符再立 ，趙艷玲 *，李文純 ，黃 娟 ，譚玲瓊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序?qū)δX梗死患者臨床療效及TNF-α、IL-1β的影響

符再立1，趙艷玲2*，李文純3，黃 娟1，譚玲瓊1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的初步探討針刺與康復(fù)不同干預(yù)組合與腦梗死恢復(fù)期患者臨床療效、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）的相關(guān)性。方法將60例患者隨機(jī)分為先針刺后康復(fù)訓(xùn)練組、先康復(fù)訓(xùn)練后針刺組，各30例。比較其治療0 d、14 d及28 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分，治療0 d、14 d觀察TNF-α、IL-1β水平。結(jié)果治療14 d后，先針刺后康復(fù)組對(duì)降低患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分優(yōu)于先康復(fù)后針刺組(P＜0.05)；兩組患者血清中TNF-α和IL-1β的含量均有下降，Barthel指數(shù)評(píng)分均有升高，組內(nèi)比較均有差異(P＜0.05)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療28 d后，兩種不同的治療方案對(duì)患者的療效相當(dāng)(P＞0.05)。結(jié)論針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序的兩種治療方案均可促進(jìn)腦卒中偏癱恢復(fù)期患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善其生活狀態(tài)，提高其生活能力。治療14天后，先針灸后康復(fù)組對(duì)患者的神經(jīng)功能的改善優(yōu)于先康復(fù)后針刺組，說(shuō)明在恢復(fù)早期有因針刺、康復(fù)干預(yù)次序不同而產(chǎn)生療效差異，故臨床上對(duì)中風(fēng)恢復(fù)早期的患者可以采取先針刺后康復(fù)的治療次序。

腦梗死；針刺；康復(fù)訓(xùn)練；干預(yù)次序；神經(jīng)功能缺損評(píng)分；腫瘤壞死因子-α；白介素-1β；臨床觀察

腦梗死(cerebral infarct)又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦缺血炎癥反應(yīng)是引起缺血性腦卒中腦損害的重要病理機(jī)制之一。其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）在參與腦缺血炎癥反應(yīng)過(guò)程中有比較重要的地位[1-2]。本課題初步探討針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序?qū)δX缺血患者臨床療效及血漿TNF-α、IL-1β水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例腦梗死患者均為2012年9月～2013年9月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診、神經(jīng)內(nèi)科符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。按隨機(jī)數(shù)字表分治療組1（先針刺后康復(fù)訓(xùn)練組）、治療組2（先康復(fù)訓(xùn)練后針刺組），各30例。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 一般資料分析

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)”[3]中腦梗死標(biāo)準(zhǔn)確診，并有頭部CT或MRI檢查支持診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述腦血管病恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）初次發(fā)病，病程 7～30 d 以內(nèi)；（3）年齡35～65歲，清醒狀態(tài)，對(duì)答切題，能正常合作者；（4）受試者知情同意并簽署知情同意書(shū)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦血管病急性期生命體征不穩(wěn)定及神志不清者；（2）既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉病變對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有直接影響的疾??；（3）有腦外傷、腦腫瘤、腦部感染性疾病、腦寄生蟲(chóng)病、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫等所致偏癱者；（4）短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死；（5）第 2次腦血管病者；（6）有較嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥，如嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重癡呆，合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病及伴有肝炎、結(jié)核等傳染病者；（7）語(yǔ)言理解有嚴(yán)重障礙者；（8）正在參加其他臨床試驗(yàn)或參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)結(jié)束未超過(guò)3個(gè)月者。

1.2.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）入選后發(fā)現(xiàn)受試者不符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；（2）隨機(jī)化后未曾治療者；（3）隨機(jī)化后無(wú)任何試驗(yàn)記錄者；（4）受試者合并服用了本方案禁止使用的其它中西藥物及其它治療方法者。

1.3 治療方法

治療組1采用先針刺后康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組2采用先康復(fù)訓(xùn)練后針刺治療，針刺與康復(fù)訓(xùn)練間隔時(shí)間為30～60 min。

1.3.1 針刺方法 采用“序貫針?lè)ā盵4]進(jìn)行針刺。（1）急性期(軟癱期)：發(fā)病后2周之內(nèi)，待生命體征穩(wěn)定后即可開(kāi)始針灸治療。取穴：人中、內(nèi)關(guān)；健側(cè)：極泉、曲池、委中、合谷、足三里；癱側(cè)：皮膚針叩刺上肢屈肌側(cè)、下肢伸肌側(cè)。操作：選用28號(hào)1～1.5寸毫針，快速刺入各穴，曲池、內(nèi)關(guān)、極泉、委中、合谷行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里行提插捻轉(zhuǎn)之補(bǔ)法各1 min，以下肢抽動(dòng)為佳；人中行雀啄瀉法直至出現(xiàn)較強(qiáng)針感，留針20 min；皮膚針中度叩刺，至叩刺部位相應(yīng)肌肉收縮為佳。（2）偏癱痙攣期：發(fā)病后第2～4周。取穴：上肢屈肌側(cè)，極泉、尺澤、間使；上肢伸肌側(cè)，臑會(huì)、天井、四瀆；下肢屈肌側(cè)，殷門(mén)、承筋、照海、陽(yáng)陵泉；下肢伸肌側(cè)，伏兔、梁丘、申脈、解溪。操作：選用28號(hào)1～3寸毫針，快速刺入各穴，上肢屈肌、下肢伸肌側(cè)穴位強(qiáng)刺激，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，強(qiáng)度以不引起肌肉痙攣收縮為度；上肢伸肌側(cè)、下肢屈肌側(cè)穴位弱刺激，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min。以上肢出現(xiàn)伸肘、伸腕、伸指動(dòng)作，下肢出現(xiàn)屈膝、屈足背動(dòng)作為佳。留針20 min。

以上治療每日1次，1個(gè)療程治療6次，間隔1 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3.2 康復(fù)方法 （1）急性期(軟癱期)：加強(qiáng)護(hù)理，使患肢處于正確位置。①利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等早期誘發(fā)肢體的主動(dòng)性活動(dòng)，加強(qiáng)多種感覺(jué)刺激和反饋；②被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；③Ⅰ級(jí)坐位平衡訓(xùn)練；④利用健肢開(kāi)始床上的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練(如雙橋、夾腿、擺髖、自助上肢伸展、曲肘、翻身、起坐訓(xùn)練等)；⑤開(kāi)始初始的床上自理活動(dòng)。（2）偏癱痙攣期：采用抗痙攣手法和誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，緩解關(guān)節(jié)、肌肉的痙攣，以控制肌痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。①Ⅱ、Ⅲ級(jí)坐位平衡訓(xùn)練，應(yīng)用反射抑制肢位(抗痙攣體位)降低痙攣；②患腿持重訓(xùn)練；③踝背屈，屈膝運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；④跪位和爬行位的訓(xùn)練；⑤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)站立平衡訓(xùn)練；⑥膝穩(wěn)定性控制訓(xùn)練；⑦步行訓(xùn)練，上下臺(tái)階訓(xùn)練；⑧上肢抗重力肌拮抗肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

以上治療每日1次，每次40 min。1個(gè)療程治療6次，間隔1 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4 標(biāo)本采集與炎癥因子測(cè)定

由于炎癥因子含量在腦梗死初期變化較為明顯，故分別在治療前、治療14 d后采集空腹靜脈血5 mL室溫放置約1 h后，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，將樣本密封后，置于-20℃儲(chǔ)存?zhèn)錅y(cè)。采用放射免疫法測(cè)定血清TNF-α、IL-1B的水平，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員操作進(jìn)行。

1.5 療效觀察指標(biāo)

治療0、14、28 d后，觀察各組的神經(jīng)功能缺損積分、Barthel指數(shù)積分的變化值；入組時(shí)和治療14 d后觀察患者TNF-α、IL-1β水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療14、28 d后兩組評(píng)分均較0 d下降 (P＜0.05)；治療14 d兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組1評(píng)分低于組2，表明先針刺后康復(fù)組對(duì)患者的神經(jīng)功能的改善優(yōu)于先康復(fù)后針刺組；治療28 d后，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s，分）

注：與治療組1比較▲P<0.05；與本組0 d比較△P<0.05。

組 別治療組1治療組2 n 30 30 0 d 14.89±6.15 14.53±4.88 14 d 10.24±5.91△11.75±4.70▲△28 d 8.53±5.31△8.71±4.94△

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分分析

治療14、28 d后，兩組與本組0 d比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 結(jié)果見(jiàn)表 3。

表3 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分分析 （±s，分）

表3 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分分析 （±s，分）

注：與本組0 d比較△P<0.05。

組 別治療組1治療組2 n 30 30 0 d 49.27±17.24 50.00±15.66 14 d 55.56±19.14△51.33±15.54△28 d 67.65±18.83△66.47±16.04△

2.3 兩組患者炎癥因子TNF-α、IL-1β測(cè)量值比較

治療14 d后兩組自身前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前及14 d后TNF-α、IL-1β測(cè)量值比較（ng/mL，±s）

表4 兩組患者治療前及14 d后TNF-α、IL-1β測(cè)量值比較（ng/mL，±s）

注：與本組0 d比較△P<0.05。

組 別n治療組1治療組2 30 30 TNF-α 0 d 14 d 2.24±0.43 1.44±0.43△2.13±0.67 1.40±0.67△IL-1β 0 d 14 d 0.27±0.33 0.17±0.36△0.31±0.45 0.19±0.47△

3 討論

在中風(fēng)偏癱的治療過(guò)程中，針刺對(duì)腦組織功能恢復(fù)的作用可能是因?yàn)獒槾讨委煂?duì)外周感受器反復(fù)刺激，興奮腦細(xì)胞，在腦梗死發(fā)生后，缺血半暗帶區(qū)的損傷的神經(jīng)元尚處于可逆的修復(fù)狀態(tài)，針刺增加腦血流量[5-6]，促進(jìn)缺血區(qū)的微循環(huán)及MAP-2和NF-L的mRNA[7]的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)元的再生。實(shí)驗(yàn)表明[8]，腦梗死大鼠皮層損傷后，康復(fù)訓(xùn)練能使腦損傷的周邊區(qū)發(fā)生功能重組，促進(jìn)大腦非損傷區(qū)域功能環(huán)路的重建，增加運(yùn)動(dòng)皮層、小腦、紋狀體等部位的血管密度，上調(diào)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)、下調(diào)有興奮毒性的谷氨酸受體表達(dá)，活化大腦內(nèi)的內(nèi)源性抗氧化劑系統(tǒng)的活性，從而減輕各種腦損傷所致的神經(jīng)功能缺損。電針和康復(fù)干預(yù)次序的不同，對(duì)偏癱患者和腦梗死大鼠即時(shí)SEP波幅的影響存在差異[9]，先電針后康復(fù)組對(duì)SEP的影響前后對(duì)比有差異，而先康復(fù)后針刺組對(duì)SEP波幅影響前后對(duì)比無(wú)差異，認(rèn)為先電針后康復(fù)可以更好的改善腦卒中患者的即刻腦功能。本次研究中，在治療14 d后，先針刺后康復(fù)組在神經(jīng)功能的改善方面略優(yōu)于先康復(fù)后針刺組，這可能是因?yàn)橄柔槾虒?duì)腦組織的代謝及興奮產(chǎn)生了正性的影響，再疊加康復(fù)訓(xùn)練，可以更好的提高康復(fù)訓(xùn)練的療效。而在治療28 d后，兩種治療方法對(duì)患者產(chǎn)生的影響可能達(dá)到相等的狀態(tài)，故兩組最終的療效出現(xiàn)等效的情況。兩種不同的干預(yù)次序均能使患者血清中的炎癥因子TNF-α、IL-1β含量下降，但兩組間對(duì)比無(wú)明顯差異，表明該兩種炎癥因子的下降與針刺及康復(fù)干預(yù)次序的不同未見(jiàn)明顯相關(guān)性，即干預(yù)次序的不同對(duì)該兩種炎癥因子的下降未產(chǎn)生不同的影響。本次研究表明缺血性腦卒中恢復(fù)早期因針刺和康復(fù)干預(yù)次序不同而對(duì)療效產(chǎn)生差異，且治療14 d后先針刺后康復(fù)要優(yōu)于先康復(fù)后針刺，故臨床上對(duì)中風(fēng)恢復(fù)早期（病程2周內(nèi)）的患者可以采取先針刺后康復(fù)治療的順序，以更快的改善患者的神經(jīng)功能。但其效應(yīng)差異最大的時(shí)間點(diǎn)、改變針刺方法是否仍得到相同的結(jié)論仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究證實(shí)。

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（本文編輯 匡靜之）

Effects of Different Interference Orders of Electroacupuncture and Exercise Therapy on the TNF-α,IL-1β and Clinical Efficacy of Patients with Cerebral Infarction

FU Zaili1， ZHAO Yanlin2*， LI Wenchun3， HUANG Juan1， TAN Lingqiong1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha,Hunan 410007,China； 2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China；3.Shunde Hospital of Chinese Medicine,Foshan,Guangdong,528000,China）

ObjectiveTo make a preliminary discussion of TNF-α,IL-1β and therapeutic effect and of patients with cerebral infarction by different interference orders of electroacupuncture and exercise.MethodsSixty casesofcerebralinfarction patientswere randomly divided into acupuncture-rehabilitation group(30 cases)and rehabilitation-acupuncture group(30 cases).The neural function defect scale and the Barthel index score were compared at 0 d,14 d and 28 d.The TNF-α and IL-1β levels were observed at 0 d and 14 d after treatment.ResultsAfter treatment for 14 days，the neural function defect scale in acupuncture-rehabilitation group was superior to that in rehabilitation-acupuncture group (P ＜0.05);The serum TNF-α and IL-1β ofpatients in both group decreased(P＜0.05);There has no significant difference between two groups (P＞0.05).After treatment for 28 days,the curative effects in both group are equivalent.ConclusionBoth of the different interference orders treatments could improve the neural function,living conditions and life quality of the cerebral infarction patients.However,after treatment for 14 days,the neural function in acupuncture-rehabilitation group was better than that in rehabilitationacupuncture group,which showed that the treatment orders have different efficacy during the recovery period.Therefore,the cerebral infarction patients at early recovery period should be treated with acupuncture-rehabilitation order.

cerebral infarction;electroacupuncture;rehabilitation therapy;different interference orders;neural function defect scale;TNF-α;IL-1β;clinical observation

R246

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.11.017.057.04

2013－10－11

湖南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（12JJ3096）。

符再立，女，在讀碩士研究生，研究方向：針灸臨床。

* 趙艷玲，女，主任醫(yī)師，E-mail：898786532@qq.com。

·文獻(xiàn)綜述·