陳紅桃，白少君，陳瑩，楊柯，曹新生

CHEN Hong-tao, BAI Shao-jun, CHEN Ying, YANG Ke, CAO Xin-sheng

湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院CT、MRI室，天門(mén) 431700

CT/MRI Room, Hubei Tianmen City the First People's Hospital, Tianmen 431700, China

患者 女，46歲，2年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肘部無(wú)痛性包塊，約核桃大小，伴皮膚瘙癢，無(wú)紅腫熱痛，無(wú)皮膚潰瘍，無(wú)肢體功能障礙，癥狀進(jìn)行性加重。血常規(guī)提示：嗜酸性細(xì)胞比率10.2%，穿刺細(xì)胞學(xué)示：反應(yīng)性增生。予激素、干擾素及免疫球蛋白治療后上述癥狀基本消失，停藥后不久癥狀再次發(fā)作，如此反復(fù)治療2年。最近體檢：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，左右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)分別可觸及大小約3 cm×2 cm，3 cm×3 cm質(zhì)韌包塊，邊界不清，壓痛(－)，包塊表皮色素沉著，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀皮疹，無(wú)破潰，無(wú)水腫。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率68.10%，嗜酸細(xì)胞比率7.70%，嗜堿細(xì)胞值0.02×109/L,嗜酸細(xì)胞值0.67×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目1.94×109/L，單核細(xì)胞值0.13×109/L。血清IgA、 IgM、 IgG均正常。穿刺活檢：嗜酸性肉芽腫。MRI檢查示雙側(cè)肘關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)皮下脂肪層內(nèi)等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊，邊界較清晰，病灶呈分葉狀，左右側(cè)病灶大小分別為5.1 cm×2.8 cm×1.8 cm和5.4 cm×3.1 cm×1.5 cm。灶內(nèi)信號(hào)較均勻，周?chē)は轮緦右?jiàn)條索影。病灶與鄰近肱肌分界清楚(圖1)。MRI診斷：雙上臂皮下脂肪層良性占位，符合嗜酸性肉芽腫表現(xiàn)。遂行右上臂腫塊切除術(shù)，手術(shù)切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露包塊頂部，沿包塊壁分離，術(shù)中見(jiàn)包塊包膜完整，附著在右上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)上，完整切除腫塊。病理診斷：右上臂嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：LCA(－)，CD68(－)，CD34少部分細(xì)胞散在(+)，CD117(－)(圖2)。

圖1 A、B、C：左臂；D、E、F：右臂。冠狀面T1WI、T2WI、STIR顯示肘關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)皮下脂肪層內(nèi)分葉狀腫塊，邊界較清晰，呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，左側(cè)病灶為5.1 cm×2.8 cm×1.8 cm；右側(cè)病灶為5.4 cm×3.1 cm×1.5 cm。灶內(nèi)信號(hào)較均勻，周?chē)は轮緦右?jiàn)條索影 圖2 鏡下見(jiàn)淋巴細(xì)胞間顯著成熟的嗜酸粒細(xì)胞(HE ×40)Fig.1 A, B, C: left.D, E, F: right.MRI scan lobulated mass Above the elbow in the subcutaneous fat layer.The boundary is clear, Low signal on T1WI, high signal on T2WI, the left side of the lesion was 5.1 cm×2.8 cm×1.8 cm.The right side of the lesion was 5.4 cm×3.1 cm×1.5 cm.The Tumor signal uniformity, the surrounding subcutaneous fat layer see cord.Fig.2 Microscope (HE ×40): signi fi cant mature eosinophils in lymphocyte intermediate.

Kimura病(KD)病因不明，可能與感染、過(guò)敏、腫瘤和自身免疫異常有關(guān)，臨床以頭頸部無(wú)痛性腫塊，外周血嗜酸性細(xì)胞增多和血清總IgE水平升高為特征。該病呈良性病程，好發(fā)于青壯年男性，頭頸部皮下和大涎腺區(qū)好發(fā)，并累及引流區(qū)淋巴結(jié)，以腮腺區(qū)最常見(jiàn)[1]，發(fā)生于上臂者[2]少見(jiàn)。其發(fā)展緩慢，無(wú)全身癥狀，病灶可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常先后數(shù)次發(fā)病，往往兩側(cè)對(duì)稱(chēng)患病。呈邊界不清的無(wú)痛性腫塊，常伴有引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，早期被覆的表皮無(wú)變化，隨著病情發(fā)展，局部皮膚可有瘙癢，增厚，色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查常有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多和血清IgE升高，出現(xiàn)尿異常時(shí)提示合并腎損害。有文獻(xiàn)報(bào)道KD可伴發(fā)腎臟損害，少數(shù)甚至以腎損害為首發(fā)表現(xiàn)。本例患者無(wú)腎損害表現(xiàn)。

KD的確診有賴(lài)于淋巴結(jié)活檢，其病理特點(diǎn)為：(1)淋巴濾泡明顯增生，生發(fā)中心擴(kuò)大；(2)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，并聚集形成嗜酸性膿腫；(3)毛細(xì)靜脈和微靜脈增生，周?chē)协h(huán)形的膠原纖維沉積；(4)不同程度纖維化。淋巴結(jié)和結(jié)外病灶有相同的病理表現(xiàn)[3]。病理組織學(xué)需鑒別于血管淋巴增生性嗜酸性粒細(xì)胞增多，其以血管內(nèi)皮增生為主，血管為新生毛細(xì)血管，無(wú)纖維化，無(wú)玻璃樣變，一般不侵犯腮腺和淋巴結(jié)[4]。

有學(xué)者將KD的CT表現(xiàn)分為2型：1型邊界清楚，強(qiáng)化均勻；2型邊界不清楚，強(qiáng)化程度不一，以2型多見(jiàn)[5]。本病MRI表現(xiàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)發(fā)生于中青年男性，反復(fù)發(fā)作病程長(zhǎng)。(2)發(fā)生部位：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)，要發(fā)生在頭頸部，腮腺區(qū)為好發(fā)部位，可累及皮下組織及淋巴結(jié)。(3)淋巴結(jié)情況：同側(cè)引流區(qū)域淋巴結(jié)受累，淋巴結(jié)信號(hào)均勻，強(qiáng)化均勻，邊緣光整，未見(jiàn)融合。(4)病灶信號(hào)特征：T2WI常表現(xiàn)為稍高信號(hào)，T1WI為等或稍低信號(hào)，強(qiáng)化后大多均勻強(qiáng)化?？梢疣徑鹃g隙水腫。影像學(xué)需與淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、嗜酸性肉芽腫和巨淋巴結(jié)增生檢查。(1)淋巴瘤：多組淋巴結(jié)腫大，T1WI等低信號(hào),T2WI 等高信號(hào)，信號(hào)均勻，呈明顯融合趨勢(shì)。(2)神經(jīng)纖維瘤：可表現(xiàn)為位于皮下無(wú)痛性腫塊，沿神經(jīng)干生長(zhǎng)，該神經(jīng)支配遠(yuǎn)端肌肉萎縮，MRI上信號(hào)中等，靶征較具特征。(3)嗜酸性肉芽腫：多發(fā)于兒童和青少年，病變主要侵犯骨骼，累及周?chē)浗M織，實(shí)驗(yàn)室嗜酸性粒細(xì)胞增高不明顯。(4)巨淋巴結(jié)增生：最常侵犯縱隔淋巴結(jié)，頸部、后腹壁、腋窩等部位也可侵犯，強(qiáng)化明顯。

本例病變特點(diǎn)：(1)病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)??；(2)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)病灶；(3)實(shí)驗(yàn)室嗜酸性細(xì)胞絕對(duì)值和比率均顯著增高；(4)病理淋巴細(xì)胞間顯著成熟的嗜酸性粒細(xì)胞；(5)MRI邊界較清楚的T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)灶；(6)鄰近脂肪間隙水腫；符號(hào)KD臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。雖然KD影像學(xué)無(wú)特異性表現(xiàn)，但有助于了解病變部位及與周?chē)M織的關(guān)系，但影像醫(yī)師要提高對(duì)KD的認(rèn)識(shí)，影像表現(xiàn)結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查更有利于患者的診斷與治療。

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