王東升，梅蕊

橋本氏腦病臨床及影像的動(dòng)態(tài)演變1例報(bào)道

王東升，梅蕊

橋本氏腦??；臨床表現(xiàn)；影像學(xué)；動(dòng)態(tài)演變

sxhwds@163.com

橋本氏腦病（Hashimoto encephalopathy，HE）也稱甲狀腺炎相關(guān)腦病，具有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性、且對(duì)激素治療敏感的特點(diǎn)[1]。患病率低（2.1/10 萬(wàn)）[2]，且發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故常常誤診。本文報(bào)道1例歷經(jīng)1年明確診斷的病例，結(jié)合既往病例報(bào)道，分析總結(jié)其臨床及影像的動(dòng)態(tài)演變特點(diǎn)，增進(jìn)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，李某，男，70歲，因“反應(yīng)遲鈍、交流困難、行走不穩(wěn)4 h”于2012年2月24日入院?；颊哂诋?dāng)天午睡過(guò)久，被家人喚醒后見(jiàn)其反應(yīng)遲鈍，交流困難，不能理解他人言語(yǔ)，自發(fā)詞匯貧乏，站立行走不穩(wěn)，來(lái)我院。來(lái)院查體：反應(yīng)遲鈍，時(shí)間定向障礙，感覺(jué)性失語(yǔ)，左右失認(rèn)，計(jì)算力差，余未見(jiàn)其它陽(yáng)性體征。以“缺血性腦血管病”收入院，入院3 h后上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。既往前列腺增生癥5年，無(wú)高血壓病、糖尿病等病史。輔助檢查：頭顱CT提示老年性腦改變，見(jiàn)圖1A；血常規(guī)、生化及尿檢未見(jiàn)異常；甲狀腺功能檢驗(yàn)顯示：總?cè)饧谞钕僭彼幔╰otal iodine thyroid amino acid，TT3）0.61 ng/m L（參考值 0.8～2.2 ng/m L）， 總 甲 狀 腺 素 （total thyroxine，TT4）27.2 ng/m L（參考值 40～140 ng/m L），促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）26.7m IU/L（參考值0～7.9 m IU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）0.35 pmol/L （參考值 3.09～9.83 pmol/L)，游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）5.3 pmol/L（參考值 8.07～26.27 pmol/L），甲狀腺功能減退診斷明確。給予左甲狀腺素25mg/d替代治療。住院期間行頭顱MRI提示老年腦改變，見(jiàn)圖1B。腦電圖提示雙側(cè)大腦半球慢波增多，未見(jiàn)癇性放電，廣泛中度異常。治療給予靜脈輸注疏血通、醒腦靜，3月18日出院時(shí)仍精神萎靡，睡眠多，基本恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。1月后復(fù)診，主訴行走不穩(wěn)、易向前傾斜，伴嚴(yán)重疲勞感，四肢乏力，體重減輕約3 kg。查體：直線行走困難，步基增寬，四肢腱反射減低，余無(wú)其他陽(yáng)性體征。頭顱CT提示腔隙性腦梗死，見(jiàn)圖1C。甲狀腺功能檢驗(yàn)顯示：TT3 0.67 ng/m L，TT4 61 ng/m L，TSH 12.87 m IU/L，F(xiàn)T3 2.3 pmol/L，F(xiàn)T4 8.6 pmol/L；甲狀腺彩色超聲顯示：包膜完整，雙側(cè)血流減少。增加左甲狀腺素至50mg/d。此后近1年時(shí)間，患者呈波動(dòng)性輕度認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為理解力差，健忘，少言寡語(yǔ)，言語(yǔ)欠流利。曾于6月4日再行頭顱CT檢查，提示雙側(cè)硬膜下積液，見(jiàn)圖1D。本人及家人明確否認(rèn)頭部外傷史，亦未同意行引流手術(shù)。左甲狀腺素增至75mg/d，甲狀腺功能檢驗(yàn)漸恢復(fù)正常。

2013年2月20日患者突發(fā)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為不認(rèn)識(shí)家人，胡言亂語(yǔ)，無(wú)肢體抽搐及二便失禁，急診頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)低密度灶，雙側(cè)硬膜下積液消失，見(jiàn)圖1E。給予甘露醇、醒腦靜治療，來(lái)院約2 h后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清。頭顱MRI提示顱內(nèi)多發(fā)占位，轉(zhuǎn)移瘤可能大，慢性缺血性脫髓鞘改變，見(jiàn)圖1F、G。腹部彩超提示肝右葉實(shí)性結(jié)節(jié)。甲狀腺功能檢驗(yàn)顯 示 ：TT3 0.88 ng/m L，TT4 89.21 ng/m L，TSH 9.87m IU/L，F(xiàn)T3 4.58 pmol/L，F(xiàn)T4 11.24 ng/dl；抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（ANTI-TPO）241.67 IU/mL（參考值 0～5.61 IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（ANTI-TG）115.94 IU/m L（參考值 0～4.11 IU/m l）。遂確診為橋本氏腦病。左甲狀腺素增至87.5mg/d，并給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，1 g/d，5 d后減量，10 d后改為口服60mg/d，1月后10mg/d。激素治療后，患者病情日趨好轉(zhuǎn)，出院時(shí)基本康復(fù)。4月24日復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)低密度病灶明顯減少，見(jiàn)圖1H。隨訪9月，生活完全自理，精神狀態(tài)良好，言語(yǔ)及行走正常。

2 討論

該病例與1966年Brain等[3]報(bào)道的首例病例相似，以認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙和卒中樣發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，除大腦皮質(zhì)功能異常外，伴隨行動(dòng)遲緩、行走不穩(wěn)及構(gòu)音障礙。呈慢性病程，癥狀波動(dòng)性的特點(diǎn)貫穿整個(gè)病程，即使在影像學(xué)顯示廣泛顱內(nèi)病變階段。文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)癲癇發(fā)作（50%），全面性發(fā)作最多見(jiàn)，其次為部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)[4]，該病例雖未見(jiàn)明確的強(qiáng)直陣攣發(fā)作，但發(fā)作2次意識(shí)障礙，均在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，不能排除為不典型失神發(fā)作。病初明確甲狀腺功能減退癥后即給予替代治療，雖甲狀腺功能檢查顯示檢驗(yàn)指標(biāo)逐漸正常，病程并未終止或逆轉(zhuǎn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素療效顯著，甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，3 d后認(rèn)知功能與行走步態(tài)即明顯改善，證實(shí)該病對(duì)激素治療的良好療效。

圖1 患者頭MRI影像

該病例影像學(xué)改變的特點(diǎn)包括：①文獻(xiàn)報(bào)道HE可無(wú)CT或MRI改變（54.0%）[5]。本病例影像學(xué)資料完整，顯示病變從無(wú)到有，自少到多。所以報(bào)道影像學(xué)陽(yáng)性率較低的原因，不能排除可能與患者就診時(shí)間或激素治療時(shí)機(jī)早晚相關(guān)。②最早出現(xiàn)病變部位位于右側(cè)額葉皮質(zhì)，可觀察到消長(zhǎng)現(xiàn)象，此后為對(duì)側(cè)皮質(zhì)，而后進(jìn)展至皮質(zhì)下白質(zhì)。CT呈片狀低密度影；MRI呈邊緣模糊的片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)明顯占位效應(yīng)。③病程中期，CT見(jiàn)慢性硬膜下積液樣影像改變，未查及類似文獻(xiàn)報(bào)道，從形成機(jī)制分析，硬膜下表層血管因?yàn)樽陨砻庖咝匝装Y會(huì)導(dǎo)致腦脊液生成與吸收失衡，所以理論上存在形成硬膜下積液的可能；抑或是病程中確實(shí)發(fā)生了外傷性慢性硬膜下積液，但因患者存在認(rèn)知障礙而未能獲得確切的頭外傷史，這需要臨床醫(yī)師今后繼續(xù)關(guān)注。④病程后期，有類顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點(diǎn)，即影像學(xué)改變的嚴(yán)重程度明顯重于臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度。⑤激素治療前，頭顱CT及MRI顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)大片狀病灶（圖1E、F、G），治療后1月復(fù)查，CT顯示大片低密度影基本消失，僅余灰白質(zhì)交界區(qū)小斑片病灶，進(jìn)一步證實(shí)了其對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感的特點(diǎn)（圖1H）。

HE確定診斷有賴于抗甲狀腺抗體ANTI-TPO及ANTI-TG[4,6]，該病例首診明確甲狀腺功能減退癥的診斷，復(fù)診過(guò)程中曾診斷為慢性硬膜下血腫，后期又被擬診為顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。在臨床，對(duì)于認(rèn)知障礙，疑似癡呆患者，尤其存在反復(fù)發(fā)作-緩解，病程有波動(dòng)性特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢驗(yàn)，且必須檢驗(yàn)甲狀腺相關(guān)抗體；而當(dāng)影像學(xué)觀察到雙側(cè)硬膜下積液或顱內(nèi)多發(fā)炎性或缺血性白質(zhì)脫髓鞘改變，包括未明確原發(fā)病灶的多發(fā)顱內(nèi)“轉(zhuǎn)移瘤”，均應(yīng)考慮HE可能而行上述檢驗(yàn)以鑒別。一旦確診HE，及早給予糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)后良好。

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R741；R742

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.036

中國(guó)核工業(yè)北京四零一醫(yī)院 北京102413

2014-05 -30

王東升

（本文編輯：唐穎馨）