李德英，周忠莉

（1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院急診科 402360；2重慶市醫(yī)科學(xué)校 401420）

急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域，該病 區(qū)患者病情一般較為危重，免疫功能低下，且患者經(jīng)常接觸穿刺性檢查和治療，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病率。EICU患者一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，會延長患者住院時間，增加治療成本，降低患者的生活質(zhì)量；因此臨床上一直尋找降低感染的方法。本科室采用護(hù)理干預(yù)對導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行預(yù)防，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2009年12月至2012年12月來重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院急診科住院（住院時間大于48h）的患者679例進(jìn)行監(jiān)測，并詳細(xì)記錄患者的感染時間、次數(shù)，并填寫于感染病例登記表。

1.2 研究方法 采用目標(biāo)性監(jiān)測，對每位使用過導(dǎo)管的EICU患者進(jìn)行跟蹤，檢查病歷資料、護(hù)理記錄以及各項(xiàng)檢測報(bào)告；觀察患者的血象、體溫，并在拔管后對穿刺位點(diǎn)和導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 無菌操作 嚴(yán)格無菌操作，采用六部洗手法［1］，制定規(guī)章制度，提高醫(yī)務(wù)人員手依從性；置管時使用無菌手套、口罩、隔離服，對穿刺口周圍皮膚選擇合適的消毒方式，消毒面積一般大于或等于10cm2。

1.3.2 減少導(dǎo)管留置時間 研究發(fā)現(xiàn)［2－3］，導(dǎo)管留置時間是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要危險(xiǎn)因素，留置時間低于1周發(fā)生感染的概率為1.3%，1～2周感染率為21.7%，3周以上則高達(dá)76.9%。因此每天對患者進(jìn)行檢查，評估相關(guān)病情和體溫等指標(biāo)，對不必要的留置導(dǎo)管及早拔出，減少相關(guān)感染的發(fā)生率。

1.3.3 穿刺部位的選擇 導(dǎo)管留置部位發(fā)生感染主要與局部菌群分布有關(guān)，國外研究發(fā)現(xiàn)［4］，中心靜脈置管時，股靜脈發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)最高，而鎖骨下靜脈發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)最低，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，盡可能選擇感染風(fēng)險(xiǎn)較小的部位進(jìn)行穿刺。

1.3.4 導(dǎo)管和敷貼的選擇更換 研究證實(shí)，導(dǎo)管的類型與感染密切相關(guān)，在對患者進(jìn)行治療過程中，根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的導(dǎo)管，如在單純輸液中一般選擇單腔導(dǎo)管，中心靜脈壓檢測的患者一般選擇雙腔導(dǎo)管；如果條件允許，可以考慮抗菌涂層的導(dǎo)管［5］。敷貼首選無菌透明材料，以便于觀察穿刺部位局部皮膚有無滲血、感染等情況，敷料一般3d更換1次，紗布每天更換1次，發(fā)現(xiàn)敷料污染、潮濕立即更換。

1.3.5 輸入裝置消毒護(hù)理 一般認(rèn)為［6］，導(dǎo)管接頭部位是感染的起始部位，在輸液前需要嚴(yán)格消毒，避免接頭處污染；此外減少輸液旁路操作，輸液裝置1d最少更換1次，其他如肝素帽、三通等相關(guān)設(shè)備每3天更換1次，發(fā)現(xiàn)污染立即更換。

1.3.6 預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 導(dǎo)管內(nèi)血栓容易使血流中的菌群在導(dǎo)管壁中繁殖，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)感染。因此在置管過程中要保持導(dǎo)管的通暢，避免導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成；此外為了減少血凝塊黏附于導(dǎo)管腔內(nèi)，應(yīng)盡量減少使用導(dǎo)管輸血和采血。每6小時進(jìn)行1次肝素封管，減少纖維蛋白血栓的形成。

1.4 觀察指標(biāo) 對近3年符合監(jiān)測要求的EICU患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心導(dǎo)管相關(guān)血液感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及相關(guān)器械感染進(jìn)行監(jiān)測；計(jì)算公式：導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率＝（感染人數(shù)／置管總天數(shù)）×1 000。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理干預(yù)前EICU導(dǎo)管相關(guān)性感染率分析 2011年與2009年相比，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率明顯下降，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.488，P＜0.05）；而中心導(dǎo)管相關(guān)血液感染率及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率3年間有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 護(hù)理干預(yù)前后導(dǎo)管使用率對比 實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路使用率較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.222，P＜0.05）；呼吸機(jī)和中心靜脈導(dǎo)管使用率率較干預(yù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 護(hù)理干預(yù)后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率對比 護(hù)理干預(yù)后中心靜脈導(dǎo)管感染率為0.210%，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率為0.078%，與護(hù)理干預(yù)前相比（0.515%vs.0.429%）明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 護(hù)理干預(yù)前EICU導(dǎo)管相關(guān)性感染率分析

表2 護(hù)理干預(yù)前后導(dǎo)管使用率對比

表3 護(hù)理干預(yù)后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率對比［n（%）］

3 討 論

導(dǎo)管相關(guān)性感染是醫(yī)院感染的一個重要問題，特別是EICU患者的病情一般較重、機(jī)體抵抗力低下，很容易受到細(xì)菌的侵襲感染，給患者治療和預(yù)后帶來影響。因此控制導(dǎo)管相關(guān)性感染時科內(nèi)醫(yī)護(hù)工作者一項(xiàng)重要的工作。筆者認(rèn)為主要在兩方面容易發(fā)生感染：插管時感染和插管后感染，因此針對這兩方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以降低感染的發(fā)生率。

在插管時的感染預(yù)防與控制［7－8］：（1）深靜脈插管時應(yīng)遵守最大的無菌操作要求，插管部位應(yīng)鋪?zhàn)畲鬅o菌單；操作人員應(yīng)戴帽子，口罩，穿無菌手術(shù)衣；（2）認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換；（3）插管過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)；（4）使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸別人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)“一人一用一消毒”；（5）選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；（6）建議選用抗菌定植導(dǎo)管；（7）患有癤腫，濕疹等皮膚病，患有感冒呼吸道感染，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。

插管后的預(yù)防與控制［9－10］：（1）用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)；（2）定期更換穿刺點(diǎn)的敷料，敷料潮濕、感染隨時更換；并觀察穿刺點(diǎn)皮膚情況；（3）接觸導(dǎo)管姐接口或更換敷料必須嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴無菌手套；（4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡立即更換；（5）患者洗浴要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要潮濕。（6）輸液管更換不宜過頻，但在輸血，脂肪乳劑或停止輸液時應(yīng)及時更換；（7）緊急插管，應(yīng)48h更換；（8）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)考慮拔管，但不應(yīng)為預(yù)防感染拔管而定期更換；（9）由經(jīng)過培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的日常護(hù)理；（10）每天評價導(dǎo)管的留置性，應(yīng)盡早拔管［11－12］。在本研究中，對2009～2011年感染監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，所有感染中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染感染率最高，這也提示在所有感染中，對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染控制意義重大。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎得到了較好的控制。實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路使用率較干預(yù)前明顯下降（χ2＝14.222，P＜0.05）；中心靜脈導(dǎo)管感染率為0.210%，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率為0.078，與護(hù)理干預(yù)前相比（0.515%vs.0.429%）明顯下降（P＜0.05）。這也提示呼吸機(jī)相關(guān)感染后期降低并不明顯，說明護(hù)理方式還需要進(jìn)一步改進(jìn)，尤其是呼吸機(jī)感染的患者，在對上呼吸道分泌物吸引中可能會增加感染的概率，因此需要在這方面做改進(jìn)。

綜上所述，EICU患者由于病情危重，體質(zhì)較弱，增加了感染的概率。通過護(hù)理干預(yù)可以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。此外醫(yī)務(wù)工作者在日常工作中需要培養(yǎng)預(yù)防感染的意識，從細(xì)節(jié)做起，重視手衛(wèi)生和消毒，提高護(hù)理質(zhì)量，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

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