胸腔鏡小切口手術(shù)對非小細胞肺癌患者CRP、TNF-α及IL-6等指標水平的影響

張午臨 劉 暉 賈 濤 張云杰

肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌則占肺癌總數(shù)的80%，且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升。目前手術(shù)治療仍是非小細胞肺癌的最重要的治療方法之一[1-3]。我們的研究試圖通過比較在臨床應用中胸腔鏡小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)后患者創(chuàng)傷指標和術(shù)中、術(shù)后情況，客觀評價兩者之間的差別，探討其可能的微創(chuàng)機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院近年來收治的115例非小細胞肺癌患者，按手術(shù)類型分為觀察組和對照組，其中觀察組57例，男性29例，女性28例，平均年齡(32±8.5)歲；對照組58例，男性30例，女性28例，平均年齡(31±8)歲。2組患者均經(jīng)醫(yī)院檢查確診為非小細胞肺癌。排除標準：①患者的心肺功能不能耐受住肺葉切除所造成的損傷；②CT檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞遠處轉(zhuǎn)移，活體檢測發(fā)現(xiàn)遠處淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；③肺部腫物侵及肺門根部導致不能完整切除肺動脈或支氣管或者伴有胸膜粘連的手術(shù)患者；④中央型肺癌，通過支氣管鏡測量距隆突<2 cm。2組患者性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用靜脈復合麻醉對患者進行麻醉，雙腔氣管插管，手術(shù)過程中患者單肺通氣，患者體位采取健側(cè)臥位，選用腋中線第7～8肋間置入胸腔鏡，鏡孔切口長2 cm。于腋前線第4～5肋間作一長約4 cm的主操作口，于腋后線第6～7肋間作一長1.5～2.0 cm的副操作口，與主操作口器械配合置入分離鉗和卵圓鉗等器械。按照傳統(tǒng)方式分支游離支氣管、肺血管，行病變肺葉切除、系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。對照組：手術(shù)中雙腔氣管插管，對患者單肺通氣同時實施全身麻醉，體位同樣取健側(cè)臥位。一般選腋中線第4～5肋間作一長9～15 cm切口進胸，分離前鋸肌沿著前鋸肌肌纖維方向，不切斷背闊肌，肋骨使用牽開器牽開，行病變肺葉切除，按照常規(guī)進行肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。對2組患者術(shù)后炎癥反應及生存質(zhì)量進行觀察并詳細記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 標本收集與處理 分別于術(shù)前1天和術(shù)后第1、2、3天清晨空腹6點鐘抽取同一位置外周靜脈血3 ml，立刻放入4 ℃冰箱中,2 000～3 000 r/min離心10 min，分離出血清，-80 ℃低溫冰箱中保存，待標本全部收集后分批進行檢測。通過雙抗ELISA法來測定CRP及TNF-α。IL-6濃度通過ELISA法來測定。

1.3.2 臨床指標監(jiān)測 分析比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后止痛時間、術(shù)后住院時間等臨床指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標比較

觀察組術(shù)中失血量(44.5±18.6) ml，較對照組明顯減少，術(shù)后止痛時間和住院時間都明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 臨床觀察指標比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組肺部并發(fā)癥8例，其中發(fā)生肺感染患者共5例、發(fā)生肺不張的患者3例；另外心律失常7例，以及切口感染2例，只有l(wèi)例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙的癥狀，并發(fā)癥的總發(fā)生率為31.58%，所有并發(fā)癥患者經(jīng)治療后均痊愈出院。對照組發(fā)生肺感染患者17例，其中發(fā)生肺感染的有9例、肺不張的有8例；心律失常和切口感染分別為16例、10例，有3例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率為79.31%，所有并發(fā)癥患者經(jīng)治療后均痊愈出院。2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較(例，%)

2.3 2組不同時間點CRP、TNF-α及IL-6等指標濃度比較

2組在術(shù)后1 d，2 d，3 d各項測量指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組不同時間點CRP、TNF-α及IL-6等指標濃度比較

3 討論

CRP，肺炎球菌細胞壁c多糖蛋白，是一種急性時相期蛋白，亦稱C反應蛋白，正常參考值≤10 mg/L[4]，本身由肝細胞產(chǎn)生能結(jié)合肺炎球菌細胞壁糖蛋白，能監(jiān)測疾病的發(fā)展情況，為非特異性的檢驗指標，在很多疾病中都可以表現(xiàn)出來。TNF-α，全稱腫瘤壞死因子-α[5]，是迄今發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤活性最強的細胞因子。一些臨床試驗用TNF-α進行隔離肢體或器官灌流，取得了轟動的成果[6]。同時通過對TNF-α的深入研究，研制出一些高效、低毒的TNF-α變構(gòu)體，因此90年代末在歐美重新確認了TNF-α抗腫瘤的重要地位。IL-6，全稱白細胞介素-6，是一種分子量為26 kD的蛋白質(zhì)，由184個氨基酸組成[7]。IL-6是一種多效性細胞因子，能調(diào)節(jié)多種細胞功能，包括細胞增殖、細胞分化、免疫防御機制及血細胞生成等。IL-6與多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，它通過干預細胞的黏附性和活動力、血栓形成、腫瘤特異性抗原的表達及腫瘤細胞的增殖,從而影響腫瘤的進展[8]。它還能調(diào)節(jié)多種細胞功能,包括細胞增殖、細胞分化、免疫防御機制及血細胞生成等[9]。這3種指標都是反映人體所受創(chuàng)傷性指標。

目前國內(nèi)外常見的手術(shù)冶療肺癌的幾種方法有[10]:①傳統(tǒng)的后外側(cè)開胸術(shù)，包括目前各大醫(yī)院及我院比較常用的不切斷背闊肌及前鋸肌的外側(cè)切口[11];②胸腔鏡輔助的小切口術(shù)；③完全胸腔鏡下進行操作的手術(shù)；④機器人參與輔助的胸腔鏡手術(shù)。本研究通過對比胸腔鏡小切口手術(shù)(觀察組)與傳統(tǒng)后外側(cè)開胸術(shù)(對照組)治療非小細胞肺癌患者后患者體內(nèi)的創(chuàng)傷指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組在手術(shù)時間與對照組大致相同(P>0.05)。究其原因，觀察組由于采用小切口手術(shù)，切口較小，因此切開的胸壁肌肉相對減少。同理，由于切口小手術(shù)在開胸、關(guān)胸上所花費的時間較少。凡事有利也有弊，由于切口小，手術(shù)操作受到了一定的限制，因此在做肺切除、淋巴結(jié)清掃等操作時花費的時間較多，二者相互抵消，在總的手術(shù)時間上與傳統(tǒng)開胸手術(shù)并無顯著差異。通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組肺癌患者術(shù)后1 d、2 d、3 d，CRP、IL-6、TNF-α等指標的濃度較傳統(tǒng)開胸手術(shù)組有明顯降低，從某一方面更客觀地說明胸腔鏡小切口術(shù)式對人體造成的創(chuàng)傷小，急性期炎癥反應相應地有所減輕[12]。經(jīng)認真分析，考慮該結(jié)果與以下原因有關(guān)：①觀察組手術(shù)切口較小，手術(shù)時不切斷背闊肌、前鋸肌等肌肉組織，也不切斷肋骨，減少了對人體的創(chuàng)傷。手術(shù)完成后機體創(chuàng)面較小[13]。由于手術(shù)有胸腔鏡的輔助，克服了由切口小所造成的術(shù)野不清晰的缺點，對于無明顯粘連的肺癌患者可取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當?shù)氖中g(shù)效果。②由于切口較小，手術(shù)時患者的出血量少，手術(shù)時免去了輸血的必要，且手術(shù)后胸腔積液少，引流量也有明顯減少。③小切口由于創(chuàng)面小，術(shù)后給患者帶來的疼痛感輕，降低了機體對疼痛等刺激所引起的生理反應。④觀察組由于切口小，降低了肺部的感染幾率，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，創(chuàng)傷因子含量相應地降低。左麗等的報道表明[14]，胸腔鏡小切口手術(shù)在保證手術(shù)效果的前提下能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷并減少手術(shù)瘢痕對患者造成的心理和精神上的創(chuàng)傷，是術(shù)后患者提高生活質(zhì)量的重要表現(xiàn)。此外，潘琪等亦有相似的報道[15]。

綜上所述，與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比，胸腔鏡小切口手術(shù)具有微創(chuàng)，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對非小細胞肺癌有著顯著療效，值得臨床推廣與應用。

[1] Zha Y,Yang X,Yuan J,et al.The effect of continuous renal replacement therapy on the outcome of severe pneumonia in patients receiving long-term immunosuppressants〔J〕.Zhonghua jie he he hu xi za zhi,2013,36(3):169-172.

[2] Jun YS,Kang P,Min SS,et al.Effect of eucalyptus oil inhalation on pain and inflammatory responses after total knee replacement:a randomized clinical trial〔J〕.Evid Based Complement Alternat Med,2013,2013:502727.

[3] 盧鶯燕，張偉敏，吳海金.血清及胸腔積液中相關(guān)因子的檢測在鑒別結(jié)核病與惡性腫瘤中的意義〔J〕.中華傳染病雜志，2013,31(6)：362-365.

[4] Ghashghaei FE,Sadeghi M,Rabiei K,et al.Gender differences in risk factors of obese patients after cardiac rehabilitation program〔J〕.Iran J Nurs Midwifery Res,2012,17(5):381-385.

[5] Kawada T,Otsuka T,Endo T,et al.Number of components of the metabolic syndrome;smoking and inflammatory markers〔J〕.Int J Endocrinol Metab,2013,11(1):23-26.

[6] 曾穎鷗，羅清泉.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞性肺癌的效果分析〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2013,10(27)：40-42.

[7] Koppikar RS,Agrawal SV.The effect of sub-antimicrobial dose-doxycycline periodontal therapy on serum inflammatory biomarker C-reactive protein levels in post-menopausal Women:A 2-year,double-blinded,randomized clinical trial〔J〕.Contemp Clin Dent,2013,4(1):71-73.

[8] 王興盛,田振偉,儲洪博,等.非小細胞肺癌患者化療前后的C反應蛋白和血清白蛋白水平變化〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2013,23(24):46-49.

[9] Lukovac E,Pitic A,Koluder N,et al.Staphylococcal bacteraemia/sepsis-characteristics of laboratory parameters〔J〕.Med Arh,2013,67(3):162-163.

[10] Ismail G,Dumitriu HT,Dumitriu AS,et al.Periodontal disease:a covert source of inflammation in chronic kidney disease patients〔J〕.Int J Nephrol,2013,2013:515796.

[11] 李明軍.胸腔鏡下肺葉切除治療早期周圍型肺癌的臨床療效及機體炎性反應觀察〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013,16(10)：1620-1622.

[12] 楊富濤.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)和傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌的療效〔J〕.中國臨床藥理學雜志，2013,29(5)：328-330.

[13] 施仁忠,張亞鋒,夏曉明,等.胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)治療肺癌的療效分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(24):2629-2631.

[14] 左 麗，徐迎春，陶 莉，等.晚期非小細胞肺癌化療療效與血清CRP、Alb聯(lián)合檢測的臨床意義〔J〕.實用腫瘤雜志，2013,28(5)：509-512.

[15] 潘 琪，茅乃權(quán)，左傳田，等.胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)方法對非小細胞肺癌患者的臨床療效〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013,13(21)：4060-4063.