劉恒，王瑞，曹永平，張道儉，楊昕，文立成

(北京大學第一醫(yī)院骨科，北京 100034)

透明外導管行Chow法內(nèi)鏡治療腕管綜合征

劉恒，王瑞，曹永平*，張道儉，楊昕，文立成

(北京大學第一醫(yī)院骨科，北京 100034)

目的探討內(nèi)鏡下采用透明外導管雙入口Chow法施行腕橫韌帶松解術治療腕管綜合征的療效及安全性。方法選取2008年7月至2013年3月在北京大學第一醫(yī)院以透明外導管行雙入口Chow法治療腕管綜合征的27 例患者38個腕關節(jié)。其中男4 例，女23 例；年齡25～66 歲，平均52.81 歲；右腕12 例，左腕4 例，雙腕11 例。根據(jù)術前癥狀按濱田分類法分級，Ⅰ級9腕，Ⅱ級6腕，Ⅲ級23腕。手術采用局麻、止血帶，腕部小切口引入透明導管，在透明外導管內(nèi)可分辨出肌腱、韌帶、神經(jīng)的情況下切開腕橫韌帶，松解正中神經(jīng)。結(jié)果術后隨訪2～47個月，平均17.67個月。失訪6 例，共隨訪32個腕關節(jié)。單腕平均手術時間15 min，出血0 mL。術后1 例出現(xiàn)疼痛、麻木加重，無正中神經(jīng)、血管、肌腱損傷及神經(jīng)黏連等并發(fā)癥，無二次手術者。無皮膚深淺感覺障礙、無切口瘢痕疼痛者。握力及捏力均不同程度改善。術后Kelly分級評定，優(yōu)18腕，良9腕，一般4腕，差1腕，優(yōu)良率為84.3%。分級為一般及差的5 例均出現(xiàn)在術前濱田分類Ⅲ級的患者中。結(jié)論關節(jié)鏡下用可視的透明外套管行“雙孔道”Chow法腕橫韌帶松解術結(jié)合了Chow法與Okutsu法的優(yōu)點，皮膚切口小，組織創(chuàng)傷輕，手術時間短，術后不需石膏外固定，不殘留大的手術瘢痕。此方法是一種有效且操作安全性高的微創(chuàng)術式。

內(nèi)鏡；腕管松解術；腕管綜合征

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是各種原因引起的腕管內(nèi)壓力升高，正中神經(jīng)受到壓迫而出現(xiàn)的神經(jīng)損傷癥狀的一種疾病，其發(fā)病率較高，每十萬人中約99人發(fā)病，在特殊職業(yè)人群中發(fā)病率更高[1]。其手術療法有常規(guī)的開放式腕橫韌帶切開正中神經(jīng)松解術(open carpal tunnel release，OCTR)和內(nèi)鏡腕管松解術(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)。目前后者的術式大致可分兩大類：一是以Okutsu(奧津)為代表的單切口法(One-portal technique)；二是以Chow為代表的雙切口法(Two-portal technique)。

傳統(tǒng)Chow法使用金屬半開放外套管，其在腕管松解過程中視野容易受限。Okutsu法雖然視野較大，但操作在套管外進行，易發(fā)生誤操作。北京大學第一醫(yī)院骨科從2008年7月年到2013年3月采用透明外套管進行雙切口Chow法ECTR，此法能更好地觀察腕橫韌帶及腕管內(nèi)容物，又保證了操作的穩(wěn)定性。本文擬對這部分患者進行研究，以探究此術式的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共27 例患者38個腕關節(jié)，其中男4 例，女23 例；年齡25～66 歲，平均52.81 歲；右腕12 例，左腕4 例，雙腕11 例。所有患者均有典型的CTS癥狀、體征及肌電圖顯示正中神經(jīng)感覺傳導速度減慢，潛伏期延長或消失，或同時存在拇短展肌病理波形。根據(jù)術前癥狀按濱田分類法分級[2]，Ⅰ級9腕，Ⅱ級6腕，Ⅲ級23腕(見表1)。

表1 臨床癥狀分級

1.2 入選標準 a)特發(fā)性腕管綜合征；b)保守治療無效；c)排除合并有Guyon管內(nèi)神經(jīng)受累、正中神經(jīng)外膜或屈肌腱鞘滑膜增厚、腕管內(nèi)有占位性病變者；d)腕管軸位X線檢查無骨性異常或關節(jié)畸形者。

1.3 治療方法

1.3.1 器械及設備 透明外套管(見圖1)、金屬內(nèi)芯、鉤刀、探針。關節(jié)鏡設備包括：4.0 mm、30°廣角關節(jié)鏡鏡頭，光源，輔助成像系統(tǒng)。

圖1 透明外導管

1.3.2 體位及麻醉 患者取仰臥位，患肢外展置于手術臺上，上肢止血帶壓力250 mm Hg。使用1%利多卡因局部麻醉預計套管出入口處皮膚及皮下組織。

1.3.3 切口定位 選擇近端腕橫紋水平，掌長肌腱尺側(cè)1 cm處為入口。最大程度外展拇指，拇指遠側(cè)緣平行線與中、環(huán)指指蹼間垂直線兩條線的交角的尺側(cè)平分線距交角0.5 cm處即是出口(見圖2)。

1.3.4 手術操作 入口處做約6 mm切口，鈍性分離，縱行切開筋膜，確定腕橫韌帶的近側(cè)緣及掌長肌腱。在掌長肌腱尺側(cè)分離尺側(cè)滑囊使其與腕橫韌帶分離。腕關節(jié)維持在背伸位，使腕管內(nèi)神經(jīng)肌腱緊貼腕管背面。金屬內(nèi)芯自入口處插入腕管，對準出口輕輕向遠側(cè)推進。在出口處縱行切開皮膚約5 mm，使金屬內(nèi)芯穿出。沿金屬內(nèi)芯插入透明套管，槽口朝向掌面并尺偏10°。拔除金屬內(nèi)芯，于套管近端置入關節(jié)鏡。鏡下可見光滑呈白色的腕橫韌帶，插入鉤刀切開腕橫韌帶見圖3～4，往往需要重復切割才能完全切斷。腕橫韌帶完全切開后可見淡黃色的脂肪組織突入套管。探子探查確定腕橫韌帶已徹底切開?？p合皮膚切口。松止血帶并加壓包扎。24 h后開始腕關節(jié)主動活動。無需制動或懸吊。

注：(→)近端入口標記點：腕橫紋水平，掌長肌腱尺側(cè)1 cm處。(▲)遠端出口標記點：外展拇指，拇指遠側(cè)緣平行線與中、環(huán)指指蹼間垂直線兩條線交角的尺側(cè)平分線距交角0.5 cm處

圖2 手術切口定位圖

圖3 術中可見白色的腕橫韌帶

圖4 切斷腕橫韌帶的鏡下表現(xiàn)

1.3.5 術后處理 術后常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物口服。

1.4 療效評價 術后按照Kelly分級[3]評定療效。優(yōu)：癥狀完全消失；良：癥狀明顯緩解；一般：癥狀輕度減輕或持續(xù)；差：癥狀不緩解或加重。

2 結(jié) 果

所有患者均于術后1 d出院。傷口Ⅰ期愈合，2周拆線。單腕平均手術時間15 min，出血0 mL。術后隨訪2～47個月，平均17.67個月。失訪6 例，共隨訪32 例腕關節(jié)。術后1 例出現(xiàn)疼痛、麻木加重，無正中神經(jīng)、血管、肌腱損傷及神經(jīng)黏連等并發(fā)癥，無二次手術者，無皮膚深淺感覺障礙，無切口瘢痕疼痛者。握力及捏力均不同程度改善。術后Kelly分級評定，優(yōu)18腕，良9腕，一般4腕，差1腕，優(yōu)良率84.3%。分級為一般和差的5 例均出現(xiàn)在術前濱田分類Ⅲ級的患者中。

3 討 論

3.1 ECTR與OCTR的比較 從1989年ECTR誕生以來，其與OCTR之間優(yōu)劣的比較就從來沒有停止過。前者由于具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，從而在臨床上得到了廣泛的應用。隨著手術例數(shù)的增多，人們對ECTR的認識也更加全面。

Okutsu等[4]證實鏡下腕管松解術后腕管壓力降到了正常。Palmer等[5]用磁共振測量鏡下手術后腕管容積與開放手術并無差別。鏡下手術與開放手術患者電生理檢查和客觀感覺的恢復也無明顯區(qū)別。但鏡下手術可明顯減少術后遺留癥狀，包括疼痛、出血、瘢痕形成、神經(jīng)黏連、反射交感性營養(yǎng)不良和腕關節(jié)僵直等開放手術常見的并發(fā)癥。但Brown等[6]認為內(nèi)鏡治療腕管綜合征引起的并發(fā)癥高于常規(guī)手術，并認為此差異是由于內(nèi)鏡手術相對常規(guī)手術學習曲線更長，其熟練掌握需要更長的時間。通過對手術者的培訓可以減少內(nèi)鏡治療腕管綜合征的術后并發(fā)癥。

熊小龍等[7]薈萃分析了5項國外研究[6，8-11]和3項國內(nèi)研究[12-14]。其中3項采用單盲，5項未采用盲法，8項研究均為B級。其中7項研究比較了326 例ECTR患者和334 例OCTR患者，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.80；95% CI(0.29，2.19)，P=0.66]；2項研究比較了42 例ECTR患者和55 例OCTR患者術后恢復工作時間，發(fā)現(xiàn)ECTR(中位時間14 d)組顯著短于OCTR組(中位時間28 d)[RR=27.14；95%CI(5.28，48.99)，P=0.01]；4項研究比較了151 例ECTR患者和165 例OCTR患者術后主觀滿意率，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.92，95% CI(0.85，1.00)，P=0.06]；5項研究比較了237 例ECTR患者和249 例OCTR患者術后疼痛率，發(fā)現(xiàn)ECTR組顯著低于OCTR組[RR=1.75，95% CI(1.42，2.15)，P<0.000 01]；2項研究比較了147 例ECTR患者和150 例OCTR患者術后握力和捏力，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.00，95% CI(-0.67，0.68)，P=0.99]；4項研究比較了215 例ECTR患者和215 例OCTR患者手術時間，發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計學意義[RR=2.54，95%CI(-2.18，7.27)，P=0.29]。羅士新等[15]對共計455 例ECTR腕關節(jié)和380 例OCTR腕關節(jié)進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)二者在總并發(fā)癥率、術中副損傷、切口并發(fā)癥率、二次手術率均無差異，但ECTR神經(jīng)并發(fā)癥率高于OCTR組。Boeckstyns等[16]綜合54篇已發(fā)表論文中9516例內(nèi)鏡減壓病例與1203例開放減壓病例比較，發(fā)現(xiàn)前者并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%，后者為0.2%，兩者無明顯差別，這些并發(fā)癥主要發(fā)生在正中神經(jīng)及其掌皮支。

1999年Palmen等[17]調(diào)查了美國手外科協(xié)會成員中使用ECTR與OCTR后發(fā)生并發(fā)癥的情況。調(diào)查的結(jié)論是無論開放性松解與內(nèi)鏡松解都不是一種完全安全的手術，其并發(fā)癥率也并無差異。我們的經(jīng)驗是對于完全掌握關節(jié)鏡操作的醫(yī)師，在嚴格控制適應證的情況下ECTR的療效和安全性并不差于OCTR，完善的手術計劃和避免術中的盲目操作是防止并發(fā)癥的關鍵。ECTR不如OCTR視野好，易于發(fā)生神經(jīng)誤傷，且置管過程中會進一步對正中神經(jīng)造成擠壓，其神經(jīng)并發(fā)癥高于開放手術，細致的操作及采用透明外套筒增大視野，可能降低神經(jīng)損傷的概率。

3.2 ECTR適應證和禁忌證 ECTR法有著迥然不同于傳統(tǒng)開放手術的特點，其也有相應特殊的適應證和禁忌證。Nagle[18]提出了他個人的觀點，認為開放性松解與內(nèi)鏡下松解的手術指證基本相同，但在下述情況下應禁忌行ECTR：二次行松解術或腕管內(nèi)疑有黏連病變者；腕關節(jié)有病變不能背伸，不利于內(nèi)鏡插入操作者；繼發(fā)性CTS如類風濕關節(jié)炎而引起的滑膜增生、腕骨骨折畸形、囊腫、腫瘤等所造成的腕管內(nèi)容積變小者。

根據(jù)內(nèi)鏡下松解腕管的最大優(yōu)點是避免掌心瘢痕痛及快速恢復功能的特點，其手術適應證應為：神經(jīng)卡壓病情明確、對疼痛敏感或有交感性神經(jīng)營養(yǎng)不良傾向者、有瘢痕體質(zhì)者、要求快速恢復工作者。

此外，術前電生理檢查運動神經(jīng)傳導潛伏期延長或消失的病例往往合并有大魚際萎縮或拇指對掌功能障礙，此類患者行ECTR效果不佳[19]，應行開放手術探查屈肌腱腱鞘滑膜、正中神經(jīng)及其返支。本研究中術后癥狀恢復分級為一般和差的5 例患者均出現(xiàn)在術前濱田分類Ⅲ級的患者中，印證了這一觀點。雖然對于出現(xiàn)運動功能障礙的重癥患者是否應該使用ECTR仍需要大規(guī)模的按癥狀分組的前瞻性研究進一步明確，但目前證據(jù)似乎并不支持其應用。

3.3 Chow法與Okutsu法ECTR的比較 Okutsu法使用的是透明閉鎖外套管，鉤刀沿外套管壁進出和操作時易受周圍軟組織的干擾而偏離套管。這是造成血管、神經(jīng)和屈肌腱損傷的主要原因。但因外套管是透明的，內(nèi)窺鏡在外套管內(nèi)可視范圍大。血液和軟組織始終在外套管外，所以可不使用止血帶操作。

Chow法常用金屬半開放式外套管，內(nèi)窺鏡和操作器械分別從套管兩端進入。器械在外套管內(nèi)可視化的條件下操作。開放式的管壁使鉤刀只能夠切割腕橫韌帶，而不會累及周圍組織。操作較容易、安全。其主要缺點是內(nèi)窺鏡在外套管內(nèi)可視的范圍相對較小，且視野會受到切開腕橫韌帶后進入的皮下脂肪和血液的影響。

孫貴新等[20]對行Chow法和Okutsu法的各26腕進行隨訪，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)良率分別為92.31%和88.46%，差異無統(tǒng)計學意義。臨床上我們可根據(jù)不同的病例及醫(yī)生的熟悉程度，選擇不同的手術方式。如腕關節(jié)背伸受限和不能使用驅(qū)血帶的病例及長期血液透析者可選用Okutsu法，而初學者可從Chow法開始學習。

北京大學第一醫(yī)院采用透明半開放式外套管行Chow法進行ECTR術，結(jié)合了兩種ECTR術式的優(yōu)點，既保證了所有操作都是在外套管內(nèi)進行，又保留了透明導管視野大的優(yōu)點，最大限度地減少了術中誤傷神經(jīng)、血管、肌腱的危險。

此外，有學者認為：CTS病因的傳統(tǒng)觀念是由腕橫韌帶或腕管內(nèi)屈肌支持帶(flexor retinaeulum，F(xiàn)R)壓迫正中神經(jīng)引起，因此手術的目的就是切斷FR。但目前有研究證實，在大魚際和小魚際肌筋膜之間及FR遠側(cè)到掌腱膜之間，還有一纖維束可壓迫正中神經(jīng)，即屈肌支持帶的遠端holdfafst纖維(distal holdfafst fibers of the flexor retinaculum，DHFFR)，只有徹底切除DHFFR才能避免CTS內(nèi)鏡手術后的復發(fā)，進而提出改良的ECTR[21]。孫貴新等[22]認為對于濱田Ⅱ、Ⅲ級的CTS患者，內(nèi)鏡下手術時必須切斷DHFFR才能獲得良好療效。

關節(jié)鏡下用可視的透明外套管行“雙孔道”Chow法腕橫韌帶松解術綜合了Chow法與Okutsu法的優(yōu)點，在嚴格掌握適應證、手術操作熟練的前提下，具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術時間短、麻醉簡便、術后不需石膏外固定、恢復工作時間短、不殘留大的手術瘢痕的優(yōu)點，且療效及安全性均類似開放手術，是一種治療腕管綜合征的有效微創(chuàng)術式。

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EndoscopicTreatmentofCarpalTunnelSyndromeFollowingChow′sTechniquewithaClearCannula

LIU Heng，WANG Rui，CAO Yong-ping，etal

(Orthopedic Department of 1st hospital of Peking University，Beijing 100034，China)

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of the Chow′s endoscopic procedures in the treatment of CTS with a clear cannula.Methods27 patients (38 wrists，23 females and 4 males，15 left and 23 right，25～66 years old with an average age of 52.81y) with CTS had a Chow′s technique ECTR with a clear cannula in Orthopedic Department of 1st hospital of Peking University.There were 9 cases of grade Ⅰ，6 cases of grade Ⅱ，23 cases of grade Ⅲ according to Hamada′s classification.Double small incision was made in the wrist and palm and an endoscope was used to observe the carpal ligament which was cut with a small hook blade under direct visualization.The mean follow-up was 17.67 months(2～47 months).ResultsThe Kelly score was excellent in 18 wrists，good in 9 wrists，fair in 4 wrists and poor in 1 case among the 32 cases at the end point of the follow-up and the excellent and good rate was 84.3%.No complications such as median nerve injury and adhesion，skin sensory dysfunction，scar pain occurred and no one got a second operation.The average surgery time was 15 min of each wrist and blood loss of 0 mL.The 5 fair/poor cases according to Kelly criteria were in the grade Ⅲ group.ConclusionDouble-entry Chow endoscopic technique with a clear cannula for treatment of CTS，as a minimal invasive technique has the advantages of both Chow and Okutsu procedure .With smaller incisions and mild injury to normal tissue，it has the advantage of recovery，less pain，earlier return to work and activities.

endoscopic；carpal tunnel release；carpal tunnel syndrome

1008-5572(2014)05-0409-05

R651.3

：A

2013-10-25

劉恒(1985- )，男，醫(yī)師，北京大學第一醫(yī)院骨科，100034。

*本文通訊作者：曹永平；本文并列第一作者：王瑞