閆軍法　王自立

【摘要】 目的：探討DR、CT三維重建、MRI三種影像學(xué)方法在布氏桿菌性脊柱炎診斷中的意義。方法：回顧性總結(jié)2010-2013年在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診治療的33例布氏桿菌性脊柱炎患者的資料，以病理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較DR、CT三維重建和MRI檢查在布氏桿菌性脊柱炎診斷中的作用。結(jié)果：在椎間隙變化的顯示方面DR占優(yōu)勢(shì)；CT三維重建對(duì)椎體骨破壞、死骨、硬化骨形成以及韌帶變化等方面有較高的顯示率；MRI主要是對(duì)椎間盤破壞、椎旁膿腫形成、骨膜改變及肉芽腫形成等方面優(yōu)于DR和CT三維重建；前兩者者聯(lián)合能提高布氏桿菌性脊柱炎各征象的顯示率；三者聯(lián)合則能夠?qū)υ摬∽龀鋈鏈?zhǔn)確診斷。在診斷符合率方面，DR對(duì)布氏桿菌性脊柱炎診斷的符合率為54.5%，CT三維重建為90.9%，MRI為93.9%，前兩者聯(lián)合診斷布氏桿菌性脊柱炎的符合率為97.0%。而三者聯(lián)合檢查應(yīng)用的診斷符合率達(dá)100%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，DR與CT三維重建、DR與MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CT三維重建與MRI單獨(dú)檢查的診斷準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DR、CT三維重建聯(lián)合檢查與三者聯(lián)合檢查相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），聯(lián)合檢查與單獨(dú)檢查相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用DR、CT三維重建、MRI是全面準(zhǔn)確顯示布氏桿菌性脊柱炎病理征象的有效方法。DR、CT三維重建、MRI聯(lián)合檢查診斷布氏桿菌性脊柱炎能達(dá)到極好的效果。

【關(guān)鍵詞】 布氏桿菌性脊柱炎； DR； CT三維重建； MRI

【Abstract】 Objective：To study the value of DR，CT-3D reconstruction and MRI in the dignosis of the brucellosis spondylitis.Method：Thirty three patients with brucellosis spondylitis treated in General Hospital of Ningxia Medical University from 2010 to 2013 were randomly selected in this study.Diagnosis of all the patients were confirmed by means of surgery，pathological and laboratory examinations.The effect of DR，CT-3D reconstruction and MRI were compared in the dignosis of the brucellosis spondylitis.Result：DR was in the dominant place to display changes in the intervertebral space，CT-3D reconstruction was a high displacement in the vertebral bone destruction，sequestrum，sclerotic bone and changes of ligaments，MRI was better than DR and CT-3D reconstruction mainly on the disc destruction， paraspinal abscess ， aspects of periosteal changes and granuloma formation.The combination of before two could improve the display rate of various signs in brucellosis spondylitis.The combination of all three was able to make a comprehensive and accurate diagnosis of the disease.In the diagnosis rate，DR was 54.5% in the diagnosis of brucellosis spondylitis compliance，CT-3D reconstruction was 90.9%，MRI was 93.9%.The combination of before two was 97.0 % in the diagnosis of brucellosis spondylitis.The combination of all three was 100 %.After statistical analysis，DR and CT-3D reconstruction，DR and MRI were significantly different diagnostic accuracy（P<0.05）.There was no different in the diagnostic accuracy of CT-3D reconstruction and MRI（P>0.05）.The combination of DR and CT-3D reconstruction，the combination of all three showed no significant differences（P>0.05）.There was significantly different in the joint inspection compared with separate check（P<0.05）.Conclusion：The combination of DR，CT-3D reconstruction，MRI can be the effective method to fully and accurately show the signs of pathology in brucella spondylitis.The combination of DR，CT-3D reconstruction，MRI in the diagnosis of brucellosis spondylitis can achieve excellent results.endprint

【Key words】 Brucellosis spondylitis； DR； CT-3D reconstruction； MRI

First-authors address：Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.002

布氏桿菌性脊柱炎是布氏桿菌感染引起的嚴(yán)重威脅人類健康的人畜共患傳染病。本病呈全球性分布，人群普遍易感且發(fā)病率較高[1]。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道稱，布氏桿菌性脊柱炎的發(fā)生率占骨關(guān)節(jié)布氏桿菌病的2%～54%。近幾年，我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，局部地區(qū)流行嚴(yán)重[3]。本病臨床癥狀較多且無(wú)特異性，臨床和影像學(xué)診斷困難[4]。但有報(bào)道稱基于豐富的臨床資料，MRI能從各種脊柱感染中明確診斷本病[5]。筆者收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科2010年9月-2013年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為布氏桿菌性脊柱炎且影像學(xué)資料齊全的33例患者，通過(guò)研究DR、CT三維重建、MRI對(duì)布氏桿菌性脊柱炎病理征象的顯示情況及診斷率，以尋找顯示病灶數(shù)最佳的影像學(xué)檢查手段，從而提高布氏桿菌性脊柱炎的認(rèn)識(shí)能力和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者均經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)、手術(shù)、臨床和病理證實(shí)為布氏桿菌性脊柱炎。其中男20例，女13例，年齡20～63歲，平均48歲。33例患者均有不同程度的牛、羊接觸史，其中3例為獸醫(yī)，7例為屠戶，23例為牧民居住在內(nèi)蒙流行區(qū)?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為發(fā)熱及頸、背、腰部疼痛，同時(shí)有不同程度的活動(dòng)受限。26例患者出現(xiàn)ESR升高，平均為（37.7±16.9）mm/h，27例患者超敏CRP升高，平均為（8.1±4.6）mg/L，所有患者虎紅平板試驗(yàn)和布氏桿菌凝集試驗(yàn)均陽(yáng)性。

1.2 檢查方法 DR拍片依常規(guī)行正側(cè)位，特殊病例必要時(shí)行雙斜位片，頸椎、腰椎加過(guò)伸、過(guò)屈位片[6]。CT檢查采用GE Lightspeed Ultra 64 slice多層螺旋CT機(jī)掃描儀進(jìn)行常規(guī)連續(xù)掃描，包含椎體骨質(zhì)的完整結(jié)構(gòu)；掃描參數(shù)為：層厚2 mm，間距2 mm，后將重建原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)工作站，用CT機(jī)自帶軟件進(jìn)行多平面重建、最大密度投影和表面遮蓋成像等多種重建，使圖像清晰，無(wú)偽影等獲得理想圖像[7]。MRI檢查采用GE公司Signa超導(dǎo)3.0 T磁共振儀，層厚4 mm，層距0.4 mm，常規(guī)行冠狀位、矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI掃描，7例膿腫形成患者均行增強(qiáng)掃描[8]。所有患者影像檢查結(jié)果均由2名以上的高年資主任醫(yī)師共同閱片并分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同影像學(xué)方法對(duì)布氏桿菌性脊柱各征象的顯示情況 本組33例患者共73個(gè)椎體受累，其中腰椎受累20例，腰骶部受累6例，胸椎受累3例，胸腰段受累3例，頸椎受累1例。由表1可知DR對(duì)脊柱整體性方面顯示良好，且對(duì)椎體間隙的變化有較高的顯示率；CT三維重建對(duì)椎體骨破壞、死骨、硬化骨形成以及韌帶鈣化等方面有較高的顯示率，在對(duì)死骨的顯示方面DR與MRI差異不大；MRI主要是對(duì)椎體骨破壞、椎間盤破壞、椎旁膿腫形成、骨膜改變及肉芽腫形成等方面顯示率較高，與DR和CT三維重建相比有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是能早期發(fā)現(xiàn)患者癥狀出現(xiàn)1個(gè)月內(nèi)的病變；DR與CT三維重建聯(lián)合檢查則大大提高了布氏桿菌性脊柱炎各征象的顯示率；三者聯(lián)合檢查發(fā)揮了DR、CT三維重建、MRI的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)υ摬∽龀鋈鏈?zhǔn)確診斷。

2.2 不同影像學(xué)方法診斷布氏桿菌性脊柱炎的診斷比較 DR攝片檢查，確診患者18例，漏診15例，診斷準(zhǔn)確率達(dá)54.5%；行CT三維重建檢查，除3例患者合并椎間盤及少量椎旁膿腫外，其他患者均可確診，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90.9%；行MRI檢查，除漏診椎體死骨形成及硬化骨2例外，根據(jù)T1、T2加權(quán)像下矢狀位及軸位的表現(xiàn)，準(zhǔn)確率達(dá)93.9%（有文獻(xiàn)[9]報(bào)道為100%）；而DR聯(lián)合CT三維重建檢查，由于椎旁少量膿腫漏診1例，其余患者均可確診，診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.0%；三者聯(lián)合則可以對(duì)所有患者做出診斷，診斷準(zhǔn)確率為100%。應(yīng)用四格表卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較：DR與CT三維重建、DR與MRI、DR與DR+CT三維重建、DR與三者聯(lián)合、CT三維重建與DR+CT三維重建、CT三維重建與三者聯(lián)合、MRI與DR+CT三維重建、MRI與三者聯(lián)合之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CT三維重建與MRI，DR+CT三維重建與三者聯(lián)合（P>0.05），所以DR、CT三維重建、MRI單獨(dú)應(yīng)用診斷率不高，DR+CT三維重建可明顯提高布氏桿菌性脊柱炎的診斷率，而三者聯(lián)合則使診斷率能達(dá)到100%優(yōu)良的效果。

3 討論

布氏桿菌性脊柱炎多發(fā)在青中年，通常腰椎多見(jiàn)，其次是胸椎，主要是由于椎體的血液循環(huán)微環(huán)境和解剖結(jié)構(gòu)容易使布氏桿菌堆積，另外椎體血供豐富，也有利于布氏桿菌的生長(zhǎng)、繁殖[10]。

最常用的影像學(xué)檢查方法是DR攝片[11]。它操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、應(yīng)用廣泛，可作為初步基礎(chǔ)篩選檢查，并且大多數(shù)患者可以通過(guò)優(yōu)質(zhì)的DR片大體上觀察出布氏桿菌性脊柱炎的發(fā)生部位，在脊柱的整體觀和椎間隙變化方面能很好的顯示，同時(shí)也為下一步行CT三維重建及MRI檢查提供良好的參考資料[12]。但DR片容易受到病變部位、患者準(zhǔn)備、密度分辨率、組織器官重疊等多方面因素的影響，對(duì)早期細(xì)微病變的顯示能力不足，也不能清晰地顯示椎旁軟組織。這些客觀因素使它僅能粗略顯示中晚期骨質(zhì)破壞等病變。對(duì)于早期的布氏桿菌性脊柱炎而言，DR片通常無(wú)明顯異常，其分辨率對(duì)判斷病變范圍及椎管、椎旁是否受累都存在較大的困難。此外，DR片也無(wú)法辨別病變與相鄰組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。endprint

CT三維重建技術(shù)是將螺旋CT掃描與先進(jìn)的圖像重建技術(shù)相結(jié)合的一種新的影像學(xué)檢查技術(shù)[13-14]。它是普通CT所無(wú)法比擬的，主要應(yīng)用于解剖關(guān)系復(fù)雜、結(jié)構(gòu)重疊較多的部位如脊柱等[15-16]。它能立體、直觀、真實(shí)地顯示骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)和特征，特別能顯示病變部位的微細(xì)結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系，使圖像重建于任何時(shí)間而無(wú)須患者重復(fù)配合，并且能使圖像作任意角度的旋轉(zhuǎn)，能良好顯示病變處骨質(zhì)破壞及椎管受累情況，消除組織器官重疊對(duì)圖像質(zhì)量的影響。CT三維重建可以從冠狀位、矢狀位、軸位和任意平面進(jìn)行重建，對(duì)DR片不能發(fā)現(xiàn)的微小病變顯示良好，尤其對(duì)隱蔽部位及復(fù)雜解剖部位的骨關(guān)節(jié)病變有較高的診斷價(jià)值[17]。多平面重建能快速獲取準(zhǔn)確、清晰、立體、全面的影像資料，能對(duì)同一點(diǎn)的病變進(jìn)行全面評(píng)估，有助于臨床醫(yī)生在術(shù)前擬定合理的手術(shù)方案，甚至可行模擬手術(shù)操作[18]。CT三維重建對(duì)骨質(zhì)病變顯示良好，對(duì)于軟組織病變顯示效果較差[19]。所以它在死骨、硬化骨及韌帶鈣化的顯示方面優(yōu)于MRI和DR片，但對(duì)于椎旁膿腫、肉芽腫形成及椎間盤受累等不如MRI敏感。對(duì)于早期的病變CT三維重建未見(jiàn)明顯異常，MRI均顯示出早期的椎體骨炎，部分合并的椎間盤、椎旁軟組織信號(hào)異常[20-21]。

MRI對(duì)組織內(nèi)水、蛋白質(zhì)含量改變非常敏感，對(duì)于椎體骨質(zhì)破壞、椎間盤破壞、椎旁及椎管內(nèi)外膿腫、炎性肉芽腫組織、椎管受累等布氏桿菌性脊柱炎的病理改變情況可以清晰地顯示[9，22]。對(duì)于早期的布氏桿菌性脊柱炎，MRI可以發(fā)現(xiàn)骨和周圍累及的軟組織有信號(hào)改變，有報(bào)道稱它可以發(fā)現(xiàn)患者癥狀出現(xiàn)后一月內(nèi)的病變[8，23]。MRI多平面、多方位成像可以完整顯示受累椎體的個(gè)數(shù)及病變范圍，且可以同時(shí)顯示脊柱病變是否突入椎管，相應(yīng)平面脊髓受壓程度[24]。有報(bào)道稱，MRI能達(dá)到確診布氏桿菌性脊柱的效果[2]。在臨床治療過(guò)程中，它能決定治療方案，同時(shí)也能對(duì)本病進(jìn)行有效隨訪[25-26]。但MRI檢查價(jià)格昂貴，且重復(fù)性較差，對(duì)一些特殊疾病如心臟支架術(shù)后、腦動(dòng)脈瘤術(shù)后等患者的檢查有一定的局限性，而DR、CT三維重建則不受這方面的影響，能達(dá)到較好效果。

綜上所述，單獨(dú)應(yīng)用DR、CT三維重建對(duì)中晚期布氏桿菌性脊柱炎有較高的診斷率，兩者聯(lián)合則可使診斷率明顯提高。MRI對(duì)該病的診斷有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能對(duì)一些早期的布氏桿菌性脊柱炎、椎間盤、椎旁膿腫及椎旁軟組織信號(hào)異常方面做出準(zhǔn)確診斷。三種影像學(xué)檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能對(duì)不同階段的布氏桿菌性脊柱炎都能做出診斷，也為臨床治療提供良好的基礎(chǔ)。由于本組病例樣本量還不夠大，這種聯(lián)合影像學(xué)檢查方式的優(yōu)勢(shì)還有待多中心、大樣本病例進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2014-05-16） （本文編輯：歐麗）endprint

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