蔡勇平，文坤樹，高新民，俞益火

（重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨科二病區(qū) 405200）

肱骨近端骨折是一種常見損傷，尤其是在老年人［1］。老年人骨質(zhì)疏松致骨質(zhì)量下降，在遭受中小暴力作用時，易引起肱骨近端骨折［2］。對于這類骨折的治療極具挑戰(zhàn)性，目前仍未有一個被大多數(shù)學(xué)者認同的治療模式［3］。2010年9月至2012年6月，作者采用肱骨近端鎖定鋼板（locking plate of proximal humerus，LPHP）治療19例老年肱骨近端骨折患者，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肱骨近端骨折患者19例，其中男7例，女12例；年齡61～74歲，平均65.3歲；按Neer分類標準［4］：二部分骨折3例，三部分骨折14例，四部分骨折2例；左側(cè)9例，右側(cè)10例；摔傷15例，車禍傷4例。合并同側(cè)尺骨骨折1例，同側(cè)橈骨骨折1例，高血壓11例，糖尿病3例，冠心病9例。均為新鮮、閉合性骨折。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者入院予以患肩制動，頸腕帶懸吊患肢，消腫及對癥治療。完善相關(guān)術(shù)前檢查，評估手術(shù)風險，制定手術(shù)方案。密切觀察患肢遠端血運、感覺及運動情況。積極治療相關(guān)內(nèi)科疾患。一般傷后5～7d，待患肢局部腫脹減輕，相關(guān)檢查未見明確手術(shù)禁忌證，經(jīng)患方同意后，即予以手術(shù)。

1.2.2 LPHP適應(yīng)證 有明顯移位的不穩(wěn)定肱骨近端二部分骨折；絕大部分肱骨近端三部分骨折；肱骨頭關(guān)節(jié)面完整，可獲得良好復(fù)位，并且有足夠的骨量以維持內(nèi)固定強度的四部分骨折。

1.2.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉或臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高枕，采用三角肌胸大肌間隙入路，保護頭靜脈，三角肌牽向外側(cè)，胸大肌牽向內(nèi)側(cè)。顯露肱骨近端。骨折復(fù)位良好后克氏針臨時固定，C形X線機透視，骨折復(fù)位滿意后，選擇大小合適LPHP置于大結(jié)節(jié)下方5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣1mm，用1枚拉力螺釘固定骨折遠端，安放導(dǎo)向器擰入鎖定螺釘進行鎖定固定。對骨折粉碎嚴重，缺損較多的患者，采用人工骨植骨，本組中有6例患者行人工骨植骨。安置負壓引流管，沖洗、關(guān)閉切口。

1.2.4 合并損傷的處理 本組病例中合并尺骨骨折及橈骨骨折的患者，術(shù)中同時給予尺骨骨折及橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2.5 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物24h預(yù)防感染，術(shù)后48h內(nèi)拔出引流管；曲肘90°，頸腕帶懸吊2～3周，術(shù)后3d開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周X線片證實骨痂形成后，可做抗阻力運動。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪6～19個月，平均9.5個月，無切口感染，內(nèi)固定物松動、肩袖撞擊、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，均骨性愈合，愈合時間3～6個月，平均4.6個月。UCLA評分，二部分骨折優(yōu)良率為84.2%，三、四部分骨折優(yōu)良率為66.7%。典型病例：女，71歲，居民，因摔傷致右肩部疼痛、活動受限5h就診。查體：右肱骨近端腫脹，局部壓痛，可捫及骨擦感，右肩關(guān)節(jié)屈伸活動受限。右手各指指端感覺、運動及血運正常。X線片示：右肱骨外科頸骨折（圖1）。入院后，予以頸腕帶懸吊患肢，對癥治療。傷后第6天行肱骨近端骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后第3天開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，12d傷口拆線，頸腕帶懸吊3周，術(shù)后6周開始行抗阻力運動。術(shù)后拍片回示，骨折對位、對線良好，內(nèi)固定物無松動（圖2）。術(shù)后6個月隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

3 討 論

老年肱骨近端骨折臨床比較常見，患病率僅次于橈骨遠端骨折及近段股骨骨折［5］。其特點有：粉碎性骨折，碎骨塊復(fù)位及固定困難。手術(shù)治療的目的是力爭解剖復(fù)位、支撐固定、對骨缺損進行植骨，早期功能鍛煉，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［6］。

肱骨近端骨折內(nèi)固定后早期功能鍛煉，可有效預(yù)防和減少瘢痕攣縮、粘連和肩關(guān)節(jié)僵硬，最大限度改善肩關(guān)節(jié)功能［7］。高如峰［8］研究結(jié)果顯示年齡、骨折類型和是否進行早期康復(fù)訓(xùn)練是影響老年肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要相關(guān)因素。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練貫穿于骨折治療的全過程，針對患者職業(yè)、年齡、損傷程度、骨折類型、固定方法、骨折愈合情況及功能要求制定個性化的功能康復(fù)計劃［9］。

以往治療肱骨近端骨折所使用的鋼板通常要求對肱骨近端進行廣泛的剝離，使已經(jīng)受損的肱骨頭血運加重其缺血程度，甚至造成肱骨頭吸收和內(nèi)固定物穿出等嚴重并發(fā)癥。而鎖定鋼板近端較窄，放置相對輕松而不需廣泛剝離周圍軟組織，減少對血運的破壞，從而有利于骨折愈合［10］。對于有移位的二部分骨折、所有的三部分骨折及四部分骨折均可行LPHP手術(shù)治療［11］。鎖定鋼板內(nèi)固定的角度穩(wěn)定且優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，已逐漸成為切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的首選方式［12］。本組19例患者，采取肩關(guān)節(jié)UCLA功能評分標準評價肩關(guān)節(jié)功能，二部分骨折優(yōu)良率為84.2%，三、四部分骨折優(yōu)良率為66.7%。

鎖定鋼板可以非常好的解決老年肱骨近端骨折的固定及肩關(guān)節(jié)早期功能活動的問題。鎖定鋼板的設(shè)計符合肱骨近端的解剖特點；不以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，減少了對骨折斷端血供的破壞，既利于骨折愈合，也減少了術(shù)后肱骨頭壞死的可能性；鎖定鋼板螺釘、鋼板之間有螺紋，擰緊時能鎖定鋼板和螺釘，產(chǎn)生堅強的角度穩(wěn)定性。堅強的固定，提供了早期功能鍛煉的良好條件，即使對于骨質(zhì)疏松的患者，也效果顯著。

行LPHP內(nèi)固定術(shù)應(yīng)注意：因肱骨頭處鎖定鋼板沒有復(fù)位作用，所以在打入鎖定螺釘前，必須使肱骨頭碎骨塊復(fù)位，對于骨折粉碎嚴重者，可予克氏針臨時固定；鎖定板頂點固定在肩袖附著點處，位置過高會增加肩袖撞擊風險，過低會使螺釘在肱骨頭內(nèi)位置欠佳；鎖定板近端擰入至少3～4枚鎖定螺釘，若骨質(zhì)疏松嚴重患者，需擰入更多鎖定螺釘；術(shù)中應(yīng)盡可能保持肱骨頭關(guān)節(jié)面完整；對于骨質(zhì)缺損嚴重者，給予人工骨植骨。

總之，對于老年人肱骨近端移位不穩(wěn)定骨折，除嚴重骨質(zhì)疏松無法固定或者肱骨頭劈裂關(guān)節(jié)面無法恢復(fù)的情況外，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，固定牢固，術(shù)后可早期進行肩關(guān)節(jié)功能活動，防止肩關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，其臨床療效確切。

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