骨關(guān)節(jié)炎的防治

清風

采訪嘉賓

何川，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。于2002年獲上海第二醫(yī)科大學醫(yī)學碩士學位，2005年獲上海第二醫(yī)科大學醫(yī)學博士學位?，F(xiàn)于上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院骨科、上海市傷骨科研究所工作，從事關(guān)節(jié)外科專業(yè)。2009—2010年到現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)手術(shù)的發(fā)源地--美國紐約特種外科醫(yī)院進修學習。注重臨床工作中的人性化治療，從手術(shù)操作、圍手術(shù)期處理著手改進提高；注重關(guān)節(jié)手術(shù)中微創(chuàng)、無痛觀念，盡力促進病人術(shù)后快速康復。擅長于微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換、全膝全髖置換手術(shù)以及各種復雜全髖全膝翻修手術(shù)，同時對髖、膝關(guān)節(jié)的畸形和發(fā)育異常、退變或炎性疾患、股骨頭壞死以及運動創(chuàng)傷的診治有較深入研究。十余年來，在國內(nèi)外雜志及會議發(fā)表論文二十余篇，參加多項國家及市級課題研究，現(xiàn)主持國家自然科學基金資助課題研究一項。獲上海醫(yī)學科技獎一等獎一項，上海市科技進步獎三等獎一項，中華醫(yī)學科技二等獎一項。

專家門診時間：周一上午、周五下午

《科學生活》：骨關(guān)節(jié)炎是一種什么樣的疾?。?/p>

何醫(yī)生：骨關(guān)節(jié)炎是一個十分常見的疾病，特別是膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，嚴重的患者腿會變形成O型腿或X型腿，疼痛，走路不方便。很多病人會說自己長骨刺了，其實，骨刺不是一個疾病的名稱，它所對應的病其實就是骨關(guān)節(jié)炎。

因為骨關(guān)節(jié)炎中最常見的就是膝關(guān)節(jié)炎，所以我就以膝關(guān)節(jié)為例來講解。骨關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)的磨損造成的。我們知道，正常的關(guān)節(jié)面上覆蓋著一層軟骨，隨著年齡的增長，軟骨就會慢慢地被磨損，就像牙齒一樣，用久了也會有磨損。當軟骨被磨掉之后，就會發(fā)生一系列的癥狀：關(guān)節(jié)腔的狹窄、疼痛等，關(guān)節(jié)內(nèi)會產(chǎn)生一些炎性的反應，我們稱之為骨關(guān)節(jié)炎。

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率非常高，很多老年人都患有這類疾病。美國有個詳細的統(tǒng)計，美國人口數(shù)量不到中國的1/3，他們骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病人數(shù)在2000萬以上，這是非常高的。統(tǒng)計顯示，65歲以上的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達60%；45歲到65歲的人群中，發(fā)病率也不低，而且女性患者居多。

《科學生活》：骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的原因是什么？

何醫(yī)生：骨關(guān)節(jié)炎有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種情況。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是指沒有什么明確原因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。原發(fā)性的骨關(guān)節(jié)炎主要與生活方式和過度使用關(guān)節(jié)有關(guān)，比如說，重體力勞動者和運動員容易患原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；其次原發(fā)性的骨關(guān)節(jié)炎有家族史，比如說，外婆、母親有這個病，往往女兒也容易患骨關(guān)節(jié)炎；另外還與肥胖、遺傳、激素水平有關(guān)，比如絕經(jīng)后的女性容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，糖尿病人群也容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。

繼發(fā)性的骨關(guān)節(jié)炎是指有明確病因的骨關(guān)節(jié)炎，比如說，常見的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，因為從小就有髖關(guān)節(jié)的半脫位或脫位，關(guān)節(jié)匹配不好，年紀大后就會發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，如同一個機器齒輪沒裝好，運轉(zhuǎn)不到設計壽命就容易磨壞掉。再就是外傷導致的，關(guān)節(jié)發(fā)生了骨折，關(guān)節(jié)面變得不平整，逐漸磨損以后就會發(fā)生關(guān)節(jié)炎。還有股骨頭壞死的時候，關(guān)節(jié)塌陷了，也會導致骨關(guān)節(jié)炎。

骨關(guān)節(jié)炎會對生活造成嚴重影響，到后期會疼痛得讓人沒法行走，給病人及家庭造成很大的生活和經(jīng)濟負擔。美國統(tǒng)計每年治療骨關(guān)節(jié)炎的費用在1000億美元。在中國也是，我的很多病人常年來看病、開藥，也都花了很多錢。

雖然，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率很高，但并不是每個人年紀大了以后都會發(fā)這個病，我們同樣也看到很多老年人關(guān)節(jié)很好。如果我們從年輕時就開始從生活方式上注意，加強對關(guān)節(jié)的保護，就可以降低發(fā)病的概率。

《科學生活》：骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機理是怎么樣的？

何醫(yī)生：正常的關(guān)節(jié)是在骨的外層覆蓋一層軟骨，大家吃豬骨頭的時候看到骨端白色的脆骨就是我們說的軟骨。正常的軟骨應該是光滑的、完整的、有一定彈性，可以保護下面的骨頭，隨著年齡的增長，長期的磨損，導致軟骨磨損成坑坑洼洼的，只是會感到關(guān)節(jié)不大靈活，活動時還有響聲，這就是早期的關(guān)節(jié)炎。軟骨慢慢被磨光后就發(fā)展到比較嚴重的程度，這時裸露出下面的骨頭，因為軟骨里面沒有神經(jīng)而骨頭里面是有神經(jīng)的，骨頭與骨頭碰到就會發(fā)生疼痛。就像牙齒，當牙釉質(zhì)磨損以后，再去咬硬的東西就會感覺很痛。骨頭也是這個道理，當表面的保護層磨掉以后，人一站起來行走時，自身的重量壓上去，使骨頭碰骨頭，就會發(fā)生疼痛。

在這個過程中，磨損掉下來的碎屑、受刺激的骨頭和周圍軟組織內(nèi)的神經(jīng)血管會誘發(fā)炎性反應，這些炎性反應反過來又加重對關(guān)節(jié)的損害，形成一個惡性循環(huán)。這些問題會導致關(guān)節(jié)腔積液、增生、腫大，長出骨刺。其實骨刺是繼發(fā)性的改變，它并不是這個疾病本身最關(guān)鍵的問題，即使把骨刺切掉了，軟骨的病變還在，所以還是會痛，大家要知道我們治療的目的不是消除骨刺而是要治療整個關(guān)節(jié)的病變。

隨著關(guān)節(jié)炎加重，軟骨的缺損越來越大，到最后，病變部位的軟骨全部都沒有了，只有硬化骨、骨刺，導致關(guān)節(jié)周圍骨頭內(nèi)腔隙性改變。從病人拍攝的X光片中會看到關(guān)節(jié)的縫隙沒有了，骨頭里出現(xiàn)很多像被蟲子咬過的小洞；然后大的骨刺長出來，壓迫到韌帶，就會疼痛；慢慢地關(guān)節(jié)部位就會變形，就是我們看到的很多老年人的腿會變畸形。還有，關(guān)節(jié)中會出現(xiàn)一些小的碎屑，這些碎屑會卡住關(guān)節(jié)，所以病人的關(guān)節(jié)會有被卡住的感覺，而且無法走路。骨關(guān)節(jié)炎的一個特點是，站立和走路時痛，坐下來休息一會兒就不痛了。但是到了后期，很嚴重的時候，即使是晚上睡覺時也痛。骨關(guān)節(jié)炎和天氣也有關(guān)系，天氣變冷時，骨關(guān)節(jié)炎會加重。

《科學生活》：正常的關(guān)節(jié)是什么樣子的，骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)會發(fā)生哪些變化？

何醫(yī)生：正常的關(guān)節(jié)里面有軟骨，在股骨和脛骨之間有內(nèi)外兩塊半月板以及前后交叉韌帶等共同組成。在拍X光片時，由于軟骨和半月板是不顯影的，所以，可以看到關(guān)節(jié)的骨頭之間有兩個縫兒，其實里面是有東西的，就是半月板和軟骨。但是，當關(guān)節(jié)發(fā)生了一系列的病理改變以后，這條縫隙就沒有了。這是怎么回事呢？這是因為關(guān)節(jié)里面的軟骨和半月板被磨掉了。endprint

我們在關(guān)節(jié)鏡下看到好的軟骨很光滑、很平整，我們拿一個金屬的探頭輕輕壓這個軟骨，感覺到它是有彈性的，放開后很快會恢復形狀。當軟骨發(fā)生早期的退變時，探頭壓上去時，就會產(chǎn)生凹陷，而且恢復形狀很慢，說明軟骨發(fā)生了軟化、出現(xiàn)了早期的退變。再到后期，軟骨會變得毛毛糙糙，有缺損，就像水草一樣，軟骨變成了那種碎屑狀的東西。再到后期，軟骨就缺掉了，變成了一個個的坑，軟骨碎成小塊掉到關(guān)節(jié)腔里去了。再后面，軟骨完全沒有了，只剩下骨頭。這時病人在站立或行走時，關(guān)節(jié)就會感覺到疼痛。

最常用的檢查手段是拍X光片。如果X光片能看出關(guān)節(jié)有明顯改變時，說明已經(jīng)是很晚期的骨關(guān)節(jié)炎了。早期的軟骨軟化通過X光片是看不出來的。一般來說，病人偶爾感覺腿酸、腿痛，但走路還可以的，這時拍X光片一般是看不出來的，這種情況我一般不主張病人去拍片子，因為沒有意義。如果是持續(xù)疼痛甚至已經(jīng)有關(guān)節(jié)畸形了，有O型腿，或者關(guān)節(jié)伸不直、彎不回去，這種情況拍X光片是有意義的，通過片子可以看到病情發(fā)展到什么程度，是不是需要開刀。

《科學生活》：除了膝關(guān)節(jié)好發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，其他哪些部位的關(guān)節(jié)還好發(fā)此病？

何醫(yī)生：除了膝關(guān)節(jié)，人體的其他關(guān)節(jié)也會發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，只不過膝關(guān)節(jié)比較多而已。很多人手變形，來醫(yī)院看，問醫(yī)生是不是類風濕。實際上，絕大部分都不是類風濕，而是骨關(guān)節(jié)炎。年輕時手用得比較多的或者是冷水用得比較多的，年紀大了就容易發(fā)生手指骨關(guān)節(jié)炎。正常的手指關(guān)節(jié)中也有關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨破壞后就形成指骨骨關(guān)節(jié)炎。

髖關(guān)節(jié)也會發(fā)生關(guān)節(jié)炎，也比較常見，許多被誤診為“股骨頭壞死”的病人其實根本原因還是骨關(guān)節(jié)炎。還有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大、變形，關(guān)節(jié)間隙沒有了。還有頸椎、腰椎也會發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，一部分人的腰背痛、頸背痛其實是頸椎、腰椎的小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的。

《科學生活》：治療骨關(guān)節(jié)炎有哪些方法？

何醫(yī)生：我這里要提醒大家，到目前為止，骨關(guān)節(jié)炎是一個被研究得非常透徹的疾病，它的診斷和治療都是非常規(guī)范的。正規(guī)醫(yī)院都是按照中華醫(yī)學會發(fā)表的治療骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)范來治療。這個病沒有任何“一吃就靈沒有任何副作用”的特效藥。不是像外面有些宣傳的小廣告那樣吃吃中藥、打打針、做做按摩就能好。所以大家不要輕信小廣告，還是要到正規(guī)醫(yī)院規(guī)范地治療。

第一個治療，也是最關(guān)鍵的治療就是非藥物治療。骨關(guān)節(jié)炎這個病80%～90%的人是不需要手術(shù)的，只需要保守治療，包括非藥物治療和藥物治療。只有不到20%的人需要手術(shù)。

非藥物治療非常重要，在疾病的最初階段，不需要吃藥，只需要改變生活方式，適當休息，就可以明顯緩解疼痛，甚至好多年不發(fā)作。我前面講了，這個病是受力引起的，所以，得了骨關(guān)節(jié)炎以后不要盲目鍛煉。很多老百姓會陷入一些誤區(qū)。民間傳說關(guān)節(jié)不好就要多走、多跑，這些都是不對的。有些人去跳舞，跳了兩個小時的舞，那骨關(guān)節(jié)炎肯定會發(fā)作。正確的方法是，骨關(guān)節(jié)炎的病人在發(fā)作期，也就是疼痛發(fā)作的時候要好好休息，盡量減少活動量。等疼痛好了，再逐漸開始恢復運動，但鍛煉要遵循“循序漸進，適可而止”的原則，盡量少爬山，少爬樓梯，少做下蹲動作。推薦做一些非負重的鍛煉，比如說游泳、短距離騎腳踏車，或者坐在那里做關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡量不要讓自身的重量壓在關(guān)節(jié)上面，以減少對關(guān)節(jié)的傷害。

骨關(guān)節(jié)炎的病人還可以使用一些支具，支具可以把身體的力量轉(zhuǎn)移到支具上面，但價格偏貴，且效果不確定。還可以在鞋里面墊鞋墊，在鞋跟這個地方，一邊墊高一邊墊低，這樣膝關(guān)節(jié)的受力就會改變。

還有一點很重要，就是減肥，減輕體重可以明顯地改善髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)炎的癥狀。

《科學生活》：治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物有哪些，該如何選擇？

何醫(yī)生：大家要知道，到目前為止，還沒有一種藥可以逆轉(zhuǎn)這個病的發(fā)展。就像人會變老一樣，沒有一種藥可以返老還童，骨關(guān)節(jié)炎也是個老化的疾病，所有的藥物治療都只是控制癥狀，減輕疼痛或延緩病情發(fā)展。所以，大家不要相信所謂的秘方。

對骨關(guān)節(jié)炎病人最有效的實際上是止痛藥。止痛藥分三種，一是對乙酰氨基酚類藥物，比如泰諾林等非處方藥，病人購買、使用都很方便，按說明書服用就可以，副作用較小，特別適合疾病早期，疼痛較輕的病人。但是肝臟有毛病的人就不能服用。二是非甾體類消炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等，它既有消炎作用又可以鎮(zhèn)痛，對于關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎這種非細菌性炎癥，消除積水效果較好。這是現(xiàn)在臨床用的最多的藥，但是這類藥物也有缺點，就是對胃腸道的副作用比較大。長期吃會引起胃痛、胃出血甚至胃穿孔，所以要在醫(yī)生指導下用，使用一段時間后要停藥，換另外一種藥。還有一種藥物是阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多這類藥，適合于那些胃有毛病的，不能吃其他止痛藥的病人。這類藥止痛效果很好，但少部分病人服藥后有嘔吐、嗜睡、便秘等反應，所以也要在醫(yī)生的指導下，先從小劑量開始使用，慢慢加量。

另外，還有一些如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護劑，理論上可以緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理過程和疾病進程的作用，而且毒副作用極小，但還缺乏足夠的臨床證據(jù)證實其安全有效。

《科學生活》：有的患者會選擇關(guān)節(jié)內(nèi)注射的方法，那么，關(guān)節(jié)內(nèi)注射的是什么藥物呢，這些藥物可以起到哪些作用？

何醫(yī)生：有的患者問，不吃藥行不行，可不可以選擇打針。當患者吃藥效果不好，或者由于胃腸道問題不能吃藥時，可以采取注射治療。有兩種注射的藥物，一種是激素，就是我們常說的封閉針，這種藥可以注射，但不能多，因為激素本身會造成軟骨的破壞。注射了激素之后當時的效果很好，但如果長時間注射激素，關(guān)節(jié)里面的傷病反而會加重。個人經(jīng)驗是在關(guān)節(jié)腫脹得很厲害、積水很多的時候，注射激素的效果是很好，如果關(guān)節(jié)不是很腫，就不要注射激素，否則得不償失。

另外一種注射的藥是透明質(zhì)酸鈉，很多病人都在使用。透明質(zhì)酸鈉這種物質(zhì)本來就是關(guān)節(jié)里面的原有成分，只不過在患了骨關(guān)節(jié)炎以后，這種營養(yǎng)成分產(chǎn)生的就少了。通過注射透明質(zhì)酸鈉以補充這類營養(yǎng)成分，同時消炎，緩解疼痛反應。就像機器老化了，加點潤滑油，起到一個保養(yǎng)的作用。當然，這個藥也只是起到一個短期的作用，只能維持幾個月，注射了這個藥以后，病人的關(guān)節(jié)會靈活一些，疼痛會減輕，癥狀有所緩解。endprint

因為這個病發(fā)展得很慢，通過以上講的這些保守的治療方法，病程就會拖很長的時間，有的病人因此而終生不需要手術(shù)。即使病癥還在，會有一些不舒服，不能長時間走路，但不影響病人的生活，有些病人就覺得可以了。

但也有少數(shù)人，疾病會加重，吃藥、打針都不行，病人哪里都不能去，不能出門，嚴重影響到了病人的生活質(zhì)量，這時就需要采取手術(shù)治療。當然，這只是少數(shù)病人。

《科學生活》：對于需要手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)炎患者，有哪些手術(shù)方法可以選擇，這些方法各自的利弊是什么？

何醫(yī)生：有幾種手術(shù)方法。一個是關(guān)節(jié)鏡，對關(guān)節(jié)進行清理，比如說，關(guān)節(jié)里有很多碎屑，把半月板磨破掉了，關(guān)節(jié)卡住不能動，這種情況可以通過關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)進行清掃，把破的半月板拿掉，關(guān)節(jié)就可以重新活動了。

還有一種大一點的手術(shù)是截骨手術(shù)。為了調(diào)整骨頭的受力方向，把靠近關(guān)節(jié)的骨頭截斷改換角度，讓關(guān)節(jié)里好的軟骨受力，以減輕關(guān)節(jié)的疼痛。由于這個手術(shù)創(chuàng)傷比較大，恢復時間很長，病人的接受度比較低，適合于年輕、活動量大的病人。

還有用的比較多的手術(shù)方法是關(guān)節(jié)置換，效果也比較好。關(guān)節(jié)置換是治療骨關(guān)節(jié)炎的終極方法，等發(fā)展到終末期，所有藥物治療都沒有效果時，可以考慮手術(shù)進行關(guān)節(jié)置換。理論上就類似于牙齒磨壞了，做一個“牙套”或換顆“假牙”，只是手術(shù)要大一些，但是效果與換假牙一樣好。實際上做這種手術(shù)的病人很多?，F(xiàn)在統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，美國每年關(guān)節(jié)置換手術(shù)是100萬臺以上，我們上海每年也將近1萬臺關(guān)節(jié)置換的手術(shù)。由于關(guān)節(jié)置換的效果比較好，同時性價比最高，膝關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)置換被評為21世紀最成功的手術(shù)。到了疾病晚期如果不做這個手術(shù)，病人的生活質(zhì)量很差，難以行走，生活需要別人服侍，還要長期吃止痛藥，藥物的副作用還可能造成更嚴重的后果。做了關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后，病人就可以自由活動，進行正常的生活，還可以去旅游，停掉止痛藥，生活質(zhì)量有了很大的提高。所以說，這個手術(shù)的性價比很高，而且手術(shù)的成功率也很高，10年的有效率在95%以上。但是，做這個手術(shù)一定是最后一步的選擇，只要有辦法可以控制病情，就不需要手術(shù)，只有前面的方法都失敗了，最后才選擇手術(shù)治療。

隨著醫(yī)學技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的方法也在不斷地改進。以膝關(guān)節(jié)置換為例，隨著技術(shù)的改進，現(xiàn)在微創(chuàng)的部分置換，如膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，開展得越來越多。以前的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是不管膝關(guān)節(jié)的哪個部位壞掉了，都是把關(guān)節(jié)表面全部換掉，創(chuàng)傷大而且很可惜。打個比喻，就像一顆牙壞掉了，但是要把兩排牙齒全部換掉，其實是非常可惜的。而單髁置換就只換壞掉的軟骨，手術(shù)創(chuàng)傷小得多，恢復快得多。好多應該開刀的病人之所以不敢開刀最大的顧慮就是怕痛，實際上，現(xiàn)在技術(shù)上的發(fā)展使得關(guān)節(jié)置換更加微創(chuàng)，痛苦比以前明顯減小。一般來說，手術(shù)后的第二天就可以下地活動。例如，單髁置換只需要開一個小傷口，把磨損的軟骨替換掉，而好的軟骨和骨頭都保留下來，再加上現(xiàn)在手術(shù)有非常好的鎮(zhèn)痛治療，手術(shù)后的頭幾天是不痛的，隨后康復鍛煉的時候有一些輕微疼痛，但可以忍受，術(shù)后一個半月以后基本恢復正常。

編輯/蘇二endprint