比之下城市社區(qū)照護(hù)服務(wù)內(nèi)容更為豐富，從公共資源的供給、集中程度到硬件設(shè)施的配備；從提供服務(wù)的項(xiàng)目到社區(qū)提供照護(hù)的專業(yè)服務(wù)，城市社區(qū)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于農(nóng)村社區(qū)，農(nóng)村社區(qū)缺乏開展居家照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)條件，反映了公共服務(wù)嚴(yán)重不均，這提示政府在提供公共服務(wù)方面應(yīng)向農(nóng)村社區(qū)傾斜。

四、相關(guān)建議及對(duì)策

(一)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)失能老人及其家人的健康教育培訓(xùn)

健康教育培訓(xùn)的宗旨在于預(yù)防老年疾病惡化，盡可能維持老年人的生活自理能力，減少失能老人數(shù)量，這同樣是社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的主題。社區(qū)組織需與醫(yī)療單位聯(lián)合對(duì)居民進(jìn)行一般疾病預(yù)防教育；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用現(xiàn)有資源為老年人建立健康檔案并定期體檢，對(duì)慢性病、老年病等常見病要做到保健康復(fù)教育及行為方式引導(dǎo)，提高老年人的疾病預(yù)防意識(shí)與自我護(hù)理能力，提高老年人生活質(zhì)量，降低失能風(fēng)險(xiǎn)，以做到健康老齡化和積極老齡化。對(duì)于社區(qū)的失能老人還要盡力做好緩解服務(wù)，對(duì)失能老人及家人進(jìn)行康復(fù)知識(shí)、技巧及心理應(yīng)對(duì)的培訓(xùn)，使他們了解相關(guān)知識(shí)，做好長期照護(hù)、鍛煉、恢復(fù)的心理準(zhǔn)備；還要幫助他們掌握心理疏導(dǎo)的方法，盡可能讓失能老人在生活照料基礎(chǔ)上能夠享受康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會(huì)交往、臨終關(guān)懷等方面的綜合服務(wù)。

(二)加大政府對(duì)失能老人照護(hù)服務(wù)資金的投入力度

資金的嚴(yán)重匱乏制約了失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。特別是農(nóng)村失能老人作為極度弱勢群體，需要依托社區(qū)和社會(huì)力量才能滿足基本的照護(hù)服務(wù)需求。政府應(yīng)將社區(qū)服務(wù)資金列入各級(jí)政府財(cái)政預(yù)算，還要隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展及老年和失能人口的增加而加大財(cái)政投入，形成穩(wěn)定的投入機(jī)制。一方面要將失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)納入政府采購范圍，在對(duì)失能老人需求摸底調(diào)查與分析評(píng)估的基礎(chǔ)上，引進(jìn)競爭機(jī)制，通過合同、委托等方式購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)加大政府服務(wù)類項(xiàng)目采購規(guī)模的比重，逐步形成統(tǒng)一有效的政府購買平臺(tái)和工作機(jī)制，建立比較完善的政府購買服務(wù)制度；[6]另一方面需要拓寬籌資渠道，除盡快建立護(hù)理保險(xiǎn)制度外，從稅收中抽取一定的資金支持社區(qū)照護(hù)服務(wù)，還要鼓勵(lì)社會(huì)組織加大這方面的投入，積累更多的資金幫助失能老人。另外，應(yīng)積極做好老年人特別是農(nóng)村老年群體的優(yōu)待工作，鼓勵(lì)地方建立80周歲以上低收入老年人高齡津貼制度；對(duì)生活長期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人，要根據(jù)其失能程度等情況給予護(hù)理補(bǔ)貼。[7]保障失能老人尤其是農(nóng)村失能老人能夠享有政府主導(dǎo)的制度性覆蓋的社區(qū)服務(wù)。

(三)因地制宜縮小城鄉(xiāng)社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)內(nèi)容的差距

城鄉(xiāng)失能老人對(duì)家庭和社區(qū)的依賴程度不同，為其提供的家庭和社區(qū)照護(hù)服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)不同。家庭主要提供生活照料服務(wù)，社區(qū)則主要提供門診醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、休閑娛樂、心理保健等服務(wù)項(xiàng)目。各級(jí)政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村社區(qū)照護(hù)服務(wù)的推進(jìn)工作。首先是在政府購買服務(wù)、人員配備以及資金等方面向農(nóng)村社區(qū)傾斜，加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，搭建好社區(qū)服務(wù)的遞送平臺(tái)；其次是針對(duì)農(nóng)村社區(qū)失能老人照護(hù)服務(wù)中多生活照料、門診醫(yī)療，少精神慰藉等方面的問題，提高對(duì)失能老人的心理保健服務(wù)水平；還要建立社區(qū)自助、互助服務(wù)體系，促進(jìn)社區(qū)基本照護(hù)服務(wù)供給均等化，同時(shí)可通過政府資助的低償服務(wù)與市場化的有償服務(wù)相結(jié)合的方式提供多樣化的照護(hù)服務(wù)，滿足失能老人多元化需求。另外，要學(xué)習(xí)國內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，如英國的社區(qū)照護(hù)服務(wù)的政府公辦照護(hù)服務(wù)模式、美國的退休社區(qū)的照護(hù)模式以及國內(nèi)的蘇州滄浪區(qū)“虛擬養(yǎng)老院”模式、上海“老人互助”模式等的可行性經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新照護(hù)服務(wù)供給模式，使城鄉(xiāng)失能老人享有均等的照護(hù)服務(wù)。

(四)積極推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的建立

失能老人長期照護(hù)服務(wù)需要專業(yè)護(hù)理和大量資金投入,建立長期護(hù)理保險(xiǎn)能夠極大地緩解照護(hù)服務(wù)的籌資壓力。政府在引導(dǎo)和推動(dòng)長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立時(shí)應(yīng)借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，采取補(bǔ)貼的形式來鼓勵(lì)居民參保，還可鼓勵(lì)用人單位與保險(xiǎn)公司協(xié)商，適當(dāng)降低保費(fèi)實(shí)行集體參保。在長期照護(hù)保險(xiǎn)模式的選擇上應(yīng)堅(jiān)持長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，依靠社會(huì)保險(xiǎn)滿足普通民眾需要，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢，設(shè)置彈性繳費(fèi)檔次，以滿足參保人不同層次的需求，切實(shí)解決長期照護(hù)資金嚴(yán)重不足的問題。

(五)完善社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的非正式支持系統(tǒng)

非正式照護(hù)是指家庭、親戚、朋友等非照護(hù)機(jī)構(gòu)和人員提供的照護(hù)。這一照護(hù)方式可以彌補(bǔ)正式照護(hù)的不足，提高照護(hù)服務(wù)的可及性。政府應(yīng)積極動(dòng)員社區(qū)組織、非政府組織、志愿者等社會(huì)組織和個(gè)人，為非正式照護(hù)服務(wù)提供有力支持，如社會(huì)工作者、志愿者以及社區(qū)居民等為失能老人居家照護(hù)提供幫助，以形成多主體的共同參與的社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的非正式支持系統(tǒng)。通過整合社區(qū)內(nèi)各種社會(huì)資源以幫助失能老人及其家人解決困難，助力失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建與完善。

[1]吳玉紹：《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》，北京，中國老齡科學(xué)研究中心，2013。

[2]民政部發(fā)布2013年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，中央政府門戶網(wǎng)站，http://www.gov.cn/xinwen/2014-06/17/content_2702566.htm。

[3]羅觀翠：《中國城市老人社區(qū)照顧綜合服務(wù)模式的探索》，3頁，北京，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2011。

[4]張愷悌：《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，中國老齡科學(xué)研究中心,2011.3。

[5]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：《健康老齡化與老年健康支持體系研究子報(bào)告集》，國家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站，http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8561/201205/54756.shtml。

[6]財(cái)政部召開全國政府購買服務(wù)工作會(huì)議，政府采購信息網(wǎng)，http://www.caigou2003.com/news/focus/news/20140117/news_774761.html。

[7]全國老齡辦：《全國老齡辦等24部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)老年人優(yōu)待工作的意見》，國家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站，http://www.moh.gov.cn/jtfzs/s3581c/201403/8b59c6972879436d86214ad87f52886d.shtml。

DifferencesandCountermeasuresBetweenUrbanandRuralAreasinDisabilityEldersCommunityHomeCareServices

XIAO Yun DENG Rui LIU Xin

With the acceleration of population aging,China disabled elders increased. Urban and rural disabled elders community home care service development uncoordinated.On the basis of survey through the comparison and analysis, we found that the urban and rural areas in the community home care services have bigger difference, overall urban advantage is greater than the countryside.We should intensify health education training and the government care funding, narrow the gap between urban and rural care service content, etc as a whole to promote urban and rural disability elders community home care service system construction,to promote the equal social public pension services,and improve the quality of life of disabled elders.

urban and rural disabled elders，community home care services，differences，countermeasures

H)

*本文系國家社科基金資助項(xiàng)目“我國失能老人多元需求分析與長期照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建”(批準(zhǔn)號(hào)：12BSH071)的階段性成果。