李金生，謝學(xué)義，徐劍鋒，丁東勝，鄒祝藝，陳釗鵬

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523750)

外側(cè)低位切口手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

李金生，謝學(xué)義，徐劍鋒，丁東勝，鄒祝藝，陳釗鵬

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523750)

目的探討跟骨外側(cè)低位手術(shù)切口對(duì)涉及跟距關(guān)節(jié)跟骨骨折手術(shù)的治療效果。方法自2011年2月至2012年12月在廣東省東莞市黃江醫(yī)院手術(shù)治療38 例40足距下關(guān)節(jié)塌陷性跟骨骨折患者，按照Sander分型，Ⅱ型20 例22足，Ⅲ型15 例15足，Ⅳ型3 例3足。骨折手術(shù)切口采用跟骨外側(cè)低位切口，骨折內(nèi)固定材料選用跟骨“Y”型鈦板。結(jié)果術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。跟骨外側(cè)切口術(shù)后全部愈合，跟骨骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為10～20周。按美國足踝外科協(xié)會(huì)的Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)28足，良9足，中3足，優(yōu)良率為92.5%。結(jié)論涉及跟距關(guān)節(jié)面跟骨骨折采取手術(shù)治療可以盡可能恢復(fù)跟骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面平整，而采用跟骨外側(cè)低位手術(shù)切口可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

跟骨骨折；跟距關(guān)節(jié)；內(nèi)固定

跟骨骨折占全身骨折的2%，其涉及關(guān)節(jié)面骨折約占跟骨骨折60%～75%[1]。由于距下關(guān)節(jié)在下肢各大關(guān)節(jié)中面積最小，卻承受最大的壓力，若治療不當(dāng)，不能修復(fù)距下關(guān)節(jié)面的不平整，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病殘率高；而采用手術(shù)方法治療，臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨手術(shù)中骨折復(fù)位困難、手術(shù)后局部切口壞死感染等問題。自2011年2月至2012年12月廣東省東莞市黃江醫(yī)院采取跟骨外側(cè)低位切口切開復(fù)位跟骨“Y”型鈦板內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)塌陷性跟骨骨折38 例40足，優(yōu)良率92.5%，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共計(jì)例38 例，男36 例，女2 例；年齡18～58 歲，平均35.21 歲。入院時(shí)間為受傷后1～48 h，平均8 h。雙足跟骨骨折2 例；高處墜落傷34 例36足，交通傷4 例4足。40足均為距下關(guān)節(jié)塌陷性跟骨閉合性骨折。按照Sander分型[2]，Ⅱ型20 例22足，Ⅲ型15 例15足，Ⅳ型3 例3足。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后行患側(cè)跟部冰敷、止痛、抬高患肢消腫對(duì)癥處理。待全身病情穩(wěn)定，跟部腫脹好轉(zhuǎn)，局部皮膚皺褶試驗(yàn)陽性時(shí)手術(shù)，一般為受傷后14 d左右。術(shù)前2 h使用抗生素一次。皮膚皺褶試驗(yàn)：患足處于輕度背屈和外翻，輕輕觸壓跟骨外側(cè)面的皮膚，皮膚起皺表明為陽性，手術(shù)可以施行[3]。

1.2.2 手術(shù)治療 連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位。所有病例均采用跟骨外側(cè)低位切口(“L”形)：起自外踝尖端上2～3 cm，沿外踝與跟腱前緣之間偏后方下行，至足底與足背皮膚交接處下方約0.5 cm處弧形拐向前方，平行足底向前至第五跖骨基底部，即將傳統(tǒng)“L”形切口縱行部分稍向跟腱側(cè)后移，并且底邊下移0.5 cm左右，使得底邊切口均在足底外側(cè)緣皮膚內(nèi)。銳性切開皮膚、皮下筋膜到跟骨骨膜下，用刀銳性貼骨膜下分離外側(cè)皮瓣，用3枚直徑1.5～2.0 mm克氏針分別固定在骰骨、距骨頸、距骨體或腓骨頭處協(xié)助將上述皮瓣連同腓骨長、短肌腱一同向上翻開，充分顯露跟骨外側(cè)面、跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前CT圖像找到跟骨外側(cè)壁骨折處，經(jīng)骨折線翻開跟骨外側(cè)壁骨折部分骨皮質(zhì)，充分暴露跟骨距下關(guān)節(jié)面，探查關(guān)節(jié)面骨塊移位、塌陷情況，同時(shí)也可經(jīng)外側(cè)塌陷的距下關(guān)節(jié)間隙探查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面情況，另1根斯氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)協(xié)助向下、向后牽引復(fù)位并糾正跟骨內(nèi)翻成角，直視下見塌陷骨折復(fù)位良好后經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)矢狀位克氏針進(jìn)入距骨臨時(shí)固定。C型臂透視跟骨關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位情況，直到恢復(fù)B?hler′s角，Gissane′s角及跟骨寬度。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷骨塊下方骨缺損空隙較大，則選用自體骨或同種異體骨移植填充空隙。然后選用跟骨鈦鋼板置外側(cè)固定，固定牢固者可拔除克氏針，若跟骨骨折粉碎明顯、鋼板固定不穩(wěn)定者可保留克氏針3～4周，0.9%氯化鈉溶液沖洗，置負(fù)壓引流，切口拐角處采用Allgower-Donati縫合法縫合4～5針，別的采用垂直褥式縫合切口，最后稍加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口負(fù)壓引流球引流，常規(guī)術(shù)后24 h內(nèi)抗生素治療2～3次，術(shù)后24～48 h拔負(fù)壓引流管；術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)后行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及足趾伸屈活動(dòng)，術(shù)后8周扶拐不負(fù)重行走，12周復(fù)查X線后決定是否棄拐負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。各樣本的可信區(qū)間為雙側(cè)95%可信區(qū)間，組間比較采用單因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，均不滿足球?qū)ΨQ性條件，P值為校正后的結(jié)果。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例中切口Ⅰ期愈合35 例37足，其中1 例1足外側(cè)緣皮膚感覺冰涼；切口皮膚部分壞死2 例2足，換藥后自行愈合；1 例1足采用同種異體骨移植，術(shù)后切口持續(xù)分泌物流出，培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，最后換藥1個(gè)月切口愈合，考慮為同種異體骨反應(yīng)。所有患者隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后攝片檢查顯示跟骨骨折全部骨性愈合，重建的距下關(guān)節(jié)面無移位，恢復(fù)的B?hler′s角及跟骨高度無丟失。

影像學(xué)結(jié)果：通過術(shù)前、術(shù)后及隨訪12～18個(gè)月X線片觀察骨折愈合情況，由三名醫(yī)生于術(shù)前、術(shù)后及隨訪12個(gè)月分別測(cè)量并記錄B?hler′s角和Gissane′s角(見表1)，組間比較各個(gè)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12個(gè)月跟骨B?hler′s角、 Gissane′s角及跟骨后部高度情況

療效評(píng)價(jià)方法：采用美國足外科協(xié)會(huì)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[2]，從疼痛與功能兩方面對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，小于50分為差。本組病例38 例40足結(jié)果：優(yōu)28足，良9足，中3足，優(yōu)良率為92.5%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 外側(cè)低位切口術(shù)后第1天外觀

圖2 外側(cè)低位切口術(shù)后第14天外觀

圖3 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)前側(cè)位X線片 圖4 術(shù)后12個(gè)月側(cè)位X線片 圖5 術(shù)后12個(gè)月軸位X線片

3 討 論

跟骨主要作用是支撐人體重量，協(xié)同足部運(yùn)動(dòng)，是以少量的皮質(zhì)骨和大量的松質(zhì)骨為構(gòu)成特點(diǎn)的不規(guī)則骨，極易受到損傷。跟骨骨折多由高處墜落所致，臨床表現(xiàn)傷后患足在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速腫脹，劇痛，皮膚可出現(xiàn)張力性水皰或血皰。其中涉及關(guān)節(jié)面跟骨骨折X線表現(xiàn)為跟骨高度喪失；跟骨寬度增加；外側(cè)壁突起；距下關(guān)節(jié)面破壞；跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻；同時(shí)可見B?hler′s角、Gissane′s角等改變，其對(duì)應(yīng)外觀改變?yōu)榛甲愀磕[脹、足縱弓塌陷、足跟增寬或伴跟部內(nèi)外翻畸形。

跟骨骨折非手術(shù)治療包括閉合復(fù)位、石膏或支具等外固定、早期功能療法等。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)局部皮膚軟組織干擾較少，可以減少由于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定帶來的創(chuàng)面愈合或感染等問題。但多年臨床實(shí)踐證明，對(duì)于有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折非手術(shù)治療多不能達(dá)到骨折準(zhǔn)確復(fù)位和可靠的固定，無法滿意地恢復(fù)跟骨的外形和關(guān)節(jié)面的正常形態(tài)。將來因跟距后面關(guān)節(jié)面不平將導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；跟骨外側(cè)壁增寬導(dǎo)致則腓骨頭撞擊征、腓骨肌腱刺激征等；跟骨高度減少可發(fā)生距骨相對(duì)前踝撞擊或小腿三頭肌提蹱無力等，嚴(yán)重者將使患者步態(tài)改變影響生活。與非手術(shù)治療相比，切開復(fù)位內(nèi)固定治療有顯著的優(yōu)點(diǎn)，能較好的滿足跟骨骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的要求，達(dá)到理想的臨床治療效果，但同時(shí)也存在許多令醫(yī)師困擾的問題，如：充分復(fù)位固定難、局部切口壞死感染等并發(fā)癥。

Loutzenhiser等[4]近年來的臨床及生物力學(xué)研究認(rèn)為，對(duì)于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后關(guān)節(jié)面的完整非常重要，其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)。對(duì)于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，手術(shù)中應(yīng)根據(jù)跟骨骨折的形態(tài)充分解剖恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面；重建跟骨高度，恢復(fù)B?hler′s角和正常跟距關(guān)系；處理擴(kuò)展的外側(cè)壁，重建跟骨體的正常狹窄形狀，減少腓骨肌腱及腓骨頭撞擊的可能性；盡可能恢復(fù)跟骨的長度(Gissane′s角)和糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外翻畸形。根據(jù)以上原則，對(duì)于Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，則可在直觀下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊和跟骨外側(cè)壁，結(jié)合牽引可同時(shí)恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻畸形，使用跟骨外側(cè)鋼板達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，可使患者早期活動(dòng)，盡快地恢復(fù)足的功能，避免了由于復(fù)位不良帶來的各種并發(fā)癥。對(duì)Sander Ⅳ型跟骨骨折的治療，Bajammal等[5]研究后指出手術(shù)治療和非手術(shù)治療在功能恢復(fù)和疼痛方面沒有明顯區(qū)別，但是手術(shù)治療在回歸工作，足部變形和遠(yuǎn)期因并發(fā)癥行關(guān)節(jié)固定術(shù)的概率方面明顯優(yōu)于后者。同時(shí)董健文等[6]研究作預(yù)防性距下關(guān)節(jié)融合并未能提高遠(yuǎn)期療效。我們認(rèn)為Sander Ⅳ型骨折可以先行切開復(fù)位內(nèi)固定，盡量恢復(fù)跟骨外形、保存后足的活動(dòng)及力學(xué)功能。對(duì)于長期效果不佳者再根據(jù)情況行二期手術(shù)距下關(guān)節(jié)融合。但有一點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于Sander Ⅳ骨折關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重患者，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格按照跟骨骨折復(fù)位、內(nèi)固定治療標(biāo)準(zhǔn)，盡可能恢復(fù)跟骨的幾何形態(tài)，這樣可以為后期距下關(guān)節(jié)融合創(chuàng)造條件，避免遺留跟骨畸形愈合在二期手術(shù)距下關(guān)節(jié)融合時(shí)還要行跟骨截骨等使手術(shù)變得復(fù)雜和困難。我們臨床實(shí)踐證明涉及跟距關(guān)節(jié)面跟骨骨折手術(shù)治療，均可以較好地恢復(fù)跟骨的外形和關(guān)節(jié)面的正常形態(tài)，對(duì)于術(shù)前與術(shù)后B?hler′s角和Gissane′s角的改變有明顯的改善。

對(duì)于跟骨骨折手術(shù)治療術(shù)中植骨與否Longino等[7]前瞻性隨機(jī)研究顯示，植骨與不植骨的治療效果差異無顯著性；我們的體會(huì)是當(dāng)骨折復(fù)位后如果局部骨折缺損較多，空隙較大，則行帶皮質(zhì)骨塊填塞支撐，協(xié)助鋼板內(nèi)固定防止復(fù)位關(guān)節(jié)面再次塌陷。當(dāng)然盡可以采用自體骨移植，防止發(fā)生組織排斥反應(yīng)導(dǎo)致較長時(shí)間的切口滲液和增加感染機(jī)會(huì)。

同時(shí)，手術(shù)治療跟骨骨折易并發(fā)切口裂開、皮膚壞死、感染，甚至導(dǎo)致鋼板外露、內(nèi)固定失敗、跟骨骨髓炎等[8]。文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率為14%～27%[9]，主要與縫合方法、體重差別、受傷和手術(shù)之間相隔時(shí)間長短、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作、術(shù)后引流與否及患者動(dòng)脈硬化、抽煙、糖尿病等因素有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為排除手術(shù)手機(jī)選擇及術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，切口選擇和切口縫合方法是臨床可以控制的最主要的兩個(gè)因素。國內(nèi)王增壽等[10]研究指出足跟部外側(cè)皮膚血供主要由跟外側(cè)動(dòng)脈及腓動(dòng)脈終末支降支供給。腓動(dòng)脈及其分支與腓骨肌走向大致相同，對(duì)于傳統(tǒng)的“L”形切口自足背皮膚與足底皮膚交界處切開，若外側(cè)切口入路水平方向過高，易損傷此動(dòng)脈；如果近端切口選擇過于偏前有可能損傷跟外側(cè)動(dòng)脈。且此處跟部皮膚緊貼跟骨骨膜，皮下組織甚少，血運(yùn)欠佳，加上手術(shù)影響、水腫擠壓等，勢(shì)必進(jìn)一步破壞血運(yùn)，容易造成皮膚壞死及感染。我們采用低位“L”形切口，可以很好地避免跟外側(cè)動(dòng)脈及腓動(dòng)脈終末支降支的損傷，減少局部皮瓣壞死的可能。2008年美國著名的創(chuàng)傷骨科中心——佛羅里達(dá)Tampa總醫(yī)院應(yīng)用多普勒激光血流儀對(duì)比了普通縫合法、水平褥式縫合法、垂直褥式縫合法(Donati縫合法)、Allgower-Donati縫合法四種方法在不同張力下對(duì)血流的影響，證實(shí)了Allgower-Donati縫合法對(duì)血流的干擾最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。在本組病例中，我們采用低位“L”形切口(將傳統(tǒng)切口的底向下平移0.5 cm，使得“L”形切口底均在足小趾外展肌外側(cè)的隆起處。)結(jié)合切口拐角處采用Allgower-Donati縫合法縫合4～5針治療40足，只有2足出現(xiàn)皮膚部分壞死，經(jīng)換藥治療后治愈。

綜上所述，對(duì)于涉及跟距關(guān)節(jié)面跟骨骨折應(yīng)用手術(shù)切開復(fù)位跟骨外側(cè)鋼板內(nèi)固定，可以充分恢復(fù)跟骨的形態(tài)、跟骨關(guān)節(jié)面平整和重建跟骨穩(wěn)定性，從而恢復(fù)足部的功能，而采用跟骨外側(cè)低位“L”形切口結(jié)合Allgower-Donati縫合法可以明顯降低術(shù)后局部皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。

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1008-5572(2014)05-0458-04

R683.42

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2013-10-15

李金生(1974- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，523750。