邵 衛(wèi) 張忠文 陳國華 梅俊華

(湖北省武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院神經內科，湖北 武漢 430022)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是繼發(fā)于卒中之后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現言語動作減少、情緒低落、思維緩慢等，嚴重影響卒中患者的生存質量及神經功能的康復［1］。近年來，隨著卒中治療技術的發(fā)展，PSD的診治日益受到重視，而中醫(yī)學對PSD的病因病機并無系統(tǒng)論述。2011-09—2013-03，我們運用和營解郁湯治療PSD 50例，并與鹽酸氟西汀膠囊治療50例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院神經內科門診(32例)及住院(68例)患者，隨機分為2組。治療組50例，男27例，女23例;年齡 58～78歲，平均(67.4±9.8)歲;病程7 ～57 d，平均(37.4 ±11.1)d;腦梗死47 例，腦出血3例;中等以上教育36例，小學文化程度10例，文盲4例。對照組50例，男29例，女21例;年齡60～80歲，平均(69.8 ±11.7)歲;病程10 ～54 d，平均(36.2 ±12.8)d;腦梗死45例，腦出血5例;中等以上教育32例，小學文化程度14例，文盲4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 卒中診斷標準參照中華醫(yī)學會神經病學分會1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的“腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準”［2］，并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實為腦梗死或腦出血(出血量＜25 mL);抑郁診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)［3］。排除既往抑郁癥或正在服用抗抑郁藥物治療的患者及伴發(fā)嚴重的心、肺等其他系統(tǒng)疾病患者。

1.3 治療方法 2組均根據臨床實際情況，參照相關診療規(guī)范處理卒中，包括抗血小板聚集、抗凝、營養(yǎng)神經、控制血糖、血壓、血脂等。

1.3.1 治療組 予和營解郁湯。藥物組成:百合30 g，知母 15 g，白芍藥15 g，酸棗仁15 g，玄參15 g。日1 劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 對照組 鹽酸氟西汀膠囊(常州四藥制藥有限公司，國藥準字 H19980139)10～20 mg，每日晨起1次口服。

1.3.3 療程及其他 2組療程均為4周。治療期間，治療組因失訪脫落3例，對照組失訪脫落1例。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HADM)［3］評分、日常生活能力評分(ADL)［4］及美國國立衛(wèi)生研究院神經功能缺損(NIHSS)［5］評分。

1.5 療效標準 治愈:癥狀消失，情緒正常;好轉:癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定;未愈:癥狀、情緒均無改善［6］。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，2組療效相當。

2.2 2組治療前后HADM、ADL及NIHSS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后HADM、ADL及NIHSS評分比較分，±s

表2 2組治療前后HADM、ADL及NIHSS評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＞0.05

治療組(n=47)對照組(n=49)治療前 治療后HADM 26.4 ±2.3 12.9 ±3.1＊△ 25.9 ±2.6 14.4 ±2.8治療前 治療后*ADL 29.2 ±3.5 18.8 ±4.2＊△ 30.9 ±3.4 22.1 ±3.2*NIHSS 10.4 ±2.1 8.6 ±2.3＊△ 11.5 ±2.6 9.3 ±1.9*

由表2可見，2組治療后HADM、ADL及NIHSS評分與本組治療前比較均降低(P＜0.01)。2組治療后HADM、ADL及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

PSD患者常因興趣缺乏、快樂感缺失等癥狀造成痛苦的心境體驗，也可因情緒低落而消極對待卒中的治療及康復，因思維緩慢造成生活自理的困難及與家屬及其他人交流溝通的障礙，嚴重影響卒中患者的康復及回歸社會，給家庭及社會帶來嚴重的經濟負擔［7］。其發(fā)病機制目前尚未明確。多數學者認為，卒中后腦組織缺血缺氧導致腦實質損害，腦組織代謝紊亂，腦功能障礙，損害了紋狀體—蒼白球—丘腦—皮質回路，影響了該回路的5-羥色胺能和腎上腺素能的神經通路，使相關神經遞質含量下降而導致抑郁［8］。就解剖而言，下丘腦調節(jié)著自主神經系統(tǒng)和復雜的情緒狀態(tài)，如鎮(zhèn)靜、疲乏、憤怒、食欲、排便和性功能;邊緣系統(tǒng)與下丘腦有聯(lián)系，可以影響相同的情緒和動機;顳葉與思維和認知功能有關;藍斑核從腦干向上達到大腦皮層，影響著睡眠、覺醒、情緒和記憶。這些神經結構的缺血損傷都有可能產生PSD［9］。臨床常用抗抑郁藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI類)治療該病，但藥物的不良反應及昂貴的價格影響其臨床使用。

中醫(yī)學既往對其病因病機的認識也有待于進一步探討。多數醫(yī)家認為本病為中風與郁證之合病，屬于“因病致郁”。其病位在腦，涉及肝、脾、腎，其證屬本虛標實或虛實夾雜，病之本屬精氣血虧虛，病之標則為痰瘀互結。氣郁、痰濁、瘀血是卒中發(fā)病的重要因素，也是病理產物［10］。腦為髓海，腎主骨生髓，肝主藏血，中風之病，先有內傷積損，肝腎虧虛，腦髓不充，臟腑氣血陰陽逆亂，致氣機郁滯，終致在中風的基礎上發(fā)生郁證。治當以和營解郁為治療大法，參照張仲景《金匱要略》中百合知母湯之方義而自擬和營解郁湯治療卒中后抑郁。方中以百合取其清心安神之功，使心安而神有所居，神安則氣血陰陽歸于平和;白芍藥養(yǎng)肝血，斂肝陰;知母生津潤燥，清熱除煩;玄參清熱涼血，瀉火解毒，滋陰，能清營血分之熱;酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血，《本草綱目》有“其仁甘而潤，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證”的記載，為常用養(yǎng)心安神之要藥。諸藥合用，和營與解郁法并舉，涵不足之肝陰，制上逆之肝陽，安浮越之心神，解氣機之抑郁，使五臟氣血陰陽調和，形神自安。

本研究表明，以和營解郁為治療大法的和營解郁湯臨床治療不同程度PSD均有良好效果，能改善患者抑郁程度，提高患者生活能力，其療效與鹽酸氟西汀膠囊比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示和營解郁法是治療卒中后抑郁的有效治法。其結果為進一步分析PSD病因病機，探討中醫(yī)中藥新療法有積極的理論和實踐意義。

［1］宋昭赫，王東，溫秀蓮.腦卒中致抑郁的研究現狀［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7(1):15-16.

［2］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(16):381-383.

［3］中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)［S］.3版.濟南:山東科學技術出版社，2001:145-146.

［4］卓大宏.中國康復醫(yī)學［M］.北京:華夏出版社，1990:144.

［5］王擁軍.神經病學臨床評定量表［M］.北京:中國友誼出版社，2005:283.

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:9.

［7］李新輝，周立春，許蘭萍，等.卒中后抑郁診斷及治療的進展［J］.中華老年多器官疾病雜志，2010，9(5):395-398，401.

［8］張美增，謝安木，章政.老年神經病學［M］.北京:科學出版社，2007:69-73.

［9］忻琪君.腦卒中后抑郁的研究進展［J］.中風與神經疾病雜志，2009，19(2):124-126.

［10］黃世敬.中風后抑郁癥病因病機及中醫(yī)藥治療進展［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(10):1908-1910.