吳永全 孫志軍

一個月前，68歲的張大爺突然感到左側(cè)肢體無力、頭暈，于是去醫(yī)院看急診，結(jié)果被急診醫(yī)生收入院了。住院后，醫(yī)生診斷張大爺患了急性腦梗死。經(jīng)過醫(yī)生的精心治療，一個月后，張大爺好轉(zhuǎn)出院，但仍遺留有左下肢活動無力的后遺癥。

這已經(jīng)是張大爺近2年因為急性腦梗死第3次住院治療了。其實，張大爺出現(xiàn)陣發(fā)性心慌7年了，平時還有高血壓和糖尿病，一直服用降壓藥和胰島素控制血壓和血糖，但張大爺對陣發(fā)的心慌一直沒有重視，由于逐漸適應(yīng)了心慌癥狀，于是，張大爺沒有去醫(yī)院進行進一步的檢查。

這次住院，醫(yī)生明確告訴張大爺他患了心房顫動，急性腦梗死就是長期的心房顫動沒有及時治療所致。這次，張大爺下決心聽從醫(yī)生的建議，規(guī)律服藥治療房顫。

我國已為房顫患病大國

房顫是古老而常見的心律失常，是正常竇性節(jié)律（起源于竇房結(jié)）變?yōu)樾姆靠於灰?guī)律的電活動（起源于心房）（圖1）。

心房顫動是臨床上最常見的心律失常，大約占因心律失常住院患者的1/3。據(jù)國外流行病學(xué)研究報告，房顫人群患病率為0.5%，隨著年齡增長患病率增高；60歲以上者發(fā)病率可升至6%，而80歲以上人群的患病率則高達8.8%（圖2）。我國由胡大一教授等在2003年所作的研究顯示，中國總患病率為0.77%，中國房顫患者保守估計至少有800萬，而歐洲的房顫患者約450萬，美國在220萬左右，中國的房顫患者已經(jīng)超過了歐美國家患者數(shù)量總和。幾乎在無聲無息之間，中國已經(jīng)成為房顫第一患病大國（圖3）。

房顫一般分三種類型：陣發(fā)性：自發(fā)自止，每次時間短（35%）；持續(xù)性：自發(fā)藥物止，持續(xù)時間長（15%）；慢性：自發(fā)不能終止，長期存在（50%）。房顫臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者僅有心悸、活動后氣短，甚至無任何癥狀，嚴(yán)重者則可發(fā)生眩暈、胸悶、呼吸困難。老年人的房顫多表現(xiàn)為無癥狀性房顫，多發(fā)生在夜間，房顫時的心室率不快；而年輕人的房顫多表現(xiàn)為新發(fā)生，房顫時癥狀明顯，伴有心室率較快。

房顫的急性病因有飲酒、電擊、外科手術(shù)、心肌炎、急性心肌梗死、心包炎、急性肺栓塞以及電解質(zhì)紊亂等，急性原因?qū)е碌姆款澏鄶?shù)在去除病因后可好轉(zhuǎn)或不再發(fā)作。

而慢性心血管疾病如高血壓、冠心病、心臟瓣膜?。ㄈ缍獍戟M窄或關(guān)閉不全）、慢性心力衰竭、心肌?。ㄈ绶屎裥孕募〔。⒙苑卧葱孕呐K?。–OPD）等可導(dǎo)致持續(xù)性房顫。

房顫帶來三種風(fēng)險

1.腦栓塞：房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥有腦栓塞，大多由于左心房的血栓脫落所致。如果房顫患者同時伴有風(fēng)濕性心臟瓣膜病或經(jīng)過人工瓣膜置換術(shù)，其發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險更高。目前大約每6位腦卒中患者中就有1位是房顫患者。

2.心力衰竭：心力衰竭與房顫互為因果，心力衰竭患者發(fā)生房顫的幾率增加，而房顫則能使心力衰竭進一步惡化。有研究顯示，房顫可使心力衰竭患者4年內(nèi)的死亡風(fēng)險增加52%。

3.心肌缺血：房顫尤其是快速房顫，可使冠心病患者心肌缺血程度進一步加重，使冠心病患者死亡風(fēng)險增加1倍以上。

有慢性房顫的患者比沒有房顫的患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險明顯增加（圖4）。張大爺正是由于多年的房顫沒有得到及時診治，延誤了病情，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生急性腦梗死，并留下后遺癥。

如何控制房顫

1.病因治療：少數(shù)情況下，房顫的病因比較明確，例如甲亢、急性酒精中度、藥物及應(yīng)激等可以導(dǎo)致房顫。對于此種情況，首先應(yīng)進行房顫的病因治療。然而，需要指出的是，在有效祛除或者控制房顫的誘因或者并存疾病后，雖然有些患者房顫可能會自行消失；但大多數(shù)情況下，房顫仍會繼續(xù)發(fā)作。

2.藥物治療：

預(yù)防血栓栓塞：主要對老年、合并瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)后、糖尿病等患者使用華法林或新型抗凝藥物（如達比加群等）進行抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞，尤其是腦栓塞的發(fā)生。

控制心室率：對于高齡老人、不能耐受射頻消融術(shù)以及曾經(jīng)行房顫復(fù)律失敗的慢性房顫患者，可以考慮應(yīng)用洋地黃類、β受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑（如合心爽）等藥物控制房顫時的心室率，通常靜息時房顫心室率控制在80～90次/分之間，輕度活動時心室率在110次/分左右比較理想。

轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律：這類藥物主要有胺碘酮、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮及莫雷西嗪等。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物多需要長期服用以維持竇性心律，但這類藥物多副作用明顯甚或有的對心功能不全患者可增加死亡率，且維持竇性心律的成功率不足50%，多表現(xiàn)為使用初期有效，隨著使用時間的延長，藥物效用降低或失效。其中臨床常用的可達龍可引起甲狀腺功能異常（甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進）、長期較大劑量服用可致肺纖維化肝功能損害、角膜色素沉積，光過敏等其它副作用。

預(yù)防新發(fā)房顫或房顫復(fù)發(fā)：主要指對房顫患者常見基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病心力衰竭及高膽固醇血癥等應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻斷劑以及他汀類藥物，從而有助于有這類基礎(chǔ)性疾病患者預(yù)防新發(fā)房顫或房顫復(fù)發(fā)。

3.導(dǎo)管消融治療（圖5）。

4.左心耳封堵治療（圖6）。

房顫患者需要注意的問題

1. 房顫患者應(yīng)戒煙、限制飲酒、低鹽低脂飲食、控制體重、適度鍛煉，積極治療與本病有關(guān)的一些疾病，包括高血壓、糖尿病等。

2. 在服用一些非處方藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為某些治療感冒的藥物中可能含有刺激物，這些物質(zhì)可能導(dǎo)致不規(guī)則心律，服用前應(yīng)當(dāng)詢問醫(yī)生或閱讀說明書，看是否適合自己。

3. 服用華法林、可達龍等藥物或射頻消融術(shù)后的患者應(yīng)定期門診隨訪，定期復(fù)查凝血功能（如INR），心電圖，動態(tài)心電圖（Holter）和超聲心動圖等。

張大爺患有房顫、高血壓、糖尿病，反復(fù)多次腦栓塞，因此需服用華法林抗凝治療，并定期到醫(yī)院抽血化驗INR，維持INR在2.0～3.0之間。同時，張大爺應(yīng)該使用相應(yīng)的藥物使血壓、血糖嚴(yán)格控制在目標(biāo)水平之內(nèi)。